Фокална и сегментална гломерулосклероза (GSFS)
здравје
СЛИЧНИ ДОКУМЕНТИ
Фокална и сегментална гломерулосклероза (GSFS)
синонимија: ГН со хијалиноза во сегментирање и фокусно на флокусот-фокална и сегментална гломеруларна склероза, неправилен хиалин на флокусот-сегментална и фокална хијалиноза. [7]
Дефиниција. GSFS е гломеруларна нефропатија со непозната етиологија, недоволно разјаснета патогенеза, клинички окарактеризирана во повеќето случаи со нефротски синдром, хистопатолошка со фокална и сегментална гломеруларна склероза, со хиалински наслаги, терапевтски со отпорност на кортикостероиди и еволутивни со хронични заболувања. [7]
GSFS е една од најчестите гломеруларни лезии: до 35% од гломеруларните лезии кај деца и возрасни со протеинурија. GSFS е една од најчестите причини за нефротски синдром. [3]
Болеста е почеста кај адолесцентите и младите, претежно ги погодува мажите. [7]
Класификација (Адаптирано по мечката)
GSFS примитивен или идиопатска, честопати се поврзува со акутен почеток на нефротски синдром
• гломеруларни заболувања: ХИВ инфекција нефропатија, дијабетична нефропатија, Бергерова болест, ГН во неоплазми, Алпорт синдром, вродена СН, прееклампсија, хемоин-поврзана гломерулопатија.
• тубуларни, интерстицијални, васкуларни заболувања: рефлуксна нефропатија, зрачен нефритис, аналгетска нефропатија, српеста клетка.
• други услови: вроден единствен бубрег, бубрежна хипоплазија, морбидна дебелина, старост, олигомеганефронија.
• трансплантација на бубрег: Рекурентен GSFS на алографт, ново GSFS на алографт, преостанат бубрег на донаторот на графт, хронично отфрлање
GSFS не може да се смета за единствена болест и е повеќе генеричка дијагноза за клиничко-патолошки синдром кој препознава повеќе причини и патогени механизми. 3.21 Во патогенезата на GSFS, примарната лезија е насочена кон подцитите, болеста се смета за подцитопатија. Во примитивниот GSFS, лезијата на подцитите се должи на токсичен фактор, а кај секундарните лезии на подцитите на GSFS може да се појават преку неколку механизми - најчесто е заздравување на претходните лезии со фиброза, гломеруларната хипертрофија не е придружена со тоа е множење подцитар а
и. Патогенеза на примитивниот GSFS.
Подоцитични лезии се јавуваат во оваа форма на болеста следејќи го токсичното дејство на циркулациониот фактор за кој се смета дека е лимфокин. Покрај токсичниот циркулационен фактор, инкриминирано е и директно учество на некои цитокини во патогенезата на GSFS. Меѓу нив, клучна улога игра TGF бета, која го стимулира производството на вонклеточна матрица, ја инхибира деградацијата на матрицата и ја олеснува адхезијата на воспалителните клетки на матрицата. TGF бета интервенира и во активноста на фибробластите кои играат важна улога во процесот на фиброза. [3]
Улога во производството на лезии на подцитите и зголемувањето на пропустливоста на МБГ за протеините ќе припаѓаат на IL 2 и неговиот рецептор. Оштетените мешунки немаат можност за регенерација; како резултат, theидовите на капиларите остануваат разголени.На ниво на разголени области, постои зголемена филтрација на плазматските протеини кон уринарниот простор. 10 Големите молекули како што се фибриногенот, IgM, фракциите на комплементот не можат да преминат преку MBG. Тие се депонираат субендотелијално во форма на наслаги кои последователно се организираат во хијалински наслаги, со што се постигнува сегментална хиалина. Ова е проследено со процес на фиброза, соодветно сегментална фиброза. Процесот на фиброза не влијае на сите гломерули, некои со процес на фиброза, други не. Исто така, процесот на фиброза не влијае на гломерулот како целина. [7]
