Е-списанија на Тиеми - списание за ортопедија и нивните погранични области целосен текст
Историја на публикации
Датум на објавување:
12 октомври 2004 година (преку Интернет)
Дебелината како фактор на ризик
ОА Др. Стефан Клима
Дебелината е широко распространета болест во современите индустријализирани земји од западниот свет. Федералниот завод за статистика објави студија спроведена во мај 2003 година, според која околу 49% од возрасната популација на возраст од 18 и повеќе години во Германија е со прекумерна тежина. Основата на изјавата беше БМИ (индекс на телесна маса). Луѓето со БМИ над 25 години се сметаа за прекумерна тежина, со БМИ> 30 како многу прекумерна тежина. Како резултат, 13% од нормалното население имаше сериозна прекумерна тежина. Во сите возрасни групи, мажите имаат поголема веројатност да имаат прекумерна тежина отколку жените (58%: 41%).
Дебелината го промовира развојот на бројни болести како што се дијабетес мелитус, кардиоваскуларни заболувања и артроза на големи зглобови. Пропорцијата на дебели пациенти во артропластика на колк и колено е поголема од нивниот процент кај нормалната популација.
Случајно ориентирано управување со ризик со систем на наградување според DRG
Во литературата, контроверзно се дискутира за влијанието на дебелината врз периоперативните компликации (инфекции на рани, длабока венска тромбоза, загуба на крв). Сепак, поголемиот дел од податоците потврдуваат зголемен ризик од компликации кај пациенти со прекумерна тежина. Ризично ориентирана предоперативна дијагноза и условување на пациентот за планирани изборни интервенции и координирани периоперативни мерки може да помогнат да се минимизира ризикот во случаи на изразена дебелина. Во секој случај, пациентот треба да биде информиран за неговиот индивидуален ризик во едукативната дискусија. Идниот паушален систем на надоместоци во германскиот здравствен систем според ДРГ (поврзани групи за дијагностицирање) бара управување со ризици засновани на случаи, особено од економска гледна точка, со цел да се пресметаат потенцијалните дополнителни трошоци.
Дали прекумерната тежина е резултат на дебелина поврзана со зголемен ризик од периоперативно заздравување на раните во артропластика на колк и колено? Дали има особено загрозени групи луѓе и како може да се влијае врз нив?
Индекс на телесна маса и заздравување на раните
Во една студија забележавме 553 пациенти кои беа третирани со примарна протеза на коленото (294) или колк (259) на Универзитетската клиника за ортопедија во Хале. Постоперативното заздравување на раните беше од интерес. Пациентите беа распоредени во различни групи во зависност од индексот на телесна маса на Гароу и Вебстер:
Дали прекумерната тежина е резултат на дебелина поврзана со зголемен ризик од периоперативно заздравување на раните при артропластика на колк и колено? Дали има особено загрозени групи луѓе и како може да се влијае врз нив?
Пациенти со нормална тежина: БМИ 40).
Покрај тоа, регистрирани се релевантни секундарни болести: дијабетес мелитус, отворено кардиоваскуларно заболување (артериосклероза, хипертензија), проширени вени на нозете, ревматска болест третирана со лекови и нарушувања на коагулацијата. Понатаму, беа земени предвид времето на операција, должината на раната и употребениот материјал за шиење (спојници/конци).
Средната возраст на пациентот беше 65,6 години (21,5-88,7), а просечната возраст во групата ХТЕП е малку помала. Хируршкиот пристап до зглобот на колкот беше секогаш антеролатерален (Бауер или Вотсон-onesонс). За коленото зглоб е избран претходен пристап директно или мидвастус.
За да се процени процесот на заздравување на раната, се разликува примарното, не-иритирачко заздравување на раната, од секундарното, нарушено заздравување на раните. Ова заздравување на дефектот беше поделено на благи (околно црвенило, некроза на поткожно масно ткиво, мала некроза на кожата), умерена (некроза на кожата над 1/3 од должината на раната) и тешки (широка некроза, длабоко и масивно воспаление) нарушувања на заздравувањето на раните. Понатаму, беа евидентирани сите интервенции на ревизија.
