Експерт за ацидоза - остеопороза поради метаболна ацидоза
Извор на слика: Купер М. Клинички преглед: Остеопороза. ГП 2012. Фотограф: професор П Мота.
Двата главни основни механизми на фрактури се остеопороза и падови [1]. Фрактури на бутот се најчести и најскапи, фрактури на карлицата се најсмртоносни. Работната група на Блејблер очекува дека бројот на фрактури поврзани со остеопороза во Германија ќе се зголеми од 115.248 во 2010 година на 273.794 до 2050 година. Ова додава околу 8,1 милиони фрактури (78% жени, 22% мажи). Трошоците ќе се зголемат од околу 1 милијарда во 2010 година на 6,1 милијарди евра во 2050 година. Кумулативната вредност е околу 88,5 милијарди евра. Загубата на QALY (прилагодено на квалитетот на животот) е околу 2,5 милиони [2]. Во 2010 година, бројот на смртни случаи во Европската унија поврзани со фрактури на остеопороза беше проценет на околу 43 000 [3].
Кои се остеопенија и остеопороза?
Остеопенија (прелиминарна фаза) и остеопороза се системски заболувања на скелетот кои се карактеризираат со намалена коскена маса, влошување на микроархитектурата на коскеното ткиво и зголемена кршливост на коските [4]. Оваа патологија на коските може да се класифицира во примарни или секундарни форми. Примарната остеопороза се карактеризира со прогресивно, поврзано со возраста, губење на минерали во коските, што главно е под влијание на промените во рамнотежата на половите хормони.
Овде повторно се прави разлика помеѓу постменопаузална (тип I) и сенилна остеопороза (тип II). Пациенти од типот I се жени, обично помеѓу 50 и 65 години, со недостаток на естроген и прогресивна ресорпција на трабекуларната коска, особено во 'рбетот и зглобовите. Спротивно на тоа, сенилната остеопороза тип II се карактеризира со избалансирана загуба на кортикалните и сунѓерестите области на коскеното ткиво. Карактеристични фрактури на остеопороза тип II се фрактури на проксималниот хумерус, тибијата, колкот и карлицата [5].
Специфична за возраста фреквенција на остеопенија и остеопороза
| 65-69 | 20.1 | 22.3 | 65,8 | 60,5 | 14.1 | 17.2 |
| 70-74 | 22.3 | 15,5 | 64.4 | 62.2 | 13.3 | 22.3 |
| 75-79 | 20,9 | 12.2 | 59,9 | 57,8 | 19.2 | 30.0 |
| 80-84 | 19.2 | 11.3 | 58.3 | 54.4 | 22.5 | 34.3 |
| 85+ | 12.1 | 6.5 | 51,5 | 48.4 | 36.4 | 45.2 |
Возраст и пол специфична дистрибуција на остеопороза и остеопенија. Abbr.: BMD = Коскена минерална густина | Густина на минералите на коските. Извор: Benzinger P, et al. БМЦ Геријатр. 2016 година; 16:75 часот. [1]
Остеопороза кај мажи
Остеопорозата долго време се сметаше за женска болест, но и фрактурите поврзани со возраста се зголемуваат кај мажите. Точниот број на погодени мажи е непознат, веројатно се должи на пониската фреквенција на скрининг и тестирање на коскената минерална густина (BMD). Во зависност од земјата, досега се претпоставуваат различни проценети податоци: Б. во САД околу 1-2 милиони мажи [6]. Во Данска, 10,2% од примерокот од 600 мажи (60 и 75 години) биле дијагностицирани со остеопороза [7]. Генерално, се претпоставува дека околу половина од сите жени и една четвртина од сите мажи постари од 50 години ќе страдаат од остеопоротична фрактура [4].
Неуспех на бубрезите и ризик од пад
Постарите луѓе имаат лоша прогноза по силни падови. Работната група на Боулинг испита дали смртноста од сериозни падови се зголемува кај пациенти со бубрежна слабост (≥ 65 години). Податоците од 2.590 пациенти со бубрежна инсуфициенција (eGFR Дополнителни фактори на ризик за фрактури)
Неколку фактори значително придонесуваат за ризикот од фрактури, над ризикот утврден со мерењата на минералната густина на коските. Според упатствата на „Европското друштво за клинички и економски аспекти на остеопороза и остеоартритис“ (ESCEO) и „Комитети на научни советници и национални друштва на Меѓународната фондација за остеопороза“ (IOF) [9], ова ги вклучува возраста, полот и долниот дел од телото -Масовен индекс, претходни фрактури, историја на родители на фрактура на колк, третман со глукокортикоиди, пушење, консумација на алкохол и причини за секундарна остеопороза.
Други фактори на ризик кои се корисни при проценка на ризикот се намалување на должината на телото (> 4 см) и патолошка кифоза на дојката. Патолошката кифоза на торакалниот 'рбет е присутна со дорзално-конвексна кривина поголема од 40 ° [9].
