Форум Медикал Свис - Хиперкалцемија за еднаш бенигна

ДОИ: https://doi.org/10.4414/fms.2018.03331
Датум на објавување: 03.10.2018
Форум Мед Суиси. 2018; 18 (40): 817-820

свис

Надин Хајмгартнер а, б, дипло. Доктор, д-р. медицински Аријана Гасперт ц, проф. Д-р. медицински Урс Ериксон а, Др. медицински Матијас Зобрист а, б

Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу

медицинска клиника, оддел за медицина, ГЗО Спитал Ветзикон АГ, Вецикон; б Оддел за нефрологија и дијализа, Оддел за медицина, ГЗО Спитал Вецикон АГ, Вецикон; в Институт за патологија и молекуларна патологија, Универзитетска болница, Цирих

позадина

Хиперкалцемијата често се препознава со задоцнување. Ова е особено случај ако од анамнезата не може да се добие соодветна веројатност за предтест - на пример, туморска болест. Симптомите поврзани со хиперкалцемија обично не се многу специфични. Следната студија на случај импресивно покажува како разјаснувањето на хиперкалцемијата отвора прозорец кон неочекувана дијагноза.

Извештај за случајот

анамнези

72-годишен пациент презентиран во итен случај поради слабост, повторливи падови, запек и гадење. Theалбите постојано се зголемуваа во текот на изминатите неколку месеци. Исто така, биле познати историја на шизоафективно нарушување, артериска хипертензија и остеопороза. Пациентот беше на терапија со бифосфонати (алендронат) и замена на калциум. Други релевантни лекови вклучуваат: оланзапин, есциталопрам, трамадол, пантопразол, еналаприл и кветиапин. Немаше алергии поврзани со случаите. Во изминатите неколку недели, медицинската историја на пациентот се забавуваше когнитивно, стануваше се повеќе депресивна и се повеќе неподвижна и веќе не беше во можност да се грижи за себе.

статус

Ни беше презентирана забавена, најверојатно хипоактивно-делирирана, суптилна хиперволуменска пулмонална бибазална риталка, срцев ⁄ 6-систолен над Erb без зрачење, нозе не едематозни, вредности на хипертензивен крвен притисок [197/114, пулс 78/мин, сатурација 91 % во амбиентален воздух]) Пациент без фокални невролошки абнормалности - особено без хипорефлексија. Инаку, имаше мала болка во двете бубрежни кутии. Станиците на лимфните јазли беа нормални и немаше органомегали при палпација. БМИ беше 31 кг/м 2 .

Лабораториски наоди

Во лабораторија, тешка хиперкалцемија од 4,49 mmol/l (корегирана од албумин, норма 2,2-2,6 mmol/l), јасно нарушена функција на бубрезите со креатинин вредност од 283 μmol/l (норма 44-80 μmol)/л, претходна вредност од мај 2013 година 86 μmol/l), како и благо воспаление на соelвездието (леукоцити 12 G/l, CRP 28,5 mg/l). Анализата на урината, исто така, покажа лесна тубуларна протеинурија (254 mg/d, норма 75 nmol/l). Кај серумската електрофореза, зголемувањето на α1-глобулините може да се демонстрира со зголемени слободни капа лесни ланци во серумот (75,5 mg/l, норма 3,3–19,4 mg/l), само малку зголемена капа/ламбда Квотиени (3,56, норма 0,26-1,65) и негативна имунолошка фиксација. Електрокардиограмот покажа мономорфна екстрасистола. Компјутеризирана томографија на градниот кош и стомакот не покажа маси или патолошки лимфни јазли. Биопсијата на коскената срцевина, вклучувајќи ја и размаската, не откри докази за миелом или лимфом. Поради прогресивно влошување на функцијата на бубрезите и покрај дарежливата администрација на волумен, индикацијата за периодична хемодијализа беше направена на четвртиот ден од хоспитализацијата.

Биопсија на бубрег произведе врховен наод: хистопатолошки, евидентни се знаци на акутно оштетување на тубулите и нефрокалциноза. Покрај тоа, имаше и повеќе тубуло-интерстицијални, епителоидни џиновски клетки грануломи без некроза (слика 1).

цел екран Слика 1: А.) Перитубуларен, епително-џиновски-клеточен гранулом (стрели) со мултинуклеарни џиновски клетки без некроза (ПАС боење, оригинално зголемување × 200). Б.) Тубуло-интерстицијална калцификација (HE боење, оригинално зголемување × 250).

дијагноза

Земајќи ги предвид спроведените испитувања, клиниката со тешко контролирана хиперкалцемија и прогресивна бубрежна инсуфициенција, како и импресивната биопсија на бубрезите со грануломатозен тубуло-интерстицијален нефрит, дијагностициравме изолирана бубрежна саркоидоза.