Неодамна, вниманието е свртено кон генетиката на GSFS и мутациите во гените кои ги кодираат подцитните протеини. Мутации во гените кои го кодираат нефринот (NPHS-1), подцинот (NPHS-2) и актинот 4 се пријавени кај пациенти со GSFS. [8]
ил. Секундарна патогенеза на GSFS
Лезиите на GSFS може да се формираат како резултат на заздравување на лузни со фиброза, на претходни гломеруларни лезии.. Така, GSFS може да се појави во еволуцијата на гломеруларни заболувања: дијабетична нефропатија, IgA нефропатија, СЛЕ нефропатија, лезии на васкулитис. Во овие болести, погодените области може да страдаат од процес на фиброза со последователни лезии на склероза. [7]
Друг механизам вклучен во производството на секундарна GSFS е вазодилатат т бубрежна на со кре С. интрагломеруларен притисок . Овој механизам е одговорен за производство на лезии на podocyte од една страна и, од друга страна, за производство на MBG денудации, промени што доведуваат до лезии на склероза. Овој механизам е докажан кај лезиите на GSFS за време на дијабетес, дебелина и морбидитет, преекламација. [10]
Во случај на намалување бр на на нефрони се јавува компензаторна хипертрофија на преостанатите нефрони Гломеруларната хипертрофија не е придружена со множење на подцитите. Како резултат, голите области се појавуваат на ниво на MBG, се губи бариерата за филтрација претставена од дијафрагмата со процепот, има премин низ создадените простори на албумин и други плазматски протеини кои се елиминираат преку урината (протеинурија).
Во исто време, се јавуваат капиларна микротромбоза, микроаневризми, мезангијална експанзија, капиларна оклузија поради хијалинска акумулација. Следува процес на фиброза, со сегментална склероза или глобална склероза, ако процесот на фиброза го опфаќа целиот гломерул. Пациентите кои губат повеќе од 75% од својата нефронска маса се изложени на зголемен ризик за овие промени. [3, 7]
Морфопатолошки преглед
Класичен облик на
• MO: некои гломерули покажуваат сегментални области на мезангијален колапс и склероза
АКО: може да покаже IgM и C3, ретко C1 во региони на фиброза поради нивната неспецифична фиксација.
МЕ: олеснување на фузијата на процесите на подцитите на епителните клетки.
Техниките на имунохистохемија откриваат израз на TGF бета што овозможува диференцијална дијагноза со GNLM во која е отсутен. [3, 7]
Соработничка варијанта
МО: преовладува колапс и склероза на целиот гломерул, сегменталните лезии се поретки. Присутни се значителни тубулоинтерстицијални лезии. Микроцистична дилатација е исто така очигледна. Подоцитите се едематозни и вакуолизирани, ендокапиларниот простор е намален.
• ЈАС: МБГ е плисиран
Оваа варијанта има сериозна еволуција, со резервирана прогноза и се наоѓа во ХИВ инфекција. [3]
Варијанта со „врвни“ повреди
МО: процесот на фиброза се наоѓа во близина на областа каде што започнува проксималната цевка. Пени клетки се присутни.
АКО: олеснување на депозитите на IgM и C3.
Се развива со кортикосензитивен нефротски синдром и има поволна прогноза. [3, 7]
Варијанта со смешни лезии
• МО: процесот на фиброза се наоѓа во близина на васкуларниот пол. Се манифестира со склероза и перихиларна хијалиноза со сегментална и фокусна диспозиција. Содржи повеќе од 50% од гломерулите.
Се наоѓа во примарниот GSFS и во секундарните форми на GSFS поврзани со зголемен интрагломеруларен притисок или бубрежна агенеза.
„Мобилни“ варијанти
МО: очигледна е сегментална и фокусна мезангијална хиперцелуларност придружена со соседна област на фиброза. Може да се нагласи и глобалната фокална склероза која се разликува од сегменталната и фокалната склероза со тоа што погодените гломерули се целосно склерозирани. [7]
Се јавува кај мали деца и има подобра еволуција под третман.
