Гастроезофагеален рефлукс - кога има смисла ендоскопија • општ лекар на Интернет
Ендоскопијата е широко користена за дијагностицирање и управување со гастроезофагеален рефлуксен третман (ГЕРБ). Достапните докази сугерираат дека оваа истрага треба да се спроведе само за одредени индиции. Преголема дијагноза значи - дури и во оваа клиничка ситуација - повисоки трошоци и непотребни ризици без подобрување на исходот.
Комитетот за клинички упатства на Американскиот колеџ за лекари (АЦП) состави литература за ендоскопија кај ГЕРБ и за епидемиологија на аденокарцином на хранопроводот во мултидисциплинарен состав и ги проучува упатствата на разни професионални организации без да преземе формален систематски преглед.
ГЕРБ, Баретов езофагус и аденокарцином
Дефиницијата за рефлуксна болест се заснова на симптомите на металоиди и киселинска регургитација и не мора да бара оштетување на ткивото. Всушност, 50-80% од погодените имаат не-ерозивно рефлуксно заболување. Сепак, приближно 10% од пациентите со хронична металоиди имаат Баретов езофагус со метапластични промени во кои нормалниот епител на гипс-клетки на хранопроводникот се трансформира во специјализиран колоноозен епител. И ГЕРБ и езофагусот на Берет се поврзани со зголемен ризик од аденокарцином. Иако ризикот од овој карцином на хранопроводот останува многу низок кај општата популација, тој се зголеми за пет пати во последните 40 години во САД. Прогнозата за овој карцином е слаба со стапки на 5-годишно преживување под 20%.
Аденокарцином на хранопроводот може да се развие од хранопроводот на Барет преку прогресивни фази на дисплазија. Ризик од карцином во хранопроводот Берет без дисплазија е 0,1-0,5% годишно на пациент, додека во случај на високо квалитетна дисплазија е 6-19% по пациент година.
Скрининг на аденокарцином
На многу места, ендоскопијата се надева на претходна дијагноза и намалување на смртноста кај ракот на хранопроводот. Иако е теоретски разумна, корисноста на програмите за скрининг во хранопроводот на Барет е ограничена. Од една страна, симптомите на ГЕРБ имаат мала чувствителност и специфичност како предиктори на ризик од карцином, бидејќи околу 40% од пациентите со аденокарцином на хранопроводот немаат металоиди, а кај оние над 50 години со металоиди, годишниот ризик од рак се проценува на само 0,04% . Од друга страна, други фактори освен металоиди значат многу поголем ризик. Всушност, мажите се изложени на многу поголем ризик од рак на хранопроводот отколку жените, со околу 80% од овие карциноми се јавуваат кај мажи. Покрај тоа, ендоскопијата со биопсија може да пропушти дисплазија, а хистолошката проценка е далеку од лесна.
Корисноста на ендоскопскиот надзор е исто така ограничена од малата инциденца на аденокарцином во недиспластичниот хранопровод на Барет. Една студија кај такви пациенти открила помалку од 2% карцином по пет години следење. Сепак, авторите на препораките на АЦП ја наведуваат најважната точка на критика како недостаток на директен доказ дека програмите за скрининг и ендоскопско надгледување доведуваат до намалување на смртноста од рак на хранопроводот.
Кога да се направи ендоскопија за хроничен ГЕРБ?
Обично матичниот лекар е првиот кој се соочува со симптомите на рефлукс и треба да одлучи кој е соодветниот тек на дејствување. За повеќето пациенти со типични симптоми на ГЕРБ како што се металоиди и киселинска регургитација, обидот за емпириска терапија со инхибитор на протонска пумпа (ППИ) како единечна дневна доза е оправдан и ендоскопијата не е индицирана. Ако овој третман е неуспешен, може да се префрли на администрација двапати на ден. Ако таквата засилена терапија со ППИ е неуспешна четири до осум недели, се препорачува ендоскопија (поле 1). Било кој од одобрените ППИ (Рамка 2) може да се користи, бидејќи апсолутните разлики во ефективноста во однос на контролата на симптомите и заздравувањето на ткивата се мали, како што забележуваат авторите на упатството. За повеќето ЈПИ, дозирањето од 30 до 60 минути пред оброкот ќе биде најефикасно.
За разлика од различните проценки на ендоскопскиот скрининг за карцином на хранопроводот, важноста на ендоскопијата во неколку клинички ситуации е основана. За ГЕРБ со алармантни симптоми како што се дисфагија, крварење, анемија, губење на тежината или повторливо повраќање, ендоскопијата може да открие наоди од клиничко значење и потенцијално лекувани, како што се рак на хранопроводот или стомакот, лезии на крварење или стенози на хранопроводот или пилорусот Анализата на околу 30 000 ендоскопски пациенти со дисфагија открила важни откритија кај повеќе од половина, претежно естрофагеална стриктура.
Дури и пациенти со документиран тежок ерозивен езофагитис имаат нецелосно заздравување под третман на ППИ и може да имаат хранопровод на Барет. Затоа, се препорачува контролна ендоскопија по осум недели ППИ терапија со цел да се исклучи недоволно заздравување или езофагусот на Барет. Доколку оваа контролна ендоскопија покаже нормални наоди, не е наведена понатамошна рутинска ендоскопија.
