Фондот за здравствено осигурување од дебелина треба да ги покрие трошоците за операција за губење на тежината.СГ Регенсбург

(6.3.17) Доколку е препорачана операција на желудечен ракав за намалување на телесната тежина (бариатрична операција) за сериозно дебела жена по неуспешно спроведување на конзервативните мерки за намалување на телесната тежина и доколку оваа операција не е исклучена од каталогот на придобивки за законско здравствено осигурување од страна на Заедничкиот федерален комитет (ГБА) Вашето законско здравствено осигурување ќе ги покрие трошоците за операцијата. Од индекс на телесна маса поголема од 50 кг/м2, постои апсолутна индикација за ваква баријатриска операција (Социјален суд Регенсбург, пресуда од 13 октомври 2016 година - С 2 КР 562/15).

Анотација:

Посебна карактеристика на овој случај е тоа што обвинетото здравствено осигурување исто така претпоставуваше дека дебелината III степен има вредност на болеста, односно жената требаше да се смета за патолошки прекумерна тежина (некои осигурителни компании веќе не ја сметаат тешката дебелина како болест). Прашањето тука (само) беше дали конзервативните опции (диета, зголемено вежбање и сл.) Се исцрпени. Ова го потврдија и лекарите кои лекуваат и медицинските експерти.

тенор

I. Со поништување на одлуката од 29 јуни 2015 година, во форма на решение за приговор од 12 ноември 2015 година, на обвинетиот (законско здравствено осигурување) му е наредено да ги покрие трошоците за минимално инвазивна хируршка операција на дебелина.

II.Обвинетиот треба да му ги надомести на тужителот потребните вонсудски трошоци.

Навреда

Вклучените страни не се согласуваат дали тужителот има право на преземање на трошоците за хируршка интервенција на дебелината.

Тужителот, роден на 13 декември 1981 година, е осигуран од болест кај обвинетиот. Апликантот е дебел по магна III одделение. Индексот на телесна маса на апликантот (БМИ) е околу 60 кг/м2 во последните две години. Како резултат на „Адипосидас“, кој постои многу години, тужителот страда од секундарни болести. Апликантот е, меѓу другото. а Висок крвен притисок, дијабетес мелитус тип II, нарушување на метаболизмот на липидите, како и проблеми со 'рбетниот столб и колен зглоб предизвикани од прекумерна употреба пред.

Во писмото од 6.05.2015 година, жалителот поднел барање за исплата на трошоците за баријатриска операција. Од страна на Др. D. vom во А-Стад оваа апликација беше поддржана и претпоставка за трошоците за А. Операција на гастричен ракав за барателот смета дека е потребно. Тој изјави дека, според моменталната достапна литература, доколку има БМИ> 60 кг/м2, не треба да се очекува релевантно влијание врз тежината дури и со мултимодална терапија. Врз основа на доставените документи од него, д-р. D. претпоставува дека нема контраиндикации за бараната постапка. Матичниот лекар на апликантот исто така ја одобри бараната мерка (види потврда од 26 април 2015 година). Тој истакна дека тужителката е дебела уште од раната младост и дека во текот на животот поминала низ многу диети и програми за слабеење со и без придружба.

Откритие од дипло.-псих. W. од 05.05.2015 г. Интернистот и нутриционист д-р. М. изрази поддршка (види писмо од 15 април 2015 година). Д-р Беа презентирани лабораториските вредности, вклучувајќи извештај до докторот. Покрај другите медицински документи, на обвинетиот му бил доставен протокол за вежбање и исхрана.

Медицинската служба на здравственото осигурување (МДК) издаде соопштение. Се наведува дека жалителот бил дебел афирмиран. МДК продолжи да ги разгледува опциите за конзервативна терапија како ветувачки. Исто така, треба да се разјаснат контраиндикациите во ендокринолошкото поле. Обвинетиот се повика на ова кога го доставија барањето на тужителот за придобивки со одлука од 29 јуни 2015 година одби. Беше на мислење дека не се завршени сите мерки или не сите истраги.

Тужителот се спротивстави на ова во писмо од 13 јули 2015 година. Против одбивањето на придобивките, д-р. D. со писмо од 14.07.2015 година. Конечно, беше доставен извештајот на МДК од 14 октомври 2015 година. Според ова, доследното спроведување на програмата за мултимодална конзервативна терапија под медицински надзор не може да се препознае на хронолошки соседен начин од постојната документација. Се препорачува продолжување и завршување на конзервативната терапија.

Последователно, приговорот беше оправдан со фактот дека има примарна индикација за предложената мерка.

Со одлука од 12 ноември 2015 година, приговорот е одбиен како неоснован. Причините ги објаснуваат предусловите за оперативна интервенција како индиректна мерка за третман, особено фактот дека сите хируршки мерки за дебелина бараат посебно оправдување бидејќи тие интервенираат во функционално недопрен орган. Во овој контекст - од критериумите за прифаќање на неопходната состојба на крајниот сооднос - особено исцрпувањето на опциите за конзервативен третман од страна на тужителот беше одбиено. Не се сметаше дека е исполнето потребното спроведување на терапија со исхрана, терапија за вежбање и бихевиорална терапија.