• заедничка форма на се сретнале во примитивниот GSFS a
• придружни форми во секундарниот GSFS: единечен бубрег, дебелина и сл. [7]
• семејство или генетски форми се појавуваат кај детето. Тие се засноваат на мутации во гените кои го кодираат нефринот (NPHS1 и NPHS2) кои предизвикуваат вроден СН. Други мутации кои се среќаваат во наследниот GSFS се мутации во гените кои го кодираат подоцинот, алфа-актинот4, ЦД2АП итн. [3]
• алтернатива со колапс има тенденција да се дефинира како посебен ентитет во кој склеротичните лезии се поврзани со колапс на капиларниот кластер. Се манифестира со нефротски синдром и брза еволуција кон хронично заболување на бубрезите 34]
• клиничка форма на пост адаптивни за што се смета дека е последица на структурна (гломеруларна хипертрофија) и функционална (хиперперфузија и хиперфилтрација) адаптација, или намалување на масата на нефрони или посебни состојби на болест (дебелина, српеста клетка, вродена срцева болест и други. [12]
Клиничко-биолошката слика на примитивниот GSFS
почеток е често акутна со клиничката и биолошката слика на нефротски синдром (35%) што има голем број карактеристики:
♦ клинички-биолошки: неселективна, постојана протеинурија, тешко е да се одговори на третманот; присуство на микроскопска хематурија и нарушена бубрежна функција.
♦ хистолошки: пункција на бубрежна биопсија може да биде неубедлив во почетните фази, со оглед на почетната јукстамедуларна топографија на карактеристичните лезии.
♦ терапевтски: често отпорни на кортикостероиди.
♦ еволутивен: прогресивна деградација на бубрежната функција, честа еволуција во хронично заболување на бубрезите. [10]
Другите клинички-биолошки варијанти на GSFS вклучуваат:
♦ Асимптоматска не-нефротска протеинурија
♦ нефротска протеинурија и хипертензија (21%)
♦ нефротска протеинурија и хематурија (15%)
♦ тријада на нефротска протеинурија-хематурија-хипертензија (8%) [7]
Биолошката слика крвни тестови:
o C3 нормално, ретко кога станува збор за цит
o IgG честопати предизвикува аут
o Во случаи со нефротски синдром: хипопротеинемија, хипоалбуминемија, хиперглобулинемија, дислипидемија
ХЛА антигените како DR4 и DR8 често се поврзуваат со примитивниот GSFS. [3, 7]
често нефротска протеинурија од ≥ 3,5 g/24 часа, од неселективен тип, понекогаш липидурија поврзана со
микрохематурија со дисморфни црвени крвни клетки; во случаи со пролиферативни мезангијални лезии, може да се појави значителна хематурија.
Клиничко-биолошка слика на секундарниот GSFS
почеток тоа е подмолно. протеинурија тоа е често не-нефротско. Тоа е поврзано со клиничко-биолошките елементи на болеста кои предизвикуваат секундарна GSFS: инфекција со вирус на хумана имунодефициенција, лекови, хронична употреба на хероин итн.
Позитивна дијагноза е формулирана врз основа на клиничко-биолошката слика и е специфицирана со помош на хистопатолошки преглед (бубрежна биопсија на
Диференцијална дијагноза
Тоа се случува помеѓу примитивните GSFS и секундарните GSFS во кои се присутни нивните клинички-биолошки елементи: ХИВ инфекција, везикууретерален рефлукс во рефлуксна нефропатија, употреба на хероин, прекумерна дебелина, српеста клетка, нефректомија кај постари лица. на
Лезии на GSFS може да се најдат кај пациенти со СЛЕ, васкулитис, фокален пролиферативен гломерулонефритис, нефроангиосклероза, дијабетес итн.
