ДОБРЕДОЈДОВТЕ ПАРКА ЗА ПАЦИЕНТ! ЗА ВАШИОТ стационарен прием - PDF бесплатно

1 ОПШТА ХИРУРГИЈА ВИСЦЕРАЛНА ХИРУРГИЈА ХИРУРГИЈА ХИРУРГИЈА ОРТОПЕДИЦИЈА СПИНА ХИРУРГИЈА Васкуларна хирургија гинекологија анестезија прием за вонредна состојба пациерен фолдер за ваш амбуланс/анти-станица!

пациент

5 ВЕ МОЛИМЕ ДОНЕСЕТЕ ГО СО ВАС ДЕНОТ НА ПРИВЕДУВАЕ Iе бидам примен на овој ден: Датум Колку време: сум Вид на прием: Главен оддел за амбулантски лекари на пациент присебен трезен (без јадење, пиење или пушење од претходната вечер) не е трезен Каде да се регистрирам? Главна влезна станица 1 или станица 2 Во случај на краткорочно заболување или каква било друга пречка, ве замолуваме да го откажете планираниот состанок за операција навремено по телефон, во спротивно ќе треба да ги бараме трошоците што сме ги направиле од вас. 5

9 ФОРМА ЗА ПРИЈАВУВАЕ НА ПАЦИЕНТ Само за хоспитализиран третман! Можете да се пријавите со нас однапред за да не чекате долго на денот на вашиот прием во болница. После вашиот анестетички говор, ве молиме контактирајте го нашиот персонал за прием на портата. Ве молиме пополнете го овој формулар однапред. Многу благодарам ПОДАТОЦИ ЗА ПАЦИЕНТ Поздрав: Презиме: Наслов: Име: Датум на раѓање: Националност: Место на раѓање: Име на раѓање: Брачен статус: Религија: Улица, број на куќа: Поштенски број, место на живеење: Телефон: Дали имате жива волја? Мобилен телефон: Да (Ако да, ве молам, понесете копија.) Не ПРОФЕСИЈА Професија: Работодавач: Адреса: РЕЛАТИВЕН/КОНТАКТ Врска со пациентот: Презиме: Име: Телефон: ПОДАТОЦИ НА ДОКТОР Доктор (специјалист): Адреса: Општ лекар: Адреса: Се согласувам документите за отпуштање да бидат испратени до мојот матичен лекар. Да Не ПРАВНИ ПРЕТСТАВНИЦИ/НАДЗОР (на пр. За деца под 18 години) Презиме: Име: Датум на раѓање: Улица, број на куќа: Поштенски број, град: Телефон: Мобилен телефон: Ве молиме пополнете го задниот дел 11

10 ПРОТИВ БУGЕРИ Здравствено осигурување: Адреса: Број на осигурување: Статус: Важи до: Вид на осигурување: Член/семејство/пензионер Доколку семејно осигурување, тогаш на (презиме, име, адреса): Датум на раѓање на главното осигурено лице: Самообврзник: Фактурата за престој во болница се испраќа директно до пациентот или нејзините законски. Даден претставник. Имате можност да ја платите износот на фактурата користејќи SEPA или директен дебит. ОПЦИОНАЛНИ УСЛУГИ 1-креветна соба 99,90 2-креветна соба 55,12 до% Примател на фактура на опционална услуга: самообврзувач на приватно здравствено осигурување Име: Адреса: Број на осигурување: Статус: Важи до: Вид на осигурување: Член/семејство/пензионер Добредојдовте да ни испратите овластување за директен дебит или издадете мандат за директен дебит на СЕПА. Во овој случај, ве замолуваме да ја пополните посебната форма (страница 20). ИЗВЕСТУВАЕ ЗА РЕЦЕПЦИЈА Јас бев информиран за можноста да ги прегледам општите услови и услови (AVB). Добив копија од договорот за третман на согласност во согласност со 17c (5) KHG за пренос на податоци до компанија на приватно здравствено осигурување од изборна спогодба за услуги со 1 или 2-креветна соба. Место, датум Потпис на пациентот или вкупно Претставник 12