Феморална хернија
хернија претставува екстернизација на еден или повеќе органи од абдоминалната празнина, на ниво на некои слаби точки на абдоминалниот wallид.
Најчестиот хернијален орган е тенкото црево (ентероцел), но може да бидат вклучени и други органи: епиплоун (епиплоцел) или кој било друг орган на абдоминалната празнина, во зависност од односот на тој орган со хернијалниот регион.
Феморална хернија претставува екстернизација на утробата околу феморалниот регион, најчесто преку феморалниот прстен.
Поими за анатомија
Феморалниот канал се разграничува инфериорно со срамната туберкулоза и супериорно со ингвиналниот лигамент (на Пупарт). Ингвиналниот лигамент се протега постериорно и го формира Купер лигаментот (пектинеален лигамент). (3, 7)
Феморалниот канал е поделен со илио-пубичен тракт на две области: странична област каде што се наоѓаат мускулот илио-псоас и феморален нерв и медијално лоцирана област што содржи латерална феморална артерија и средна феморална вена. Феморалниот прстен се состои од четири wallsида: предниот е ингвиналниот лигамент (Poupart), заден е пектинеалниот лигамент (Купер), странично е феморалната вена и медијално, феморалниот прстен е ограничен со лакунарниот лигамент на Гимбернат, што е продолжение на ингвиналниот лигамент. на ниво на срамната туберкулоза. (1, 3, 4, 7)
Исто така, на феморалниот канал е ганглионот на Клокет, кој е последниот длабок ингвинален ганглион, во кој лимфата е исцедена од клиторисот, пенисот и соседното сврзно ткиво. (3, 7)
Етиологија
Феморална хернија е на второ место, по ингвиналната хернија, во однос на фреквенцијата. Најчесто, се среќава феморална хернија кај жени во споредба со мажите (4: 1), почесто десно отколку лево (2: 1), а билатерално се јавува само во 1 од 15 случаи. Појавата на феморална хернија кај мажите е скоро секогаш придружена со историја на оперирана ингвинална хернија. (1, 3)
Класично, феморалната хернија се јавува кај жени на средна возраст, мултипари. Главната причина е зголемувањето на попречниот дијаметар на карлицата, како резултат на зголемен интраабдоминален притисок кај жени кои родиле, што доведува до проширување на феморалниот прстен, што го олеснува појавувањето на феморалната хернија. За возврат, хроничен запек доведува до зголемен интраабдоминален притисок, со можност за феморална хернија. Хронична кашлица (како кај пациенти со хронична опструктивна белодробна болест) е подложна на феморална хернија. Староста, заедно со слабеењето во овој случај, може да бидат причина за феморална хернија. (1, 3, 8)
знаци и симптоми
Главниот симптом во случај на а феморална хернија тоа е болка, која варира од едноставен болен срам до остра болка во феморалниот регион. Сепак, феморалната хернија може да се развие без болка, главниот знак е појава на оток во феморалниот регион, кој честопати пациентот го занемарува или може да остане незабележан сè додека не се задави хернијата. (1, 3, 5)
Запирање на интестиналниот транзит за измет и гасови, придружено по одреден период на повраќање, првично со изглед на храна, подоцна со фекален карактер, сугерира компликација на феморалната хернија, имено нејзино задушување, што е хируршка итна состојба. (3, 5)
Поголемиот дел од времето, пациентите кои имаат феморална хернија одат на лекар кога хернијата е задавена. За време на хоспитализацијата, се забележува маса на мека, болна, непремостлива конзистентност, отсуство на интестинален транзит и повраќање во феморалниот регион. Понекогаш, сепак, дијагнозата може да биде тешко да се постави, бидејќи феморалната хернија е обично мала хернија, затоа мора да се земат предвид и другите патолошки аспекти на феморалниот регион и соседните региони со кои ќе се постави диференцијална дијагноза. (1, 2, 3, 7, 9)
Дијагностички
Клиничка дијагноза
Главниот метод за дијагностицирање на феморалната хернија е клинички преглед на пациентот, методите за сликање се користат само во случај на компликации или исклучување на други болести со слични симптоми. Клиничката дијагноза на феморална хернија се поставува со лежење на пациентот (клиностатизам), како и со стоење на пациентот (ортостатизам). Малите хернии понекогаш можат да бидат тешки за клинички преглед и тие можат да се истакнат само при изведување на одредени маневри: кашлица или маневар со Валсалва. Во исто време, во случај на пациенти со прекумерна тежина или дебели, дијагнозата на феморална хернија исто така може да биде проблем. (1, 3, 4, 6)
На инспекција, на ниво на феморалниот регион, се забележува псевдо-тумор формација од различни големини, лоцирана инфериорна во однос на проекцијата на ингвиналниот лигамент (имагинарната линија што го обединува анти-горниот илијачен 'рбет со врвот на пабисот). За да може да се класифицира формацијата како хернија, потребно е да се потенцираат две карактеристики: редуктибилност и тенденција за проширување при напор. Така, првично се изведува палпација кога пациентот лежи на грб, опуштен, и се прават обиди да се вметне формацијата назад во абдоминалната празнина со врвовите на прстите (редуктибилност). Хернија која не може да се намали се нарекува неповратна хернија. Втората карактеристика на хернијата е истакната со барање од пациентот да кашла или да изврши маневар на Валсалва. Така, се забележува тенденцијата на хернијалната кеса да се шири кон надвор. Со прстот лоциран во хернијалниот отвор, може да се набудуваат различни детали во однос на димензиите на феморалниот прстен, конзистентноста на соседните структури, на хернијалната вреќа, итн. (1, 3, 4, 6)