Диференцијалната дијагноза се поставува со други примитивни гломеруларни нефропатии кои можат да ја презентираат клиничко-биолошката слика на нефротскиот или нефритичниот синдром. Бубрежната биопсија овозможува нивно диференцирање и појаснување на дијагнозата. [1, 2, 3]
Еволуција и прогноза
Примитивниот GSFS има варијабилна еволуција. За разлика од нефропатијата со минимални лезии, еволуцијата е често прогресивна, кај некои пациенти се развива во хронично заболување на бубрезите. Некои случаи напредуваат за пократок временски период, но повеќето случаи преминуваат во хронично заболување на бубрезите по 10-15 години. Варијантата GSFS со колапс има брза еволуција кон бубрежна инсуфициенција. Пациентите со перихиларна и вообичаена варијанта имаат слична еволуција. 22
прогноза тоа зависи од степенот на протеинурија, степенот на промена на бубрежната функција, типот на хистолошка лезија - форма на GSFS со колапс со потешка прогноза. Најточен предвидлив фактор за еволуција е терапевтската индукција на ремисија. [7]
Еволуцијата и прогнозата на секундарните форми зависат од етиологијата на болеста. Така, постои прогресивна еволуција на случаи со рефлуксна нефропатија. Во случај на употреба на хероин, стабилизацијата на болеста понекогаш може да се забележи кога потрошувачката ќе престане. [2] Во одредени ситуации, еволуцијата е строго поврзана со еволуцијата на основната болест (во случај на ХИВ инфекција). GSFS е пријавен во периодот на заздравување на гломеруларна фокална лезија: кај пролиферативен лупус нефритис, васкулитис, IgA нефропатија. TGF-бета игра важна улога во овие услови. [3]
Хигиенско-диетален третман: режим на хипосодиум се препорачува за случаи со едем и хипертензија. Во случаи со задржување на азот, се воведува ограничување на протеините, режимот на хипопротеин се прилагодува на вредноста на серумскиот креатинин, соодветно на стапката на гломеруларна филтрација. [1, 2]
Хипотензивен третман: се препорачува да се користат блокатори на IEC или рецептори на ангиотензин. Тие имаат антипротеинуристичко дејство. Со контролирање на вредностите на БП и протеинурија се добива ренопротективен ефект. Во отсуство на контрола на вредностите на БП со овие лекови, може да бидат поврзани блокатори на калциумови канали. [3]
Диуретичен третман: се користи за контрола на диуретичен едем на анусот: фуросемид, торасемид. Тие можат да се комбинираат со тиазидни диуретици или антиалдостерон диуретици (спиронолактон а или амилорид). [2. 3]
Медикал т и намалување на липидите на статини (симвастатин, аторвастатин и др.), т влакна (фенофибрат).
Третман со антибиотици се осврнува на инфективните компликации што можат да ја придружуваат состојбата, особено под кортизон и имуносупресивна терапија. [7]
Патоген третман
Третман со кортикостероиди се користи како почетен третман.
