Европски конгрес на кардиолози Коронарна срцева болест е „сè друго освен стабилно“

Зилка-Менхорн, Вера

Како што напредува коронарната артериска болест во клинички - очигледно - тивки периоди, Европското здружение за кардиологија (ЕСЦ) ја смени терминологијата. Со оглед на хроничноста, таа сега зборува за пациенти со „хроничен коронарен синдром“.

Терминот „стабилна коронарна срцева болест“ (КСБ) е минато според новите упатства на Европското здружение за кардиологија (ЕСЦ). Тој беше избришан во корист на „хроничен коронарен синдром“ (CCS) - и со тоа се спротивставува на акутниот коронарен синдром (ACS) (1). Со промената на името, комисијата за упатства сака да нагласи дека многу пациенти со CHD се изложени на висок ризик од кардиоваскуларни настани како што се мозочен удар и срцев удар и покрај соодветната терапија со лекови. Ова е затоа што основната патологија на болеста, акумулацијата на атеросклеротични плаки, е динамичен процес кој може да се менува со текот на времето преку раст, стабилизација, регресија или промени во составот на плаката - во зависност од начинот на живот, модулацијата на факторите на ризик и фармаколошките терапии.

„Болеста е сè освен стабилна“, нагласи коавторот на упатството, проф. медицински Вилијам Винс, Галвеј, на годишниот конгрес на ЕСС во Париз. „Хроничниот коронарен синдром може да има долги стабилни периоди, но може да стане нестабилен во секое време“.

Само да ја смените терминологијата не е доволно. Бидејќи CCS оправдува различни дијагностички и терапевтски приоди во различно време, новото упатство вклучува 6 вообичаени клинички сценарија на кои треба да им се доделат на пациентите:

Коронарна болест осомничена со „стабилна“ симптома на ангина и/или диспнеа;
Појава срцева слабост или дисфункција на левата комора и сомневање за коронарна болест;
асимптоматски и симптоматски пациенти 1 година по првичната дијагноза или реваскуларизација;
Пациенти со ангина пекторис за кои постои сомневање дека имаат вазоспастично или микроваскуларно заболување;
Асимптоматски лица кои се проверуваат за коронарна болест.

Сите овие сценарија се класифицирани како „хроничен коронарен синдром“, но вклучуваат различни ризици за идните кардиоваскуларни настани - а со тоа и различни стратегии за дијагноза и терапија.

Најверојатната веројатност е наменета да го одреди дијагностичкиот пат

Ажурираното упатство покажува прагматичен начин на испитување на пациенти со сомневање за CCS. Неговата цел е да покаже како правилниот избор на модалитети (или нивната комбинација) може да постигне максимална клиничка корист во однос на дијагностиката и управувањето со пациентот. Кој дијагностички метод треба да се користи за секоја индивидуа може да се утврди од неколку клинички карактеристики (возраст, пол, проценка на симптомите на ангина пекторис како типични или нетипични) од таканаречената веројатност пред-тест (VTW). Треба да ја одреди дијагностичката патека.

Преваленцата на коронарна срцева болест е намалена

Клучен аспект на новите упатства е признавањето дека веројатноста за претходна проверка на пациентите со сомневање за ЦЦС сега е драстично намалена. „Во споредба со упатствата на ЕСС од 2013 година, преваленцата на болеста падна на третина“, рече првиот автор проф. медицински Јухани Кнуути, Турку/Финска.

За секојдневна пракса, ова бара поинаков пристап: „Бидејќи веројатноста за страдање од хроничен коронарен синдром е намалена толку многу, изборот на дијагностички метод мора да се преиспита. Ажурираните вредности на VTW, кои сега исто така вклучуваат диспнеа како главен симптом, можат значително да ја намалат потребата од инвазивни тестови кај пациенти со сомневање за ЦАД “.

Според упатството, понатамошна кардиолошка дијагностика може да се искористи ако VTW е помал од 5% (сива во табелата). Основни дијагностички тестови (ЕКГ, ехо) треба да се користат кај пациенти со VTW од 5-15% (светло сина во табелата). Само вредностите на VTW над 15% бараат дополнителна - пред сè неинвазивна - дијагностичка постапка (темно сина во табелата). Комисијата за упатства не смета дека инвазивната коронарна ангиографија е разумна во оваа ситуација, бидејќи само мал дел од пациентите имаат CCS.

Ова исто така е илустрирано со бројки за исходот од коронарна ангиографија од Германија: Скоро 900.000 пациенти беа катетеризирани во 2016 година; сепак, „само“ 48% последователно бараа интервентна (ПЦИ) или кардиохирургија (ЦАБГ). Подобрување на преинвазивната дијагностика може посигурно да ги раслојува преостанатите пациенти - најмалку 52% - (2).

Како чисто дијагностичко средство за разјаснување на коронарна срцева болест „коронарната ангиографија повеќе не треба да се користи во денешно време наспроти позадината на нејзината инвазивна природа, изложеност на зрачење до 10 милисиверт и, конечно, исто така, од причини на цена“, како што вели ПД д-р. медицински Ronny R. Bьchel, Универзитетска болница во Цирих, опишува во тековната публикација (3).

Неинвазивната слика може да даде одлучувачки придонес тука со зголемување на дијагностичкиот принос на која било последователна коронарна ангиографија што може да биде индицирана и со тоа да се легитимира неговата употреба како терапевтски модалитет (по исцрпување на сите опции на лекови) (2).

