Егзокриниот карцином на панкреасот, се надева на подобра прогноза

И покрај напредокот во раното откривање и новите терапевтски аквизиции, ракот на панкреасот останува голем проблем за заедницата на карцином со околу 1% општо преживување од околу 30% и разочарувачки 7% на 5 години. Главниот дефинирачки елемент за преживување останува клиничката фаза и начинот на откривање на повеќето од овие карциноми во напредните фази е преживувањето.

Фактори на ризик и дијагноза

Ракот на панкреасот е многу често тешко да се дијагностицира. И тоа е затоа што не постојат специфични скрининг тестови за да се олесни раната дијагноза кај асимптоматски пациенти. Всушност, многу често, недостатокот на симптоми се наоѓа во многу локално напредни или метастатски ситуации. Откривањето на болеста во локализирана фаза, во која е можна хируршка интервенција, доведува до стапка на 5-годишно преживување од околу 27%. Во присуство на локално напредна болест во која болеста се проширила на соседните органи или регионалните лимфни јазли, стапката на преживување е 11%. Кај метастатски карцином, прогнозата е мрачна со 1-годишно преживување до 10% и 5-годишно преживување помалку од 2%.

Повеќето карциноми на панкреас се спорадични (над 90%) што значи дека генетските мутации се предизвикани индивидуално случајно во текот на животот и не постои ризик да се пренесат овие гени на потомството. Сепак, 10% од карциномите се наследни и во овој случај станува збор за фамилијарен карцином на панкреас. Во суштина, ако има најмалку 2 роднини од прв степен во семејството (родител-дете, браќа и сестри) со оваа болест или најмалку 3 членови на семејството развиваат оваа болест, станува збор за таков синдром. Се препорачува генетско тестирање секогаш кога постои сомневање за таков синдром. Често мутантни гени кај овој синдром се BRCA1 и BRCA2, PALB2, CBKN2A, ATM, STK11 но исто така и гени кои често се поврзани со Линчовиот синдром (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 и EPCAM). Поединци со мутации на овие гени се изложени на зголемен ризик од карцином на панкреас и други видови на рак. Генетското тестирање постојано се развива и треба да се забележи дека само 10-20% од семејствата со фамилијарен синдром на рак на панкреас имаат мутации идентификувани со тестирање, а огромното мнозинство има нормални резултати од тестот.

Често инкриминирани фактори на ризик се пушење, дебелина, систематско консумирање масти и алкохол, хроничен панкреатит, дијабетес. Не ретко ново дијагностициран дијабетес е ран симптом на рак на панкреас.

Исто така, постојат голем број наследени генетски синдроми кои го зголемуваат ризикот од рак на панкреасот како што се: наследен панкреатит, синдром на Пеуц-gегерс, синдром на карцином на панкреас и наследен малиген меланом, синдром на линч или наследен синдром на карцином на дојка и јајници.

Симптоми на рак на панкреас

Општо земено, ракот на панкреасот е подмолно заболување без специфични симптоми, барем на почетокот на страдањето. Постепено разни симптоми обично се појавуваат кај напредната болест, меѓу кои:

жолтица (пожолтување на кожата или склерата),
темна урина, чешање,
болка во горниот дел на стомакот или озрачена во грбот
стомачна болка
изменета столица генерално дијареја
губење на апетит, необјаснето губење на тежината, гадење, повраќање

Клиничкиот преглед може да покаже жолтица или зголемување на волуменот на стомакот.

Хематолошки и биохемиски прегледи може да бидат во нормални граници или може да покажат промени во биохемијата на црниот дроб, зголемени нивоа на билирубин.

Меѓу туморските маркери кои често се следат во случај на сомневање за карцином на панкреас, CA19-9 често се менува. Сепак, покачениот CA19-9 не треба да биде единствениот преглед што сугерира дијагноза на рак.

Прегледите за сликање како што се абдоминален ултразвук, прегледи со високи перформанси како што се компјутерска томографија, PETCT преглед или нуклеарна магнетна резонанца носат важни сугестивни елементи за дијагноза на рак на панкреас.

Ретроградна ендоскопска холангиографија (ERCP) е постапка што комбинира ендоскопија со билијарна или панкреасна инјекција на тракер што покажува присуство или отсуство на стеноза на ова ниво. Оваа постапка може да изврши биопсија на панкреас или да постави стент на панкреатичниот канал е често стенозен со неоплазичен процес лоциран на главата на панкреасот.

Дефинитивна дијагноза е биоптичката, добиена или со аспирациона пункција со фина игла, ендоскопска или перкутана со ЦТ-насока, или со класична или лапароскопска хируршка интервенција. Биопсијата што користи туморско ткиво е најкомплетната дијагностичка опција во однос на можната генетска или молекуларна анализа.

