Фамилијарна хиломикронемија - ретка причина за дислипидемија кај доенчиња
Фамилијарна хиломикронемија - ретка причина за дислипидемија кај новороденче
Прво објавено: 28 декември 2018 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Педи.52.4.2018 година.2158
Апстракт
Фамилијарна синдром на хиломикронемија претставува ретка болест која влијае на метаболизмот на липопротеините, преку намалено ниво на липопротеинска липаза (LPL) или аполипопротеин C-II, исто така се карактеризира со покачени нивоа на циркулирачки триглицериди. Клиничките карактеристики на болеста се претставени со липемичен изглед на серумот на пациентот (секундарно на високите нивоа на циркулирачки хиломикрони и липопротеини со многу мала густина), спленомегалија, абдоминална болка - акутен панкреатит, липемија на мрежницата и ксантоми. Авторите го презентираат случајот на 38-дневно машко новороденче, без претходна историја на други болести, на кое му била дијагностицирана фамилијарна хиломикронемија откако медицинскиот персонал забележал - при земање крв од друга причина - липемичен (млечен) изглед на серум Анализата на липидниот профил откри значително зголемување на триглицеридите (над 99-тиот перцентил), поддржувајќи ја дијагнозата на дефект во синтезата/метаболизмот на липопротеините. Циркулирачката електрофореза на липопротеин по 12 часа пост демонстрираше високо ниво на хиломикрони. Користење на специфична диета - млечна формула со триглицериди со среден ланец, резултираше со брзо подобрување на серумскиот липиден профил при следење.
Резиме
Хиломикронемија - порано позната како хиперлипопротеинемија тип I - е тешка патологија која се карактеризира со акумулација на хиломикрони во плазмата на пациентот - пост (1). Оваа ретка состојба на метаболизмот на липопротеините е предизвикана од недостаток на липопротеин-липаза (LPL) или од аполипопротеин Ц-II, а последицата е драматично зголемување на вредноста на серумските триглицериди.
Од клиничка гледна точка, пациентите може да имаат кожни ксантоми, хепатоспленомегалија, акутен панкреатит и во однос на изгледот на серумот при бербата - тој е интензивно липемичен, поради присуството на големи количини на хиломикрони и триглицериди (2). Кога вредноста на триглицеридите надминува 4000 mg/dl, артериолите и венулите во мрежницата добиваат розова боја - феномен познат како ретинална липемија. Ова боење е реверзибилно и нема да влијае на долгорочниот вид на пациентите (3). Треба да се напомене дека најтешката клиничка манифестација кај хиломикронемија е акутен панкреатит, кој е поврзан со смртност од 5-6%, најчесто после панкреасна некроза (4) .
Најважниот чекор во управувањето со овие пациенти е претставен со хигиенско-диететски режим. Beе се разгледа ограничувањето на внесот на липиди на приближно 15% од дневните енергетски потреби, а доенчињата ќе добијат млеко збогатено со триглицерид со среден ланец (МЦТ). Овие триглицериди не се инкорпорирани во хиломикроните, се апсорбираат директно во порталната циркулација (5). Меѓутоа, во случај на многу тешка хипертриглицеридемија, хигиенско-диететскиот третман може да биде недоволен за да се спречи панкреатитис, такви ситуации кои бараат започнување на нефармаколошки третман, како на пр. размена на плазма (6) .
Н.С. е машки пациент, кој на 38-годишна возраст бил хоспитализиран во Детската ургентна болница „М.С. Курија “за следниве симптоми: треска (максимум 39 ° C) и спастична кашлица - започна пред околу 24 часа. Од личните физиолошки претходници го забележуваме фактот дека тој е првото дете на парот, извлечено со царски рез на гестациска возраст од 39 недели, со родилна тежина од 3040 грама, Апгар 10 резултат, што се храни исклучиво со мајчино млеко. Личните патолошки претходници беа незначителни, а меѓу наследните чоколадни претходници го споменуваме и фактот дека на таткото му е дијагностицирана дислипидемија од матичниот лекар, без да следи никаков третман до тој момент.
Од клиничка гледна точка, за време на хоспитализацијата, пациентот тежел 4.100 грама, просечната општа состојба била трескава (38,4 ° C), кожата била бледа, без осип, без едем. При испитување на респираторниот систем, забележана е значителна назална опструкција, спастична кашлица во напади, сатурација во атмосферскиот воздух беше O2 = 96%, без да се покаже респираторен функционален синдром. Тој беше кардиохемодинамички и дигестивно избалансиран, без хепатоспленомегалија, присутна е диуреза, нормотензивна предна фонтанела. Од невролошка гледна точка, доенчето е развиено според возраста.