Истражувањето на осомничениот CCS стана сложено поради разновидните достапни модалитети за сликање. Во основа, постојат два неинвазивни пристапи за употреба: Додека компјутерската томографија (КТ) овозможува морфолошко-анатомска проценка на коронарните артерии, функционалните тестови (како што е СПЕКТ сликата и стресното ехо) овозможуваат директна или индиректна проценка на миокардна перфузија.

Неинвазивна КТ коронарна ангиографија се препорачува за зголемениот број на пациенти кај кои ЦАБ е малку веројатно (види илустрација). Ваша предност: Овозможува откривање и квантифицирање на корорна вар (постигнување на калциум) по природен метод; Со администрација на контрастен медиум, коронарите исто така можат многу прецизно да се испитаат за калцифицирани и некалцифицирани лезии. И двата методи на КТ овозможуваат откривање на субклинички промени во садовите; Исто така, може да се детектираат лезии кои сè уште немале никакви функционални ефекти (миокардна исхемија).

„Одличната чувствителност доведува до многу висока негативна предвидлива вредност кај популација со ниска и средна VTW. Ова значи дека КТ коронарна ангиографија може да го исклучи CHD во овие случаи со многу висок степен на сигурност “, вели Бачел (3). Практично релевантни предности на КТ ангиографијата се пократкото времетраење на испитувањето од околу 30 минути во споредба со срцевата катетеризација и недостатокот на хоспитализација.

Важен предуслов, а понекогаш и ограничување за КТ коронарна ангиографија е оптимален избор и подготовка на пациентот. Низок ритам на срцето (идеална реваскуларизација преку PCI или CABG: за пациенти на кои им е потребна реваскуларизација, досегашните откритија сугерираат дека перкутаната коронарна интервенција (PCI) во коронарна болест не само што ги подобрува симптомите, туку го намалува и ризикот од срцев удар Врз основа на студии со употреба на резерва на фракционо проток (FFR) за идентификување на исхемична стеноза, сегашните упатства обезбедуваат построги препораки за извршување на PCI кај пациенти кои се идентификувани од FFR дека предизвикуваат значителен градиент на интракоронарен притисок.

Начин на живот: На крајот на краиштата, авторите на упатството за ЕСС обрнаа особено внимание на важноста на начинот на живот (престанок на пушење, диета, вежбање), изложеност на загадување на животната средина и други примарни превентивни мерки. „Честопати зборуваме за лекови и интервенции, но превенцијата е клучна во ова упатство“, рече Кнуути.

Целта на ЛДЛ холестеролот што е можно пониска

Ажурираните упатства за дислипидемија беа презентирани и во Париз. Ваша клучна порака: Нивото на ЛДЛ холестерол треба да се намали што е можно повеќе, особено кај пациенти со висок и многу висок кардиоваскуларен ризик. „Намалувањето на ЛДЛ холестеролот го намалува ризикот - без оглед на основната концентрација“, рече првиот автор проф. медицински Франсоа Мах од Универзитетската болница во Geneенева. „Ова значи дека ниското ниво на ЛДЛ-холестерол е ефикасно кај пациенти со висок ризик дури и ако терапијата се започне од веќе под просечните почетни вредности.

Во однос на можните ризици за пациентот, тој додаде: „Исто така, не постои пониска граница на ЛДЛ холестеролот, за која се знае дека е небезбедна.“ Следните целни вредности на ЛДЛ се дадени во зависност од индивидуалната констелација:

низок ризик: 116 mg/dl,
среден ризик: 100 mg/dl,
висок ризик: 70 mg/dl,
многу висок ризик: 55 mg/dl.

Треба да се насочи барем на релативно намалување од најмалку 50%. Статини, езетимиб и PCSK9 инхибитори се користат терапевтски - комбинираната терапија е надградена (4).

ESC, заедно со Европската асоцијација за проучување на дијабетес (EASD), исто така, ги ажурираше своите препораки за пациенти со дијабетес, пред-дијабетес и кардиоваскуларни болести (5) Главната порака: Агонисти на рецептори на ГЛП-1 и глифлозин (познати како инхибитори на СГЛТ-2) го истуркаа метформинот од највисокото место во рецептите за прв пат.

„Клиничките студии за кардиоваскуларната безбедност на овие агенси доведоа до промена на парадигмата во третманот на дијабетес тип 2. Со оглед на овие резултати, нашата најважна препорака е дека агонистите на рецептори на ГЛП-1 и глифлозин треба да се користат како терапија од прва линија кај пациенти со дијабетес тип 2 со постоечко кардиоваскуларно заболување или соодветно висок ризик “, рече првиот автор проф. Д-р. медицински Франческо Косентино од Институтот Каролинска во Стокхолм.

Сега се препорачува уште поамбициозна цел за намалување на липидите кај пациенти со дијабетес: ЛДЛ холестеролот треба да биде низок. Инхибиторите на PCSK9 треба да се користат само кај пациенти кои не можат да ја постигнат оваа цел со статини и езетимид и кои имаат многу висок кардиоваскуларен ризик. Од кардиоваскуларна гледна точка, следново се однесува на ЛДЛ холестеролот: колку е помал, толку подобро.

Препораките за антитромботична терапија кај дијабетичари кои страдаат од симптоматска периферна артериска оклузивна болест (ПАД) и имаат мал ризик од крварење, се променија поради моменталната состојба на студии. За оваа група на пациенти, ЕСЦ (препорака IIa) препорачува, покрај дневната администрација на 100 mg ацетилсалинска киселина (ASA), инхибитор на директен фактор Xa ривароксабан во „васкуларна доза“ (2 × 2,5 mg).