Документација за нега - грижа со убов

Колекцијата на информации служи за собирање на сите податоци релевантни за грижа и поддршка. Сите понатамошни чекори произлегуваат од ова.

убов

Поле Б овде се репродуцира нефилтрирано и во оригинален звук кој сака и му треба на клиентот. Со прашањата од полето Б, разговорот со анамнеза може да се отвори и заврши.

Ако клиентот не е во можност да го стори тоа поради когнитивни и физички ограничувања, роднините или старателите можат да ја преземат оваа проценка.

Најважните наоди од полето Б можат да бидат презентирани во основната порака.

Поле Ц1: Оценката и набудувањето на медицинската сестра за потребата од поддршка (медицинска сестра и нега), ресурсите и можните ризици се документирани овде. Исто така, евидентирани се биографски податоци релевантни за медицинска сестра, како и допаѓања, не им се допаѓаат и навики.

Полето C1 е поделено на 6 предметни области, сите предметни области се решаваат. Главните идеи за одделните предметни области може да се повикаат на DAN со помош на копчето за информации. Доколку лицето кое има потреба од нега и медицинската сестра не се согласуваат за проценка на ризиците, ова мора да се забележи, како и релевантниот договор.

Почетна проценка на медицинската сестра за следниве ризици се спроведува со постапка за означување (= почетна проценка):

(Други ризици, како што се тромбоза, пневмонија, дрозд и паротитис, итн. - доколку се присутни - треба да се решат во полето Ц1).

Секој ризик се проценува во контекст на одредена тема и соодветно се штиклира.

Документацијата во матрицата на ризик мора да одговара на информациите во предметните области. Веќе извршената консултација мора да биде документирана во полето за консултации.

Ако „да“ е означено за соодветниот ризик, секогаш мора да се одлучи дали проценката за планирање на мерките е јасна или дали е потребна дополнителна проценка. Ова соодветно треба да се документира во колоната „потребно е дополнително оценување“.

Друга проценка може да значи:

· Спроведување на диференцијална проценка

· Осигурете се дека проценките се завршени. Завршете ги проценките со поставување на црвено светло.

Консултација на стручно знаење (на пр. Експерт за медицинска болка)

· Понатамошно набудување на клиентот во врска со ризикот за ограничено време.

· Ова треба да се испланира како мерка и да се даде датум на краткорочно оценување.

Изберете го профилот на континенција под континенција и видот на диетата под исхрана.

Ако ризикот се компензира со помош или ресурси/вештини на клиентот, ризикот треба да се процени како „не“. (на пример, компензиран ризик од пад преку безбедна употреба на валјак, ослободување од болка преку добар став со лекови против болки)

Според Ц1, тој мора да биде документиран, при што ризикот се компензира.

Доколку постои соодветен ризик, PDL ќе биде информирана.

На крајот од СИС, сите полиња мора да бидат проверени за да се утврди до кој степен информациите во одделните полиња се запишани правилно, целосно и без противречности.

Планирањето на мерките се заснова на информациите од СИС.

Во зависност од индивидуалниот случај, следново се определува како водич за акција:

· Редовно повторувани мерки на грижа и поддршка

· Доколку постои стандард за грижа за медицинска нега, таа се одвива

Измерете според овој стандард без ова да биде експлицитно наведено во мерката

мора да се опишат. Дали мерката се разликува од стандардот,

ова треба да се опише во планирањето со оправдување

· Дополнителни понуди според § 87 б

· Временски ограничени набудувања за подобра проценка на ризикот

· Презентација на индивидуалните желби и барања, ритуали

Дијагностички и терапевтски мерки (нега на третман)

Планирањето на мерките е насочено кон целите, но целите не мора да бидат запишани.

Според планирањето на мерките, стандардите за згрижување и моменталната состојба.

Насочено набудување на клиентот и документација на набудувањата и тековните настани под извештаите.

Доколку мерката не може да се спроведе според планираното, мора да се напише извештај за отстапување.

Докази за индивидуална изведба мора да се обезбедат за:

· Услуги за нега на третман

Дополнителни понуди според b 87b (или 45b SGB XI)

· Дневници за позиционирање и движење во случај на ризик од чир на притисок

· Доколку е потребно, со индивидуално дефинирани мерки за управување со ризик

на пр. дневници за јадење и пиење, дневници за болка, др.

(Само амбулантски: услуги за основна медицинска нега)

Мерките се оценуваат:

· За понатамошно следење на ризикот кога ќе истече ограничен временски период

· Ако статусот на одржување е променет

На пр. По хоспитализација

· Доколку има повеќе отстапувања од акциониот план

Во акутни ситуации, на пример, по пад, развој на чир на притисок ....

Во стабилни ситуации за нега, т.е. без извештаи за отстапување: по 6 месеци

Резултатот од евалуацијата треба да се документира и, доколку е потребно, да се прилагоди планирањето на мерките.

Во случај на сериозни промени во ситуацијата на лицето на кое му е потребна грижа, структурираното собирање информации (СИС) е или целосно пополнето или само одделни предметни области (= последователна дискусија).

Планирањето на мерките е соодветно прилагодено.

Контролата на медицинската сестра е задача на медицинската сестра која се грижи.

· Заштита на клиенти за индивидуални потреби и грижа за клиенти

· Истите услуги за нега (дури и за различни вработени) по клиент

· Исто ниво на информации за сите вклучени вработени