Коскени маркери (серумски проколаген тип I N-пропептид (s-PINP) и серумски C-терминален вкрстено поврзувачки телопептид од колаген тип I (s-CTX) како маркери за формирање на коски и коскена ресорпција) исто така имаат одредено прогностичко значење во BMD не е достапна [9].
Остеоренална комуникација
Коските се целни органи за различни хормони, како што се паратироиден хормон (PTH), витамин Д, калцитонин и полови хормони. PTH и витамин Д имаат значително влијание врз серумските нивоа на калциум и фосфат, а со тоа и на формирањето и распаѓањето на коските. Синтезата и ослободувањето на овие два хормона главно се регулираат со серумско ниво на калциум [10]. Со нормална функција на бубрезите, бубрезите го претвораат метаболитот на витамин Д 25-хидроксивитамин Д3 (25 (ОХ) Д?) Во 1,25 (ОХ)? Д? (активен витамин Д3, калцитриол). Како резултат на активниот витамин Д се стимулира апсорпцијата на калциум и фосфат во цревата, како и реапсорпција во бубрезите и мобилизација од коските [11].
25 (ОХ) Д? Ниво во германското население
Паратироиден хормон (PTH) и бубрежна инсуфициенција
Со хронична бубрежна слабост, недостаток на калцитриол и задржување на фосфат се јавуваат рано, што може да биде предизвикано од губење на стапката на гломеруларна филтрација (GFR) и релативен дефицит на витамин Д. Како резултат на недостаток на витамин Д и хиперфосфатемија, се развива хипокалцемија (серумски калциум под 2,2-2,65 mmol/l). Хипокалцемија ја сигнализира паратироидната жлезда да лачи PTH, што пак ослободува 1α-хидроксилаза од 25 (OH) D? (25-хидроксивитамин Д3, холекалциферол, калцифедиол или калцидиол) и на тој начин го стимулира производството на бубрежен витамин Д и на овој начин ја зголемува апсорпцијата на калциум во бубрезите и цревата [12].
Како резултат, PTH реактивно се зголемува при предилиза, бидејќи оштетените бубрези веќе не произведуваат доволно витамин Д [13]. Покрај тоа, PTH може да го зголеми ефектите на фосфатот од коските и исто така ја стимулира синтезата на факторот за раст на фибробластот на пептидниот хормон 23 (FGF23) [14]. Високото ниво на PTH индиректно доведува и до созревање и активирање на остеокластите и со тоа до мобилизација на калциум фосфат од коскеното ткиво со цел да се компензираат недостатоците на калциум во крвта [15].
Доколку оваа остеоренална комуникација е вонбалансна во случај на хронична бубрежна инсуфициенција, мора да се земат предвид и применат бројни терапевтски концепти, истовремените болести како што е зголемениот крвен притисок и дијабетесот мора да се третираат строго и да се спроведе близок преглед за да се избегне прогресија на болеста [16].
Фактор за раст на фибробласт 23 (FGF23)
FGF23 главно е формиран од остеоцити и ја инхибира бубрежната тубуларна реапсорпција на фосфат и со тоа се зголемува излачувањето на фосфат на урина. FGF23 ја намалува реапсорпцијата на бубрежниот фосфат со инхибиција на апикалниот израз на натриум-зависен фосфат котранспортер-IIa (NaPi-IIa) во мембраната на четката на проксималната бубрежна цевка [17]. Изразувањето и активноста на овие транспортери е регулирано со PTH, калцитриол, глукокортикоиди, фосфат и со FGF23 [18].
Зголемените нивоа на фосфат го стимулираат ослободувањето на FGF23 од остеоцитите и остеобластите, додека намаленото ниво на фосфат доведува до намалени вредности на FGF23. 1,25 (OH) 2D3 (активен витамин Д) исто така го стимулира ослободувањето на FGF23. FGF23 исто така ја инхибира синтезата на активниот витамин Д со инхибиција на 1α-хидроксилаза. Ова го намалува нивото на калцитриол. Намалените нивоа на калцитриол за возврат ја намалуваат цревната апсорпција на фосфат и калциум [19]. Концентрациите на FGF23 исто така позитивно корелираат со внесот на калциум во исхраната (p = 0,01), но не по акутно зголемениот внес на калциум [20].
α-ткаенина
Друг биомаркер на метаболизмот на фосфат и витамин Д кај раните хронични бубрежни заболувања е α-крпа [21]. Главно се произведува во бубрезите како протеин врзан за мембрана (ТМ-Клото) и како циркулирачка растворлива варијанта (с-Клото). Експериментална студија врз животни успеа да покаже in vivo со микрофункција и in vitro на проксималните тубуларни клеточни линии дека α-Клото се лачи во бубрезите и мигрира трансцитотично од основната кон апикалната страна на проксималните тубуларни клетки [22]. Од ова, авторите заклучуваат дека бубрегот има две улоги во одржување на хомеостазата на α-ткаенина: производство и ослободување и расчистување од крвта во урината. α-Клото делува како ко-фактор за рецепторот FGF23 и го зголемува афинитетот за врзување на FGF23 со рецепторот.
Терапија на остеопороза
Мерки за начин на живот и диета [9]
- Дневно внесување на калциум помеѓу 800 и 1200 мг и доволно протеини во исхраната, идеално преку млечни производи.