Почести и потешки инфекции кај дебели луѓе
Според класификацијата според Гроу и Вебстер, 74 пациенти (28,6%) од групата ХТЕП и 49 пациенти (16,7%) од групата КТЕП имале нормална тежина. 116 пациенти (44,8%) и 128 пациенти (43,5%) беа благо дебели, 60 пациенти (23,2%) и 109 пациенти (37,1%) беа умерено прекумерна тежина и 9 пациенти беа сериозно дебели ( 3,5%) и 8 пациенти (2,7%) од групата на протези на колк и колено.
Просечното времетраење на операцијата постојано се зголемувало со зголемување на БМИ. Средното времетраење на сите пациенти кои добиле протеза на колк беше 89 минути и се зголеми од 84,1 минути во групата 1 (БМИ 40). Слична слика се појави во групата KTEP со просечно времетраење на операцијата кај сите пациенти од 90,5 минути и зголемување од 83,3 минути (група 1) на нешто помалку од 105 минути (група 4).
Просечната должина на раната исто така се зголеми со зголемувањето на индексот на телесна маса во групата на протези на колк во просек од 19,4 см (група 1: 17,7 см, група 4: 25,9 см), во групата за протеза на коленото - во онаа секогаш на свитканата нога е измерено - од средината 23 см (група 1: 21,1 см, група 4: 28 см).
При артропластика на колк, раните беа затворени со загради кај повеќе од 82% од пациентите, кај скоро 11% исклучиво со докажана или неизвесна алергија на метал и исклучиво со нишки и кај скоро 7% исклучиво кај пациенти со висок БМИ со загради и дополнителни конци. Стегите се користеа скоро исклучиво за протетика на коленото, само кај 14 пациенти (
Сл. 1: Слика на длабока инфекција на раната по замена на колк кај пациент со масовна дебелина (БМИ = 47).
Повисок БМИ и подолго време на операција
Измерена против нормалната возрасна популација со 49% учество на дебели луѓе, набудуваниот колектив на пациенти претставува концентрација на луѓе со прекумерна тежина.Дистрибуцијата на пациентот во двете групи генерално ја потврдува тезата дека прекумерната тежина го промовира развојот на остеоартритис во зглобот на колкот и коленото. Развојот на артроза на коленото особено се чини дека е промовиран од дебелина. Трендот на натпросечно зголемување на протетичката нега на артритични колена на зглобовите со само релативно мало зголемување на протетиката на колкот, што е индицирано во Германија со години, веројатно ќе продолжи или дури ќе се интензивира и во иднина доколку здравствената политика и личното разбирање на здравјето на населението ја намалат инциденцата на дебелина останува неуспешен.
Корелација помеѓу БМИ и времетраењето на операцијата исто така може да се покаже во неодамна објавените ретроспективни студии. Од Листер, главната причина за инфекција на раната е воведување на бактерии во раната. Колку подолго трае една операција, толку е поголем ризикот од контаминација на раната, што е докажано во неколку студии. Покрај тоа, рабовите на раните што се сушат доведуваат до нарушување на заздравувањето на раните дури и по продолжена операција. Ако рабовите се ресецираат во оваа ситуација на крајот од хируршката процедура, идеално остар раб на раната честопати повеќе не може да се постигне, што исто така го нарушува заздравувањето на раните. Омилено е формирање на некроза.
Некроза од притисок на кука
Особено, притисокот на куката и повлекувањето на мекото ткиво доведува до локална слаба инфузија и некроза по само неколку минути. Иако директната корелација помеѓу должината на раната и дебелината исто така може да се демонстрира кај испитаниот колектив на пациенти, ефектот на куките на рабовите на раната е познат на секој хирург, особено со тешка дебелина.
Всушност, просечната должина на раната во групата 3 (БМИ 30 до д-р Стефан Клима)
Клиника за ортопедија и физикална медицина на Универзитетот Мартин Лутер
ОА Др. Стефан Клима
Сл. 1: Слика на длабока инфекција на раната по замена на колк кај пациент со масовна дебелина (БМИ = 47).