По прегледот со пациентот во клинестатизам, од него се бара да стане и да ги следи истите чекори како во случајот на прегледот со пациентот легнат на грб. (1, 3, 4, 6)
Параклиничка дијагноза
Општо, дијагнозата на феморална хернија се заснова на објективно испитување на пациентот, но постојат ситуации во кои не е убедливо или е потребно да се исклучат патологии со слични симптоми. Најкористените методи за сликање при дијагностицирање на феморална хернија се:
- ултразвук: претставува неинвазивна истражна техника за сликање, во која ултразвук се користи за испитување на некои органи и ткива на телото. Со негова помош може да се забележат анатомските структури кои припаѓаат на феморалниот канал. Зголемувањето на интраабдоминалниот притисок е корисно при изведување на техниката, и за ова се користи маневарот Валсалва. Сликите добиени на овој начин можат да доловат повеќето типови на феморална хернија. (2, 6, 10, 11)
- Компјутерска томографија: е техника за истражување на слики што се заснова на дејството на рендгенските зраци при утврдување на структурата на некои органи на телото. Преку оваа техника се забележува врската помеѓу феморалните садови и хернијалната кеса, како и различните компликации на хернијата, така што добиените слики се вистинска помош на медицинскиот тим пред операцијата. (2, 6, 12, 13)
Диференцијална дијагноза
Понекогаш дијагнозата на феморална хернија не може да се постави по локализиран преглед на феморалниот регион. Во овие случаи потребно е да се дискутира за други патологии што се јавуваат во феморалниот канал, како и во регионите во непосредна близина до него.
Диференцијалната дијагноза на феморалната хернија се поставува со:
- Лимфаденопатија: претставува зголемување на волуменот на еден или повеќе ингвинални лимфни јазли. Може да се појави како резултат на разни инфекции (на пр. Сексуално преносливи болести) или тумори (на пр. Лимфоми или метастази). (1, 3, 4, 6, 14)
- Ингвинална хернија: хернијација на абдоминалните висцери се прави на ниво на ингвиналниот канал. (1, 3, 4, 6)
- Липома: е бениген сврзен тумор на масно ткиво, што во овој случај е продолжение на соодветната маст и често се поврзува со ингвинална хернија. (1, 3, 4, 6)
- Аневризма на феморалната артерија
- Проширени дилатации на сафената вена
- Апсцес на мускул на псоас
Третман
Хируршки третман на феморална хернија е единствениот куративен третман за тоа. Постојат неколку процедури со кои може да се санира париеталниот дефект, а со тоа и резолуцијата на хернијата: класичен лек на феморална хернија (лапаротомија), резолуција на хернија со употреба на синтетички протези, лапароскопски раствор на хернија. (1, 2, 3, 4, 6, 15)
Во случај на класичен пристап кон феморална хернија, опишани се три процедури со кои може да се реши: инфра-ингвиналниот или Локвуд пристапот, ингвиналниот или Лотеисен пристап и високиот пристап или МекЕведи. Постапката Локвуд е онаа што се користи во случај на некомплицирани изборни интервенции, што е исто така најбрза и најмалку трауматична од класичните процедури. Без оглед на постапката што се користи за лекување на хернијата, се следат низа чекори: идентификација на хернијалната вреќа, идентификација на феморалниот прстен, преглед на содржината на вреќата, ексцизија на вреќата и санација на париеталниот дефект. (1, 3, 6, 15)
Неодамна, имаше светски обид да се премине од класичниот третман на феморална хернија кон употреба на синтетички протези при операција на хернија. Причината е дека со користење на синтетички протези стапката на повторувања на хернијата се намалува од околу 10% на помалку од 1%. Затоа, разбирлива е намерата на современиот медицински свет се повеќе да користи синтетички протези во третманот на хернија. Синтетичките протези може да се направат од неколку материјали, а според биолошкиот одговор што го создаваат во организмот, тие се делат на:
- не-апсорбирачки и синтетички материјал (полипропилен, полиестер, експандиран политетрафлуороетилен),
- не-апсорбирачки и базиран на бариера синтетички материјал (се користи за да се спречи адхезијата, да се става интраперитонеално),
- комбинирани протези (се користат за да се избегнат компликации),
- протези изработени од биолошки материјали. (1, 6, 16)
Лапароскопскиот пристап може да се постигне со две техники:
- TAPP (трансабдоминална преперитонеална постапка) и
- ПЕТ (Вкупна екстраперитонеална постапка).
И во двете постапки се користат синтетички протези доволно големи за да се покријат париеталниот дефект и да се надмине. (1, 2, 6)