Еднострана хипертрофија на палатинска амигдала - континуиран дијагностички и терапевтски предизвик
Еднострана хипертрофија на палатинскиот крајник - континуирана дијагноза и терапевтски предизвик
Прво објавено: 24.09.2018 г.
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Orl.40.3.2018.1934
Апстракт
Палатинскиот крајник е лимфна структура, дел од фарингеалниот прстен опишан од Валдајер. Анатомски, можеме да ги откриеме палатинските крајници во палатинската јама на оро-фаринксот, но понекогаш во сегашната медицинска пракса се среќаваме со билатерална хипертрофија на крајниците, што може да се приближи едни до други. Еднострана хипертрофија на палатинскиот крајник не е толку честа во пракса и има широка етиологија. Авторите се обидуваат да направат ажурирани за причините за еднострана хипертрофија, фокусирајќи се на различните терапевтски модалитети на секоја специфична патологија.
Резиме
Палатинските крајници се лимфоидни структури кои припаѓаат на фарингеалниот лимфен прстен Валдејер. Иако палатинските крајници вообичаено се наоѓаат на ниво на ложа амигдала, во сегашната пракса честопати се соочуваме со зголемување на нивната големина, достигнувајќи ги над двата столба на амигдалата. Еднострана хипертрофија на палатинска амигдала е прилично редок клинички ентитет, со многу разновидна етиологија. Авторите предлагаат преглед на причините за еднострана хипертрофија на палатинската амигдала, инсистирајќи особено на терапевтските модалитети за секоја патологија.
Лоцирани на пресекот на респираторниот тракт со дигестивниот тракт и изложени на непречен контакт со бактерии и вируси од усната шуплина, храна или атмосфера, крајниците на палатинот се место на чести акутни заболувања, но и на нивна трансформација во трајни хронични инфекции.
Хроничен палатален тонзилитис е последица на сатурација со сапрофитски и паразитски микроби на лимфното ткиво амигдала, што се карактеризира со хиперплазија на сите составни елементи на овој орган во различен степен и со присуство во криптите маси од урда кои содржат разни микроби.
Од анатомопатолошка гледна точка, хроничниот тонзилитис може да биде хипертрофичен или атрофичен. Кај возрасните, сврзното ткиво е хипертрофирано повеќе, а кај децата, лимфоидното ткиво. Криптите амигдала се издолжени, во хипертрофична форма или синус, во атрофична форма. Содржината на овие крипти се состои од: лушпести клетки, распаднати леукоцити, производи на уништување на клетките (масни киселини, холестерол), честички од храна, варовничка прашина и сапрофитски микроби на усната шуплина.
Хипертрофијата на палатинските крајници може да биде симетрична, билатерална (најчеста) или еднострана. Еднострана хипертрофија на палатинска амигдала е прилично редок клинички ентитет, со разновидна етиологија.
Дијагнозата на еднострана хипертрофија на крајниците вклучува анамнеза, клинички преглед и параклинички преглед, додека хистопатолошкиот преглед извршен по биопсија ја утврдува дефинитивната дијагноза (Слика 1).
Симптомите се обично избледени, бавни и прогресивни: има постепени промени во гласот, осип, латероцервикална лимфаденопатија. Најчесто се јавува без болка и се открива случајно на рутински преглед (освен флегмона на периамигдалија). Историјата треба да содржи информации за факторите на ризик: пушење, губење на тежината, ноќно потење, друга лимфаденопатија (1) .
Клиничката дијагноза, поставена со букофарингоскопија, ја нагласува асиметријата на крајниците, можните чиреви на мукозата, депигментација или цисти на крајниците. Параклиничката дијагноза вклучува комплетен пакет тестови и фарингеален ексудат со антибиограм и антифунгиграм, што може да биде корисно во случај на инфекции. Дијагнозата за слика вклучува латероцервикален ултразвук, за да се потенцира поврзаната лимфаденопатија; КТ или МРИ испитување може да биде корисно за да се види екстракапсуларното продолжување (ако постои сомневање за малигнен тумор), присуството на парафарингеални тумори (2). Во овој случај, дефинитивната дијагноза се поставува по тонзилектомија и хистопатолошки преглед.
Меѓу етиопатогените фактори се анатомски фактори кои ја одредуваат асиметријата на палатинските крајници (варијабилна длабочина на ложа на крајниците, асиметрија на предните столбови), заразни болести (туберкулоза, ХПВ, сифилис, актиномикоза, саркоидоза, габи, кламидија, крајници, флегмона, флегмона) ), бенигни тумори (папилома), малигни тумори (сквамозен карцином, леукемија, лимфом, други ретки тумори, како што е екстрамедуларен плазмацитом) - слика 2.
Диференцијалната дијагноза на еднострана хипертрофија на амигдалата се поставува со парафарингеални апсцеси, парафарингеални тумори лоцирани во ретрофарингеалниот простор, реактивен имунолошки одговор на примарен тумор на цервикалната ганглија, тумори на длабокиот паротиден лобус, аневризма на внатрешната каротидна артерија .