Терапија/курс

Соодветно започна и терапија со глукокортикоиди (50 mg/ден p.o.). По три и пол недели интермитентна хемодијализа, практично дојде до целосно закрепнување на акутното оштетување на бубрезите (серумски креатинин 91 μmol/l, норма 44-80 μmol/l) и нормализирање на серумскиот калциум (слика 2).

цел екран Слика 2: Лабораториски курс на серумски калциум под терапија.

дискусија

Зголемување на калциумот корегиран од албумин (над 2,6 mmol/L) или јонизиран калциум (над 1,27 mmol/L артериски) укажува на хиперкалцемија. Клинички, хиперкалцемијата се манифестира со неспецифични симптоми. Фокусот е на слабост, губење на тежината, гадење, запек и повраќање. Панкреатитис и чир на желудник може да се појават кај некои пациенти. Артериска хипертензија и, при тешка хиперкалцемија, промени во EKG и аритмии се исто така типични. Хиперкалцемијата доведува до полиурија, дефицит на волумен и полидипсија. Бубрезите обично можат исто така да развијат нефролитијаза, нефрокалциноза и бубрежна инсуфициенција, особено со долгорочно покачен серумски калциум. [1]

Неспецифичната клиника поврзана со голем број диференцијални дијагнози бара систематска, пред сè, лабораториско-хемиска истрага.

Над 25 различни клинички слики можат да бидат поврзани со хиперкалцемија, 80-90% од случаите се резултат на туморски заболувања и примарен хиперпаратироидизам.

Следува дијагнозата на паратироидниот хормон за да се исклучи примарниот хиперпаратироидизам. Ако ова се појави во длабокиот нормален до намален опсег на мерење, следната паранаопластична причина треба да се разгледа. Остеолизата поврзана со метастазата или лачењето на "PTH-поврзаниот пептид" (PTHrP) од туморот се најчестите причини за паранеопластична хиперкалцемија. Треба да се изврши соодветна проверка на туморот во однос на возраста и ризикот. Исто така, се препорачува спроведување на електрофореза на серумски протеини, имунофиксација во серум и урина и одредување на слободните лајсни ланци за скрининг за мултипен миелом [1]. Ако нема остеолиза, треба да се утврди PTHrP, кој може да се формира од одредени тумори. Кај цврсти тумори, карциномите на сквамозен клетки, како и карциномите на бубрежните клетки, уротелија, градите и јајниците, првенствено доведуваат до производство на PTHrp [2]. Хематолошки неоплазми, како што е не-Хочкиновиот лимфом, исто така може да биде причина. [3]

Во областа на поретки диференцијални дијагнози, меѓу другото, може да има вишок на физиолошки активна форма на витамин Д, 1,25-дихидроксивитамин Д. Ова доведува до хиперкалцемија преку зголемена ентерална апсорпција, бубрежна реапсорпција и ослободување од коската [4]. Овој вишок може да биде присутен преку зголемен внес на неактивен претходник (25-хидроксивитамин Д) во контекст на интоксикација со витамин Д и преку директно утврдување истото лесно може да се дијагностицира во серумот. Алтернативно, грануломатозни болести како саркоид или туберкулоза можат да ја дестабилизираат рамнотежата помеѓу неактивната и активната форма на витамин Д. Според сегашните сознанија, зголемената формација на 1α-хидроксилаза кај грануломите и макрофагите доведува до зголемена екстраренална хидроксилација и последователно зголемување на 1,25-дихидроксивитамин Ниво на плазма Д. Физиолошки, поради негативните повратни информации поврзани со калциумот, се наоѓа длабоко нормален PTH (Слика 3) [5, 6].

цел екран Слика 3: Алгоритам за појаснување за хиперкалцемија.

Покрај каузалниот третман на основната болест, фокусот е првенствено на соодветна терапија со волумен, бидејќи повеќето пациенти првично се хиповолемични. Ова од следната причина: Акутната хиперкалцемија резултира со хиперкалциурија, која го активира рецепторот за чувство на калциум (CsR) лоциран во нефронот. Ова пак доведува до антагонизација на антидуретичниот хормон (ADH, вазопресин) во дисталната цевка за собирање и, следствено, на делумен дијабетес инсипидус бубрег. Последиците се полиурија и волуменска контракција [1, 7]. Примарна цел е да се постигне еуволемија. Потоа може да се користат диуретици на секундарна јамка, кои спречуваат хиперволемија кај пациенти со срцев или бубрежен стрес и исто така имаат калцикуретично дејство.

