Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија (ERCP) Медицински процедури

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија (ERCP) е интервентна ендоскопска техника која има за цел да дијагностицира и третира панкреасни и билијарни заболувања. (8, 9)

холангиопанкреатографија

Правци

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија тоа е постапка инвазивни и се врши само од медицински персонал со искуство во изведувањето, со информирана согласност од пациентот.

Првично, ERCP беше постапка со која се користеше дијагностичка цел и терапевтски. Во моментов, поради развојот на напредни техники за сликање кои можат неинвазивно да дијагностицираат болести на жолчката и панкреасот (магнетна резонанца - МНР, холангиопанкреатографија со магнетна резонанца (MRCP), компјутерска томографија (КТ), ендоскопска ултрасонографија (EUS)), ERCP има главно терапевтски индикации, дијагностичката индикација останува валидна само во случај на неуспех на други методи на сликање, неинвазивни.

Терапевтски индикации:

  • сомневање за опструктивна (механичка) жолтица со клинички, биолошки или слики на податоци кои сугерираат заболување на панкреасот или жолчката
  • акутен билијарен панкреатит со холагитис или истовремена билијарна опструкција
  • жолчни или лезии на панкреас кои можат да бидат предизвикани од траума или операција (холецистектомија, трансплантација на црн дроб, операција на панкреас, итн.) или се појавија како компликации на акутен некротично-хеморагичен панкреатит.
  • ендоскопска сфинктеротомија за:
  • холедохална литијаза
  • Дисфункција на сфинктерот на Оди тип 1 или 2
  • папиларна стеноза
  • сфинктеропластика (проширување со балон на дуоденалната папила)
  • проширување на интрабилијарни стриктури
  • ампулектомија (за аденоматозни лезии на дуоденална папила)
  • поставување стент за бенигни/малигни стриктури или фистули
  • дренажа на псевдоциста на панкреас (во одредени ситуации)

Дијагностички индикации:

  • проценка на панкреатит од непозната причина (по неинвазивни истраги)
  • манометриска проценка на сфинктерот Оди кај пациенти со сомневање за дисфункција на сфинктерот на Оди тип 2 (кога MRCP или EUS не ја идентификува причината и по исклучувањето на другите етиологии на болка во горниот дел на стомакот кај жени со промени во ензимите на панкреасот или црниот дроб, бидејќи дисфункцијата на сфинктерот на Оди е поврзана со зголемен ризик од компликации на ERCP и терапевтска интервенција - сфинктеротомијата има варијабилна ефикасност)
  • предоперативна проценка на пациентот со хроничен панкреатит
  • во случај на сомневање за карцином на главата на панкреасот или IPMN (интрадукталпапиларна муцинозна неоплазма), ERCP може да се изврши со интрадуктално четкање и биопсија. (1, 4, 5, 8, 9)

Контраиндикации

  • одбивање на пациентот
  • декомпензирана кардиоваскуларна или белодробна болест
  • веќе постоечка дигестивна перфорација
  • структурни абнормалности на горниот дигестивен тракт (релативна контраиндикација)
  • проценка на абдоминална болка од непозната причина во отсуство на документација за вклучување на панкреасот или жолчката
  • потврда на дијагностициран карцином на панкреас, во отсуство на потреба за терапевтска постапка (на пр. поставување стент)
  • изведување на ERCP пред лапароскопска холецистектомија во случај на камења во жолчката без знаци на жолчни камења
  • проценка или третман на дисфункција на сфинктерот Оди тип 3
  • зголемен ризик од пост-сфинктеротомија крварење (антикоагулантен третман во последните 3 дена, коагулопатии).

компликации

Неспецифични компликации:

Несакани реакции на употребените лекови (употреба на бензодиазепини и опиоидни аналгетици може да предизвикаат респираторни несакани ефекти, антихолинергици кои се користат за намалување на секреторната и моторната активност на дигестивниот тракт може да предизвикаат срцеви несакани ефекти)

Контрастни несакани ефекти како што се анафилактички реакции (кај пациенти со други познати алергии профилактички мерки како што се употреба на нејонски контрастни агенси, хипоосмоларни (на пр. Гадолиниум) и премедикација со орални кортикостероиди еден ден пред постапката или интравенски во ден на постапката)

Кардио-пулмонални манифестации, вклучувајќи хипоксија, хипотензија, срцеви аритмии, пулмонална аспирација, настани поврзани со седација, кои се јавуваат во 4-16% од случаите.

Специфични компликации:

Акутен панкреатит - е најчеста компликација, се јавува во просек во 0,4-5,4% од случаите; може да биде лесен, со нормални 3х амилази повеќе од 24 часа по постапката, барајќи хоспитализација 2-3 дена, умерена, потребна хоспитализација 4-10 дена или тешка, со хоспитализација над 10 дена.