- Треба да се препорача дневна доза од 800 IU холекалциферол кај жени во менопауза со зголемен ризик од фрактури.
- Додавањето на калциум е соодветно кога внесот на диета е помал од 800 мг/ден и додаток на витамин Д се разгледува кај пациенти кои се изложени на ризик или покажуваат знаци на недостаток на витамин Д. Внимание: Администрацијата на калциум во големи количини може да го зголеми излачувањето на калциумот со урината (хиперкалциурија). Ова може да резултира со камења во бубрезите или нефрокалциноза.
- Редовна физичка активност прилагодена на потребите и можностите на индивидуалниот пациент.
- Треба да се земе пад на историјата за лица со зголемен ризик од фрактури, и треба да се изврши понатамошна проценка и соодветни мерки доколку ризикот е зголемен.
Фармаколошки интервенции кај жени во менопауза [9]
- Оралните бисфосфонати (алендронат, риседронат и ибандронат) може да се користат како почетен третман во повеќето случаи. Кај жени кои не можат да толерираат орални бифосфонати (или кај жени кај кои тие се контраиндицирани), интравенски бифосфонати или денасумаб се најпогодни алтернативи, со терапија со ралоксифен или хормонална менопауза како дополнителни опции. Терипаратидот се претпочита за пациенти со висок ризик од фрактури.
- Третманите треба повторно да се проценат по 3-5 години третман со бифосфонати. Ризикот од фрактура треба да се процени повторно по нова фрактура, без оглед на тоа кога ќе се појави. Ризикот од нови клинички и фрактури на пршлени се зголемува кај пациенти кои го прекинуваат третманот.
- Повлекувањето од терапија со денсумаб е поврзано со повторно зголемување на стапката на фрактури на 'рбетниот дел од телото. Бисфосфонатната терапија може да се разгледа по прекинувањето на деназумаб.
- Постојат малку докази за поддршка на донесување одлуки над 10 години третман и опциите за третман кај такви пациенти треба да се проценуваат на индивидуална основа.
Фармаколошки интервенции во бубрежна инсуфициенција и хронична ацидоза
Плазматскиот бикарбонат е поврзан со густината на минералите во коските и стапката на распаѓање на коските (губење на коските). Ова покажува дека системскиот киселинско-базен статус е важна детерминанта на здравјето на скелетот за време на стареењето [23, 24]:
Ацидо-базната рамнотежа во голема мера е регулирана од белите дробови и бубрезите. Покрај тоа, сопствените пуферни супстанции на организмот, како што се бикарбонатот, ги неутрализираат метаболните киселини и со тоа се вклучени во регулирањето на pH вредноста во крвта и ткивата. Кога не е регулирано нормално, акумулацијата на водородни јони (H +) предизвикува метаболна ацидоза. Ова го нарушува метаболизмот на коските и мускулите и исто така може да доведе до абнормалности во ослободувањето и функционирањето на разни хормони, вклучувајќи хормони за раст, IGF-1, инсулин, глукокортикоиди, тироидни хормони, паратироидни хормони и витамин Д. Клинички последици од овие абнормални метаболички реакции се растројства кај новороденчињата и деца и губење на коскената и мускулната маса кај возрасните [25].
Хроничната метаболна ацидоза и нејзините последици може да се коригираат со третман со натриум хидроген карбонат (NaHCO?/Кратко: бикарбонат) [25]. Бикарбонатот се чини дека е најдобрата алтернатива за другите терапии за ацидоза затоа што z. Б. пациенти со бубрежни камења други средства за алкализација, како што се. Б. Калиум цитрат поради несакани ефекти (хиперкалемија и гастроинтестинални нарушувања) не можат да толерираат. Откриено е дека натриум бикарбонатот е слично ефикасен, поевтин и со помалку несакани ефекти [26]. Ова е особено точно за препарати со ентерична обвивка [27]. I.a. Поради несакани ефекти од гастроинтестиналниот тракт и подобра биорасположивост, интердисциплинарна комисија препорачува бикарбонат да се зема само во ентерична форма. Сепак, само препаратите со галеника кои обезбедуваат брзо ослободување на активната состојка во горниот тенкото црево се фармаколошки разумни, додека бавното ослободување може непожелно да ги алкализира делови на долните црева.
Заклучок: остеопорозата се лекува
Во медицинската пракса, остеопорозата е релативно честа кај жените во менопауза, но исто така и кај постари мажи. Патогенезата е разновидна, од хормонални нарушувања, слабост на бубрезите до хронична метаболна ацидоза. Покрај промените во животниот стил, терапијата вклучува и интервенции на лекови. Додатоците во исхраната исто така можат да бидат корисни (калциум, витамин Д). Кога е присутна слабост на бубрезите, хронична ацидоза, како резултат на недостаток на елиминација на киселина, е честа последица што мора да се третира со кисели терапии како што е натриум бикарбонат за да се запре или барем да се ублажи прогресијата на остеопорозата, бубрежната слабост и ацидозата.