Покрај тоа, индицирана е употреба на бифосфонати, што доведува до инхибиција на активноста на остеокластите. Ефектот врз серумскиот калциум е одложен. Ако функцијата на бубрезите е нарушена, се препорачува администрација на ибандронска киселина. или denosumab s.c., бидејќи овие супстанции се најмалку нефротоксични [8, 9]. Кај тешка хиперкалцемија и симптоматски пациенти, калцитонин с.в. со оглед на тоа што ова работи најбрзо и добро се поднесува. Хемодијализата е достапна како последно средство за елиминација на калциум [10].

Преваленцата и инциденцата на вклучување на бубрезите во саркоид сè уште не се конечно разјаснети. Достапни се податоци според кои бубрежните манифестации се јавуваат во околу 10–48% од случаите [11–13]. Најголемата неточност најверојатно се должи на недостаток на диференцијација помеѓу различните подгрупи на бубрежна инволвираност. Во основа, може да се појават следниве патологии: Промени во метаболизмот на калциум со нефролитијаза и нефрокалциноза и, класично, акутен интерстицијален нефрит со или без формирање на гранулом [6]. Гломеруларна инволвираност, особено во форма на мембранозен гломерулонефритис, и релевантна опструктивна уропатија се забележуваат многу ретко [14-17].

Овој случај беше извонреден и од прогностичка гледна точка: досега, курсевите за кои е потребна постапка за замена на бубрезите се опишани исклучително ретко заради обично само благо нарушената функција на бубрезите [18]. Сепак, треба да се напомене дека нашиот пациент исто така имаше сериозна хиперкалцемија и тубуларна некроза, што, заедно со саркоид, секако и двајцата придонесоа за развој на бубрежна инсуфициенција што бара дијализа.

Нашата студија на случај покажа многу позитивен тек со брза и скоро целосна нормализација на функцијата на бубрезите. Овој развој секако се должи на терапијата со глукокортикоиди од една страна и закрепнувањето на акутната тубуларна некроза од друга страна.

Најважната работа за вежбање

• Хиперкалцемијата се манифестира со неспецифични симптоми.

• Кај пациенти со познати туморни заболувања или мултипен миелом, мора активно да се бара ако влошувањето на нивната состојба е нејасно.

• Најчесто, хиперкалцемијата може да се пронајде во примарниот хиперпаратиреоидизам или неоплазија. Овие две причини треба прво да се исклучат.

• Во случај на брз почеток на хиперкалцемија и дополнителна акутна бубрежна инсуфициенција, сепак, треба да се земе предвид и бубрежно вклучување во системски заболувања.

Благодарам

Оваа статија е напишана од нашиот коавтор, пријател и ментор д-р. медицински Посветен на Матијас Зобрист, кој неочекувано и трагично беше растргнат од животот на почетокот на февруари оваа година. Willе го почитуваме неговиот спомен.

Изјава за обелоденување

Авторите не објавија никакви финансиски или лични врски во врска со овој пост.

Кредити

Image d'en-tête: Институт за патологија и молекуларна патологија, универзитетска болница во Цирих

Адреса де преписка

Надин Хајгартнер,
диплома доктор
Одделение за медицина
ГЗО Спитал Вецикон
Spitalstrasse 66
CH-8620 Вецикон
nadine.heimgartner [at] gzo.ch

литература

1 Кулман У, Балер Ј, Луфт ФК, Алшер М.Д., Кунзендорф У. Болести со хипер- и хипокалцемија. Во: Нефрологија. 2015 година: 359-67.

2 Вималаванса СИ. Значење на плазматскиот PTH-rp кај пациенти со хиперкалцемија на малигни заболувања третирани со бисфосфонат. Ј Клин Ендокринол Метаб. 1994; 78 (5): 1268-70.

3 Накамура Ј, Бандо Х, Шинтани Ј, Јокогоши Ј, Саито С. Концентрации на протеини поврзани со паратироиден хормон во серум кај пациенти со хематолошки малигни заболувања или солидни тумори. Акта Ендокринол. 1992; 127: 324-30.

4 Кулман У, Балер Ј, Луфт ФК, Алшер МД, Кунзендорф У. Хомеостаза на калциум. Во: Нефрологија. 2015 година: 352-5.

5 Inui N, Murayama A, Sasaki S, et al. Корелација помеѓу експресијата на генот 25-хидроксивитамин Д3 1α-хидроксилаза во алвеоларните макрофаги и активноста на саркоидозата. Am J Med. 2001; 110 (9): 687-93. дои: 10.1016/S0002-9343 (01) 00724-0.

6 Кулман У, Балер Ј, Луфт ФК, Алшер М.Д., Кунзендорф У. Вклучување на бубрезите во саркоид. Во: Нефрологија. Тиеме. 2015 година: 201-3.