Фактори на ризик за акутен пост-процедурален панкреатит се:

  • млада возраст и женски пол
  • акутен панкреатит или билијарна болка во личната патолошка историја
  • дисфункција на сфинктер Одди тип 3
  • тешка канилација на ампулата Ватер
  • камења во жолчката
  • нормално ниво на билирубин во серумот
  • канилација на панкреатичниот канал и вбризгување на контрастната супстанција во панкреатичниот канал
  • интрадукално четкање или биопсија
  • ампулектомија

Хеморагија по сфинктеротомија - се јавува во 1,2-1,5% од случаите; може да биде лесна, да не бара трансфузија на крв, умерена, да бара трансфузија помала од 4 единици или тешка, да бара трансфузија над 5 единици или интервентен или хируршки третман.

Инфекција - се јавува во помалку од 1% од случаите, почесто по билијарен или панкреасен клиренс отколку преку егзогена контаминација; може да биде благ, со температура над 38 ° C за 24-48 часа, умерена со потреба за хоспитализација подолго од 3 дена или интервентен третман, или тешка, со септичен шок или хируршки третман.

Дуоденална перфорација - се јавува во 0,1-0,6% од случаите, почесто после сфинктеротомија; поретко, перфорација на други дигестивни сегменти може да се појави како резултат на дефекти во техниката или недостаток на терен (езофагитис, ресекции на желудник, стриктури итн.); може да биде благ, потребен е само конзервативен третман со течности и аспирација помалку од 3 дена, умерен, потребен третман со лекови 4-10 дена или тежок, потребен третман со лекови подолго од 10 дена или интервентен/хируршки третман. (1, 2, 6, 8, 9)

Се подготвуваме за ERCP

  • Пациентите на антикоагулантна терапија (клопидогрел, аспирин, дабигатран, апиксабан, итн.) Треба да престанат со лекови најмалку 3 дена пред постапката.
  • Не јадете 6-12 часа пред постапката.
  • Профилакса на акутен пост-процедурален панкреатит кај пациенти со фактори на ризик се прави со интраректални нестероидни антиинфламаторни лекови (Индометацин).
  • Профилакса на инфекции се прави со антибиотици (на пр. Ципрофлоксацин 750 mg орално еден час пред постапката). (3, 5, 7, 9)

ERCP техника

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија се изведува со било кое свесна седација (најчесто), или под општа анестезија. Стандардните лекови за свесна седација вклучуваат меперидин или фентанил и мидазолам. Општа анестезија се изведува со пропофол и е индициран во случаи кои вклучуваат посложени процедури, кај деца или кај вознемирени пациенти. За да се релаксира дуоденумот и да се олесни канилацијата на дуоденалната папила, се администрираат и интравенски мускулни релаксанти како бускопан.

Во текот на постапката се следи крвен притисок, отчукувања на срцето, сатурација на кислород и електрокардиографски изглед.

Пациентот се става во страничен декубитус на левата страна или вентрален декубитус, се поставува писка, по што прогресивниот дуоденоскоп се вметнува низ усната шуплина, хранопроводот, стомакот, до вториот дел од дунденот, за кое време се бара од пациентот проголта. Во работниот канал на дуоденоскопот се вметнува катетер, по што се канилира големата дуоденална папила, се инјектира контрастно средство и радиолошки се испитува билијарна и панкреасна шахта. Во зависност од дијагностицираната состојба, подоцна се изведуваат низа процедури како што се сфинктеротомија (или папилотомија) и вадење на камења (во случај на големи камења, дополнително може да се користи механичка литотрипсија), поставување стентови, проширување на балон, биопсија и сл.

сфинктеротомија се состои во засек на сфинктерот Оди со цел да се извлечат камењата лоцирани на ниво на холедохалниот канал. Пресметката може да се извлече со помош на балон и сонда за двоен лумен или сонда Дормија. Стапката на успех при вадење камења со дијаметар под 1 см е околу 95%. Во случај на поголеми пресметки (над 1,5 см), може да бидат потребни дополнителни процедури како што се механичка литотрипсија, кои ја фрагментираат пресметката за да може да се извлече со овој метод.

Поставување на стент (метал или пластика) е метод на реканализација на жолчниот канал или панкреасот кај пациенти со пречки од бенигна или малигна природа. Пред поставување на стентот, стриктурата може да се прошири со балонски сонди. Најчесто, стентирањето се користи како палијативен метод кај пациенти со рак на главата на панкреасот. Понекогаш, се поставуваат привремени стентови, кои спречуваат повторување по проширување на бенигни стриктури.

Времетраење на постапката тоа е 20-90 минути, во зависност од присутната патологија и користените терапевтски процедури.

По ERCP, пациентот се следи неколку часа. Може да се појави гадење, сува кашлица или суво грло. Диетата може да се продолжи по исчезнувањето на ефектите на седација и враќање на функцијата на голтање и нема големи ограничувања во исхраната.

По испуштањето, пациентот мора да се консултира лекар во случај на мелена (црна столица), треска, болки во стомакот, болка во градите, диспнеа, дисфагија, повраќање, особено повраќање со крв или талог од кафе. (1, 5, 7, 4, 9)