Решителното тело за приговор се сврте против претпоставката на Др. D. дека БМИ е примарна индикација за бараната мерка. Таа посочи дека во упатството „Превенција и терапија на дебелина“ од април 2014 година е дадена само оценка 0 за врската помеѓу висината на БМИ и примарната индикација (без претходни конзервативни мерки). На специјалниот коментар на Германското друштво за нутриционистичка медицина (ДГЕМ) д. V. за примарна ознака во с. Г. Упатството беше упатено. Досега немаше пресуда од страна на BSG според која треба да се почитува граница на БМИ при проценка на хируршки мерки на дебелина, чие надминување може да ја поништи проценката во однос на состојбата со крајниот сооднос.

Против ова е тужбата од 14 ноември 2015 година.

Судот прими извештаи од Др. Ц. и од Дипл. - Псих. Побара В.

Во име на судот, Др. Е. го надомести својот извештај од 07.07.2016 година откако апликантот го прегледа. На Медицинските експерти дојдоа до заклучок дека конзервативните терапевтски мерки и програмата за мултимодална дебелина се исцрпени во целост. Постои и примарна индикација. Нема контраиндикации за баријатриска хирургија. Оперативниот ризик е толерантен, а апликантот е високо мотивиран.

Тужителот е на мислење дека нонхируршките терапии очигледно не се ниту достапни ниту ветувачки. Операцијата за која станува збор очигледно претставува ултимативен сооднос. Се упатуваат на упатствата за проценка на медицинската услуга на Централното здружение на фондови за здравствено осигурување (МДС). Според тужителот, постои примарна индикација според С3 упатството „Хирургија на дебелина“ (2010) и според упатството С3 „Превенција и терапија на дебелина“ од 2014 година. Овој случај веќе се должи на тужителот на сегашниот БМИ. Од понатамошни причини, се упатува на преглед на судската пракса со пресуди од прв и втор степен.

Во краток датум од 14 ноември 2015 година, жалителот побарал:

Одлуката на обвинетиот од 29.06.2015 година во форма на известување за приговор од 12 ноември 2015 година се поништува.
Обвинетиот е осуден да му даде на тужителот минимално инвазивна хируршка операција со дебелина како придобивка во натура.
Обвинетиот ги сноси трошоците за постапката.

Обвинетиот се пријави во краток датум од 1 август 2016 година,

Обвинетиот е на мислење дека тужителот нема право на надомест на трошоците за баријатриска операција. Во овој поглед, се упатува на известувањето за приговор од 12 ноември 2015 година. „Врз основа на испратениот извештај“ нема „друга ситуација“ за обвинетиот. Сè уште нема последна мерка.

Вклучените страни се согласија на одлука во писмена форма (сп. Факс од 17.09.2016 и брифинг од 19.09.2016).

За дополнително дополнување на состојбата и спорот, се упатува на содржината на досиејата на обвинетиот и на содржината на судската постапка.

Причини за одлука

Дозволено е формалното и навремено постапување (Делови 90, 92, 87, став 1, клаузула 1 од Законот за социјален суд - ДГ) до фактички и локално надлежниот Социјален суд на Регенсбург (Оддел 51, став 1, 57, став 1, клаузула 1 од ДГ).

Акцијата е исто така добро основана. Апликантот има право на претпоставка за трошоците за адиопситас хируршка операција.

Испитувањето и одлуката дали методот на лекување што се користи во болницата треба да се оцени како ефикасен и соодветен во согласност со општо признаената состојба на медицинско знаење и на тој начин одговара на потребниот стандард за нега, не е надлежен за здравствените осигурувања или судовите, но според § 137c СГБ Федералниот мешовит комитет (ГБА).

За разлика од амбулантската област, законодавецот се откажа од резервацијата на дозвола за нови методи на лекување. Ова, за возврат значи дека, во принцип, дури и нови видови процедури во болниците не бараат претходно одобрување, но може да се применат на товар на здравствено осигурување се додека не се исклучени од одговорниот комитет (види BSGE 90, 289 ff., 294). Ова не е случај со бараната мерка.

Освен ова, третманите во болниците исто така мора да ги исполнуваат критериумите за квалитет утврдени во §§ 2 став 1 клаузула 3, 12 став 1 и 28 став 1 СГБ V за здравствено осигурување како целина. Бидејќи хируршките мерки на дебелина претставуваат индиректна терапија за дебелина, се применуваат критериумите развиени за ова од судската практика. Видот и тежината на болеста, итноста на интервенцијата, ризиците и очекуваните придобивки од терапијата мора да се мерат едни против други (види BSGE 85, 56 ff., 60).

Независно од спроведената предоперативна конзервативна терапија, тужителот има и примарна индикација за хируршка мерка за дебелина.

Мис д-р. Е. правилно се однесува на Упатство за С3 за „превенција и терапија на дебелина“, за кое е потребен БМИ од> 50 кг/м2 за примарна индикација. Мерката претставува а Сооднос ултима како што др. Д. од болницата во А-град.

Исто така, нема контраиндикации. Од психолошка гледна точка, проценката на г-ѓа Дипл. - Псих. W. да бидат упатени од болницата во А-град. Покрај тоа, хируршкиот ризик го проценува медицинскиот експерт др. Е. се проценува дека е толерантна. Тужителот е - не само преку лекарите што лекуваат, особено г-ѓа Др. М. - целосно информиран. Обезбедена е неопходна медицинска постоперативна поддршка за апликантот. Така, се исполнети условите за бараната мерка.