7 Procino G, Mastrofrancesco L, Mira A, et al. Аквапорин 2 и Апикален рецептор за чувство на калциум: Нови играчи во полиурични нарушувања поврзани со хиперкалциурија. Семин Нефрол. 2008; 28 (3): 297-305. дои: 10.1016/j.semnephrol.2008.03.03.007.

8 Хенрих Д, Хофман М, Упенкамп М, Бергнер Р. Ибандронат за третман на хиперкалцемија или нефрокалциноза кај пациенти со мултипен миелом и акутна бубрежна инсуфициенција: Извештаи за случајот. Акта хематол. 2006; 116 (3): 165-72. дои: 10.1159/000094676.

9 FC Machado CE FC. Безбедност на памидронат кај пациенти со ренална инсуфициенција и хиперкалцемија. Клин Нефрол. 1996; 45 (3): 175-9.

10 Кулман У, Балер Ј, Луфт ФК, Алшер М.Д., Кунзендорф У. Третман на хиперкалцемија и хипокалцемија. Во: Нефрологија. 2015 година: 374-7.

11 Lebacq E, Verhaegen H, Desmet V. Бубрежна инволвираност во саркоидоза. Postgrad Med J. 1970; 46 (538): 526-9. дои: 10.1136/Пгмј.46.538.526.

12 MacSearraigh ET, Doyle CT, Twomey M, O’Sullivan DJ. Саркоидоза со бубрежна инволвираност. Postgrad Med J. 1978; 54 (634): 528-32. дои: 10.1136/пгм.54.634.528.

13 Bergner R, Hoffmann M, Waldherr R, Uppenkamp M. Фреквенција на заболување на бубрезите кај хронична саркоидоза. Саркоидоза, Васкус дифус белодробна состојба Дисф оф J W WASOG. 2003; 20 (2): 126-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12870722.

14 Goldszer RC, Galvanek EG, Lazarus JM. Гломерулонефритис кај пациент со саркоидоза. Извештај за случај и преглед на литературата. Arch Pathol Lab Med. 1981; 105 (9): 478-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6895019.

15 onesонс Б, Фаулер Ј. Мембранозна нефропатија поврзана со саркоидоза. Нефрон. 2008; 52 (1): 101-2. дои: 10.1159/000185597.

16 ван Уум Ш.Х., пратеник во Куреман, Асман КJ, Вецелс F.Ф. 58-годишен човек со саркоидоза комплициран од фокален полумесечен гломерулонефритис. Трансплантација на нефрол. 1997; 12 (12): 2703-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9430876.

17 Fraioli P, Montemurro L, Castrignano L, Rizzato G. Ретроперитонеална инволвираност во саркоидоза. Саркоидоза. 1990; 7 (2): 101-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2255783.

18 Mahévas M, Lescure FX, Boffa J-J, et al. Бубрежна саркоидоза. Медицина (Балтимор). 2009; 88 (2): 98-106. дои: 10.1097/MD.0b013e31819de50f.

19 Berliner AR, Haas M, Choi MJ. Саркоидоза: Перспектива на нефрологот. Во Ј бубрег дис. 2006; 48 (5): 856-70. дои: 10.1053/j.ajkd.2006.07.022.

20 Javaud N, Belenfant X, Stirnemann J, et al. Бубрежни грануломатози. Медицина (Балтимор). 2007; 86 (3): 170-80. дои: 10.1097/MD.0b013e3180699f55.

21 Бијол В, Мендез ГП, Нос В, Ренке ХГ. Грануломатозен интерстицијален нефритис: Клиничко-патолошка студија на 46 случаи од една институција. Int J Surg Pathol. 2006 година; 14 (1): 57-63. дои: 10.1177/106689690601400110.

22 пејач Д.Р., Еванс Дј. Бубрежно оштетување при саркоидоза: грануломатозен нефритис како изолирана причина (два извештаи за случај и преглед на литературата). Клин Нефрол. 1986; 26 (5): 250-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3802588.

23 ван Уум Ш.Х., пратеник во Куреман, Асман КJ, Вецелс F.Ф. 58-годишен човек со саркоидоза комплициран од фокален полумесечен гломерулонефритис. Трансплантација на нефрол. 1997; 12 (12): 2703-7. дои: 10.1097/MD.0b013e31819de50f.

24 Робсон М.Г. Седум случаи на грануломатозен интерстицијален нефритис во отсуство на екстраренален саркоид. Трансплантација на нефрол. 2003; 18 (2): 280-4. дои: 10.1093/ndt/18.2.280.

25 Хилдерсон I, Ван Лаек С, Ваутерс А, Донк Ј. Третман на бубрежна саркоидоза: Дали има упатство? Преглед на различните опции за третман. Трансплантација на нефрол. 2014; 29 (10): 1841-7. дои: 10.1093/ndt/gft442.


Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/