Употребата на ендоскопија за строги на хранопроводот во контекст на ГЕРБ во голема мера се заснова на симптомите. Бидејќи повторувањата се вообичаени, може да бидат потребни повторени ендоскопии и дилатација. Рутинска ендоскопија не е неопходна кај пациенти со историја на стегање, но кои остануваат без симптоми во овој поглед.
Но, каква е постапката за пациенти со добро контролирани симптоми на рефлукс? Препораките на АЦП ги даваат следниве информации: Бидејќи апсолутниот ризик од рак кај жените е мал, рутинскиот ендоскопски скрининг не може да се препорача за жени. Слично на тоа, поради многу ниската инциденца на аденокарциноми на хранопроводот кај помлади пациенти, рутински скрининг треба да се разгледа само кај мажи со симптоми на ГЕРБ над 50-годишна возраст, но на индивидуализирана основа и земајќи го во предвид слабиот квалитет на релевантните докази. При утврдување на индикација за ендоскопски прегледи, секогаш треба да се земат предвид истовремени заболувања.
Многу организации предлагаат ендоскопско набудување за пациенти кои ендоскопски го пронашле хранопроводот на Барет. Сепак, и тука, препораките на АЦП наведуваат дека набationalудувачките студии откриле разлика само во корист на скринингот кога ова би се споредило со пациенти кои дошле на лекар со симптоми. Нема компаративни студии за избор на интервал за контролна ендоскопија во хранопроводот на Барет. Врз основа на природната прогресија и стручните мислења, се препорачуваат интервали од три до пет години. Сепак, почесто следење треба да се даде на оние пациенти кои имаат развиено ниско-квалитетно или високо квалитетно дисплазија, бидејќи имаат поголем ризик од прогресија на карцином.
Проблем може да се појави кај пациенти со хронични симптоми на ГЕРБ чија ендоскопија не го открила хранопроводот на Барет. Beе се изненадите што повеќе не треба да се назначуваат прегледи за вас кога сите други прегледи за рак треба да се повторуваат периодично, како што на публиката постојано и е кажано. Упатството Комитет на АЦП нагласува дека пациентите со хронични симптоми на ГЕРБ од пет години или повеќе и чии првични резултати од ендоскопија биле негативни, не бараат понатамошен скрининг, дури и ако продолжат да земаат лекови со инхибиција на киселина. Наб Obsудувачките податоци покажуваат дека веројатноста за развој на Баретов езофагус во рок од пет години од негативниот ендоскопски наод е помала од 2%, така што сериските контролни прегледи ќе резултираат со премал принос.
Практиката следи докази?
Иако податоците не се во изобилство, постојат многу индикации дека лекарите честопати не ја дизајнираат грижата за пациентите со ГЕРБ во согласност со препораките. Чести погрешни индикации се сериска ендоскопија кај ГЕРБ без езофагус на Барет и претерано кратки интервали на следење кај пациенти со езофагус на Барет.
Загриженоста за одговорност е дадена како сомнителна причина за премногу ендоскопија, но исто така и финансиски интереси на ендоскописти или лажни очекувања на пациенти и нивни општи лекари. Оттука, важно е да се дискутира за реалниот ризик од рак. Упатството комитет на АЦП пишува дека дијагнозата на „преканцерозна лезија“ не треба да ги доведе во заблуда и пациентите и општите лекари во ендоскопско следење во премногу кратки интервали.
На крајот на краиштата, ендоскопијата на горниот дигестивен тракт може да се смета за постапка со низок ризик. Компликациите се движат во фреквенција помеѓу 1: 1.000 и 1: 10.000 и вклучуваат перфорации, кардиоваскуларни настани или смрт. Други, ретки, но реални ризици вклучуваат аспирациона пневмонија, респираторна слабост, хипотензија, аритмија и други реакции на анестетици. Иако сите овие ризици се многу мали, тие стануваат значајни кога ендоскопијата се изведува кај многу голем број на пациенти. Дополнителни прегледи или непотребни терапии предизвикани од ендоскопски наоди, исто така, носат трошоци.
Што можат општите лекари да придонесат за разумна употреба на ендоскопија?
Препораките на АЦП генерално се залагаат за внимателно постапување со индикациите за ендоскопија кај некомплицирана рефлуксна болест, бидејќи прегледот не е неопходен со оглед на малата веројатност за карцином на хранопроводот и има мала корист во управувачката терапија. Ова мора детално да се дискутира со пациентот. Доколку е опција за ендоскопија за ГЕРБ, препораките на АЦП советуваат упатување на пациентот кај специјалист „за проценка“ - но не директно за „ендоскопија“.
Одобрено и изменето препечатено од Арс медицина 4/2013
Конфликт на интереси: Во оригиналното издание се наведува дека сите можни финансиски и нефинансиски судири на интереси на членовите на комитетот се декларирани, дискутирани и решени во согласност со упатствата на Американскиот колеџ за лекари.
Објавено во: Општ лекар, 2014; 36 (7) страници 47-50