Рамка и третман

Следниот чекор е да се влезе во фаза на болест според која ќе се донесе оптимална терапевтска одлука. Најчестиот критериум за кршење на вратоврската е оперативност. Во зависност од овој критериум, тумори на панкреас се:

околу 10-15% од карциномите на панкреасот, во кои се наоѓаат туморите и без да влијаат на артерискиот или венскиот васкуларен систем во анатомската област
гранична ресектабилна, ситуација во која првиот хируршки терапевтски гест е тежок или невозможен, причина за која се применува хемотерапија или прелиминарна радиотерапија со цел да се намали туморот и операцијата за време на вториот
локално напредни, претставуваат 35-40% од сите карциноми на панкреас, се целосно неоперативни, а главниот третман е онколошки
45-50% од сите карциноми, кај кои болеста е присутна и во други органи, а најчесто заболен орган е црниот дроб

Терапевтските опции, како и препораките зависат од голем број фактори, вклучувајќи го видот и фазата на болеста, можните несакани ефекти на извршените процедури, но исто така и придружните состојби и последните, но не и најмалку важно, преференциите на пациентот.

Хируршката интервенција останува главниот терапевтски гест кај локализираните тумори, придонесувајќи многу за подобрување на прогнозата на болеста. Операцијата на туморски панкреас е опсежна операција која има за цел, покрај погодената област на панкреасот, делови од желудникот, цревата, жолчните канали или слезината. Отстранувањето на панкреасот се нарекува панкреатектомија. Во зависност од ситуацијата, хирургот користи тотална или делумна панкреатектомија.

Надворешната радиотерапија обично се користи во комбинација со хемотерапија кај ресектабилен граничен карцином на панкреас за да се намали волуменот на туморот и да се направи ресектабилен.

Хемотерапијата останува главната опција за третман кај локално напредните и метастатските карциноми и покрај постојаните напори да се најдат решенија во целните терапии, почнувајќи од молекуларната анализа на туморот или имуномункологијата и покрај зголемената стапка на отпорност на вообичаените терапевтски режими. Хемотерапијата е важна опција и кај карциномите што може да се ресецираат, покрај операцијата.

Терапевтските режими се разновидни, во моментов најпосакувана е тројната цитостатска комбинација која има најдобра стапка на одговор. Примената на режими за хемотерапија секогаш ќе ги земе предвид особеностите на секој пациент, но исто така и неговите опции.

Целната терапија е насочена кон гените, протеините или елементите на перитуморалната микроклима кои придонесуваат за раст на рак и метастаза. За жал, и покрај првичниот ентузијазам, резултатите од целната терапија кај карцином на панкреас се разочарувачки. Главната целна терапија кај метастатскиот карцином на панкреасот е Ерлотиниб и целта е рецептор на епидермалниот фактор на раст (EGFR), протеин кој станува абнормален и придонесува за раст и метастаза на овој карцином.

Додека имунонкологијата има направено важни чекори, а имунотерапијата се покажа ефикасна во неколку видови тумори, особено рак на белите дробови и меланом, туморите на панкреасот остануваат меѓу најтешките за лекување, веројатно поради нечувствителност на имунотерапија. Постои можно објаснување за ова и главно лежи во недостаток на имуногеност на овие тумори, но исто така и во специфичноста на микроклимата на панкреасот перитуморална која изобилува со фиброза и ја блокира миграцијата и дејството на ова ниво на имунокомпетентни клетки. Неодамнешните студии се обидуваат да комбинираат имунотерапија со инхибитори на адхезин киназа, а вторите се вклучени во формирање на фиброзно ткиво кај многу болести, не само од рак, а првичните резултати ветуваат. Во моментов се во тек неколку студии за инхибиција на контролните пунктови exNivolumab, Pembrolizumab, Tremelimumab или Durvalumab со прелиминарни, неважечки, ветувачки резултати.

Како и секој друг карцином, ракот на панкреасот не треба да се гледа како унитарна болест, туку како асоцијација на карцином. Прелиминарната геномска анализа откри 32 гени кои често се изразуваат во тумори на панкреас и анализата на генетската активност доведе до идеја за постоење на најмалку 4 посебни подтипови на тумор. Некои мутации се слични на оние што се наоѓаат кај карцином на дебело црево или леукемија, додека други тумори имаат сличности со некои карциноми на белите дробови или мочниот меур. Интегрирана геномска анализа, што значи анализа и на генетскиот код и на структурните и варијациите на активноста на гените, може да ја разоткрие енигмата за генетски промени што доведуваат до рак на панкреасот, што би значело избор на вистински третман за вистинскиот пациент во вистинско време.