Мека или едноставна хипертрофија на крајниците, како резултат на хиперплазија на лимфните фоликули на амигдалата, се наоѓа кај мали деца. Крајниците се зголемени, бледи, меки, придушувачки и предизвикуваат механичко дишење, голтање, фонација и рефлексни нарушувања (сува, иритирачка кашлица).
Тешка хипертрофија на амигдала, предизвикана од конјуктивална пролиферација на ткивото на амигдалата, се среќава особено кај возрасните. Големи, црвени, цврсти или неподготвени крајници, со видливи крипти, ја создаваат истата клиничка слика како меката форма, на која се додава заразен елемент (повторена ангина).
Во литературата има неколку препораки поврзани со улогата на биопсијата на крајниците. Шах и сор. ја смета аспирацијата со фино игла (FNA) за безбедна и ефикасна процедура при дијагностицирање на карцином на лимфом и сквамозен клетка. Тие известуваат дека конвенционалната техника е најсоодветна за лезии на рак на сквамозен клетка, додека FNA е посоодветна за субмукозни лезии, каде што конвенционалните техники се тешки за изведување или се ограничени од хронично површно воспаление. Авторите проучувале макроскопски видливи лезии, но не спомнале ништо поврзано со ФНА на клинички здраво здраво ткиво, како што е еднострана хипертрофија на палатинскиот крајник (4). .
Имајќи предвид дека повеќето онколошки лезии имаат супстрат за раст развој на садови за неоформација, имаше автори кои се обидоа да добијат шема на туморна ангиогенеза со имунохистохемиски докази за микроваскуларна густина на ткивото на амигдалата, елемент што овозможи правилна дијагноза на лезијата и воспоставување оптимално терапевтско однесување (5) .
Најчестиот малиген тумор на палатинската амигдала е сквамозен карцином, кој најчесто се манифестира како еднострана хипертрофија на палатинскиот крајник или како улцерација на неговата мукоза. Лимфомот е втор малиген тумор пронајден во оваа област и често се појавува како субмукозна формација, која со растот, предизвикува асиметрија на крајниците (слика 3).
Спину и сор. пронајде поврзаност помеѓу зголемената инциденца на малигнитет и: возраст над 45 години, машки пол, губење на тежината, ноќно потење, чиреви на мукозните крајници или цервикална лимфаденопатија (6). Според Цинар, постојат неколку фактори кои треба да го зголемат сомневањето за малигност во случаи на асиметрија на крајниците, како што се: необичен изглед на палатинска амигдала (тумори, улцерации, области на депигментација), појава на системски симптоми (треска, ноќно потење, дисфагија, слабеење), знаци на потенцијално локално проширување (латероцервикална лимфаденопатија) и историја на пациент (имуносупресија или друга историја на малигни заболувања). Во случаи кога овие фактори не се појавуваат, пациентот треба да се следи клинички, со што се избегнува тонзилектомија (7). .
Бидејќи асиметријата на крајниците може да скрие малигна патологија, генерално, предложениот третман е крајниците. Постојат студии кои сугерираат став „почекај и види“ за да се избегнат непотребни операции и нејзините компликации доколку нема други поврзани фактори на ризик. Неодамнешните студии ја нагласуваат поврзаноста помеѓу рак на фаринксот-тонзилар и локална инфекција со ХПВ. Така, тестовите за генотипизирање на ХПВ извршени на лезии на карцином на крајниците покажаа присуство на вирусна ДНК во 45-70% од случаите, елемент што бара откривање на вирусна инфекција во дијагностичкиот алгоритам на еднострана хипертрофија на крајниците, со воспоставување на последователно дијагностичко однесување (8) .
Кај педијатриски пациенти, има многу полемики во врска со рутинска тонзилектомија во случај на сомневање за малигнитет во контекст на еднострана хипертрофија на крајниците. Прим и неговите колеги ја проучувале инциденцата на прстенестите лимфопролиферативни процеси на Валдајер кај педијатриската популација, систематски препорачувајќи тонзилектомија кај имунокомпетентни пациенти со прогресивна и еднострана хипертрофија на палаталниот крајник и кај имунокомпромитирани пациенти со било кој тип на хипертрофија на амигдала. Иако инциденцата на лимфопролиферативни процеси беше многу мала, тие препорачуваат тонзилектомија придружена со биопсија кај пациенти со еднострана хипертрофија, без оглед на имунокомпетентниот статус на пациентите (9) .
Во 2015 година, Хванг и сор. систематизира и предлага алгоритам за управување со пациенти со еднострана хипертрофија на крајниците, и возрасни и деца (10) (слика 4).
Со оглед на асиметријата на палатинските крајници, мора да размислиме за можноста за постоење на придружна малигна патологија. Тонзиларната асиметрија не треба да биде апсолутна индикација за тонзилектомија. Во случај на еднострана хипертрофија на крајниците без сомневање за малигност, пациентот треба да се следи строго и клинички и параклинички. Ако има поврзани фактори на ризик, третманот се состои од тонзилектомија со хистопатолошки преглед.
Конфликт на интереси: Авторите не прогласуваат судир на интереси.