По собирањето на серумот со цел да се изврши биолошката рамнотежа на пациентот, забележано е дека тој има интензивен млечно/липемичен изглед (слики 1, 2 и 3). Следниот липиден профил, по 12 часа пост, покажа импресивно зголемување на вкупните вредности на липиди (5595 mg/dl), тешка хипертриглицеридемија (1761 mg/dl) и умерена хиперхолестеролемија (вкупен холестерол 420 mg/dl, LDLc = 1314 mg/dl, VLDLc = 352 mg/dl). Така, се покрена сомневање за постоење на метаболичко нарушување, соодветно дефицит на синтеза на липопротеини и метаболизам. Следејќи го дијагностичкиот пристап, извршена е електрофореза во серумскиот липопротеин и е забележано присуство на зголемен процент на хиломикрони - 12,7% (нормални вредности
Во однос на терапевтскиот пристап на пациентот, тоа се состоеше во промена на исхраната, соодветно запирање на доењето и негово заменување со млечна формула збогатена со МКТ. Приближно два месеци по воведувањето на диетата, липидниот профил на пациентот значително се подобри - вкупната вредност на липидите се намали на 798 mg/dl, триглицеридите на 346 mg/dl и LDLc на 95 mg/dl.
Во оваа студија го претставивме случајот на новороденче чиј серум беше интензивно липемичен и на кој подоцна му беше дијагностицирано метаболичко нарушување, соодветно семејна хиломикронемија. Карактеристика на оваа состојба на метаболизмот на липидите е постоењето на исклучително висока вредност на серумските триглицериди (генерално над 99-тиот перцентил).
Во однос на хипертриглицеридемии, тие можат да бидат секундарни на системски заболувања - декомпензиран дијабетес, хипотироидизам, нефротски синдром - или секундарно на дебелина, злоупотреба на алкохол или администрација на разни лекови (7). Откако овие етиологии се исклучени, лекарот што посетува треба да се сомнева во постоење на генетска патологија, како што е семејна хиломикронемија.
Фамилијарна хиломикронемија е автосомно рецесивно заболување, најчесто предизвикано од недостаток на липопротеин-липаза. Тој се синтетизира во миоцити и адипоцити и игра важна улога во повеќе фази на метаболизмот на липидите, вклучувајќи хидролиза на хиломикрони и липопротеини со многу мала густина. Повеќе генетски мутации се поврзани со оваа патологија - мутација APOA5 (кофактор на липопротеинска липаза), мутација на LMF1 (фактор на созревање на липаза 1) или мутација на GPIHBP1 (транспортира липопротеинска липаза до луменот на капиларите) (8). воспоставување на дефинитивна генетска дијагноза. Во случај на наш пациент, овие тестови не можат да се вршат од логистички причини, електрофорезата на серумските липопротеини е таа што конечно ја поддржува дијагнозата.
Општо, клиничкиот почеток на хиломикронемија е во детството, но во околу 25% од случаите се јавува за време на новороденчињата (9). И најдраматичната клиничка слика е таа на акутниот панкреатит, оваа состојба е одговорна за околу 7% од целиот панкреатит што се среќава кај педијатриската популација. Болеста ретко се јавува доколку нивото на серумски триглицериди не надминува 1760 mg/dl, но тоа е медицинско-хируршка итна помош, а управувањето со дислипидемијата е од исклучително значење во спречувањето на оваа потенцијално фатална компликација (10-12). .
Ограничувањето на липидите, со администрација на формули кои содржат триглицериди со среден ланец, е првата линија на третман. И, иако комбинацијата на диета со средства за намалување на липидите (влакна) со Омега-3 и/или орлистат може да го намали нивото на триглицерид во серумот, резултатите остануваат контроверзни (13). Сепак, Бекер и сор. заклучи дека администрацијата на фибрати е безбедна и ефикасна алтернатива за лекување на хиперхолестеролемија кај педијатриска популација (14) .
Друг терапевтски пристап е плазмаферезата, што е еден од начините за лекување на хипертриглицеридемија, споменат во водичот од 2010 година на Американското друштво за афереза (15). Стефанути и сор. го пријавил случајот на 3-месечно новороденче со дијагностицирана хиломикронемија, кое поминало низ процедура на плазмафереза за да се спречи појавата на акутен панкреатит. Добиените резултати беа спектакуларни, вредноста на серумските триглицериди се намалува од 167 mmol/L на 11,68 mmol/L за околу 72 часа по извршувањето на плазмаферезата (16). Сепак, малите клинички испитувања споредувајќи го конзервативниот менаџмент со плазмаферезата заклучија дека вторите не покажуваат значителни придобивки (17) .
Неодамна се појави нов начин на лекување на ломитапид. Оваа молекула е одобрена во Северна Америка и Европа за третман на хомозиготна фамилијарна хиперхолестеролемија, демонстрирајќи ја својата ефикасност со намалување на вредноста на серумските триглицериди до 30-40% (18) .
Фамилијарна хиломикронемија е генерално состојба која се среќава во детството и адолесценцијата. Сепак, постојат ситуации во кои е откриен за време на повој - најчесто случајно - како резултат на серумско собирање за друга патологија. Навремената дијагноза и раната терапевтска интервенција, соодветно, модификацијата на диетата и администрацијата на средства за намалување на липидите, можат да ја подобрат прогнозата на пациентите, значително да го намалат ризикот од развој на најстрашната компликација на оваа патологија - акутен панкреатит.
Конфликт на интереси: Авторите не прогласуваат судир на интереси.