Кај деца, третманот со кортикостероиди се препорачува од ISKDC (меѓународна студија за бубрежни заболувања кај деца). Се администрира со 60 mg/mg/ден за 1 месец проследено со администрација на 40 mg/mg на 2 дена за 1 месец. Ова е проследено со постепено намалување на дозата. Препорачаното времетраење на третманот со кортикостероиди кај деца со примарен SN и GSFS е 6 месеци. [3]
Кај возрасните, најчесто користениот терапевтски протокол препорачува метилпреднизолон i.v. 1 g/m² на 48 часа, 2 инфузии, потоа преднизон 1 mg/kg телесна тежина на ден или 2 mg/kg телесна тежина на алтернативен ден. Продолжете со третманот со иста доза уште 4 недели. Последователно, преднизонот се администрира на алтернативен ден, во иста доза, најмалку уште 2-3 месеци. По добиената ремисија, обидете се да ја намалите дозата за ¼ од почетната доза на секои 2 недели. [7]
Кај возрасни, преднизонот може да се администрира во дневни дози од 1 mg/kg телесна тежина на ден, максималната доза е 60-80 mg на ден или наизменично 2 mg/kg телесна тежина на секои 2 дена, максималната доза е 80-120 mg на ден. Вообичаеното времетраење на третманот со кортикостероиди е 6 месеци кај возрасни. Добивањето ремисија се смета дека е поврзано со употреба на високи дози од 60 mg/ден преднизон за 3 месеци. Ако се одлучите за продолжен третман, намалете ја дозата за 0,5 mg/kg телесна тежина/ден по 3 месеци. 3 Во случај на ремисија, дозата се намалува постепено додека не се прекине третманот. Така, вкупното времетраење на терапијата со кортикостероиди во првата епизода на нефротски синдром е приближно 9 месеци. [7]
Ако се појави повторување по 6-месечен курс на кортикостероиди, се изведува втор курс на стероиди. [3]
Недостаток на одговор на третманот по 6 месеци значителна терапија кортикорезистен т на. Во оваа ситуација, некои автори препорачуваат да се започне со имуносупресивен третман; и продолжување на третманот со кортикостероиди до 12 месеци. Ефикасноста на третманот е различна: кај оние без изменета бубрежна функција, процентот на целосна или делумна ремисија е 40-60% од случаите. [3, 7]
Појавата на кортикостероидна резистенција кај GSFS е со слаба прогноза. [2, 7]
2. Медикал т земајте имуносупресиви
Се препорачува за пациенти со GSFS: (а) кортикостероиди со тешки манифестации на нефротски синдром, (б) кортикостероиди за кои се потребни високи дози на кортикостероиди, (в) со повеќе од 3 релапси годишно и неподносливи несакани ефекти на кортикостероидите. [3, 7] Може да се користат неколку видови лекови:
циклофосфамид орално во доза од 2 mg/kg телесна тежина/ден или i.v. 700 mg/m² во единечна администрација, повторена месечна доза за период од 3 месеци. [3, 7] Леукопенијата се јавува во рок од 10 дена и спонтано се повлекува, а метаболитот на циклофосфамид кој влијае на мочниот меур достигнува урина по инјекцијата, што може да предизвика епизода на микроскопска хематурија. [7]
хлорамбуцил 0,1-0,2 мг/кг телесна тежина/ден, кумулативната доза не треба да надминува 750 мг. Времетраењето на третманот е 3-4 месеци. Третманот обично се поврзува со кортикостероид. Некои автори препорачуваат здружување со метилпреднизолон во пулсна терапија. [3]
циклоспорин во доза од 5-6 mg/kg телесна тежина/ден индицирано во GSFS со SN отпорен на третман. За да биде ефикасен, циклоспоринот мора да достигне концентрација во крвта од 150-300 ng/ml. Третманот со циклоспорин доведува до добри резултати од првиот месец. Кога третманот е запрен, има честа повторување, што ја ограничува употребата на овој препарат. [2. 3]
Следењето на циклоспоринемија е корисно за да се избегне нефротоксичност. [2, 7]
Микофенолат мофетил во доза од 2x1g/ден поврзано со кортикостероиди во ниски дози. Се препорачува да се користи ако не се добиени поволни резултати со другите препарати. Ефектот е очигледен врз протеинурија, без влијание на серумски креатинин. [3] плазмафереза може да го подобри текот на болеста.
Трансплантација на бубрег е друга терапевтска опција. Откриено е дека болеста се повторува на трансплантација на бубрег во 20% од случаите. Превентивниот третман за повторна трансплантација на GSFS се состои од терапија со кортикостероиди и имуносупресивни лекови. Поволни резултати со плазмафереза се пријавени во предоперативниот период на трансплантација. [24]
Други препарати препорачани ако не се добиени резултати со горенаведената терапија: рапамицин, ритуксимаб, сулодексиди, интравенски G имуноглобулини. Има малку податоци за ефикасноста на овие препарати. [3]