ГИН ПРЕНАТАЛЕН ИНТЕГРАЛЕН КЕНИГСТАЈН I Полицистичен јајници синдром PCO PCOS
Desелба да имам деца јас ендокринологија
Синдром на полицистични јајници, PCO, PCOS
Дури и ако сè уште не се целосно разјаснети причините, третманот на PCO S е можен, особено ако сакате да имате деца.
Биолошки целосен поглед
Бидејќи веќе не го гледаме PCO синдромот исклучиво како ендокрин-метаболички синдром, но исто така и како автоимун - воспалителен процес кај целото човечко суштество, обично комплекс на симптоми, повеќе од 20 години го третираме PCO синдромот во нашата пракса исто така според принципите на интегралната медицина. Човечкото суштество се смета, третира и не само органот и симптомот.
Литература: т.е. Воспаление кај синдром на полицистични јајници. Поддршка на инсулинска резистенција и дисфункција на јајниците. Ф. Гонзалес, М.Д., Стероиди, 2012 10 март; дои: 10.2016 година/ј.стероиди. 2011.12.003
PCOS: причини, дијагностика, терапии
Засегнати се и слабите жени
Наспроти вообичаената претпоставка дека PCOS се јавува само кај жени со прекумерна тежина, PCOS влијае и на слабите жени. И тука, на пример, се покажа дека одредени нивоа на хормони се покачени (LH), додека овие дури можат да бидат нормални кај жени со прекумерна тежина. Затоа, зголемениот количник на LH/FSH> 3: 1 е индикација, но веќе не е одлучувачки критериум во дијагнозата на PCOS.
Прекумерна тежина/вишок инсулин поради инсулинска резистенција
Сепак, слабите жени со ПЦОС обично немаат нарушување на метаболизмот на шеќерот (хиперинсулинемија) и немаат отпорност на инсулин. Кај жени со прекумерна тежина, сепак, веројатноста за нарушување на метаболизмот на инсулин се зголемува со зголемување на телесната тежина.
Со орален тест за толеранција на гликоза, OGGT, нарушување на метаболизмот на глукозата, хиперинсулинемија, може да се открие добро и релативно лесно.
Клиничките наоди само укажуваат на отпорност на инсулин со хиперинсулинемија веројатно. Овие вклучуваат, на пример, индекс на телесна маса (БМИ) од повеќе од 27, однос на половината до колкот поголем од 0,85, обем на половината поголем од 100 см, агантоза нигриканс, темна пигментација на кожата, корнификација на одредени делови од телото и повеќекратни акрохордони, т.н. Stични или матични брадавици.
Хиперандрогенемија со инсулинска резистенција и акантоза нигриканс е форма на PCOS со сериозна инсулинска резистенција што може да се должи на мутација на генот на инсулин рецептор. Acanthosis nigricans е практично доказ за инсулинска резистенција, но многу жени со PCOS и инсулинска резистенција немаат акантоза нигриканс. Самата дијагноза не е секогаш двосмислена.
Во однос на БМИ, општата претпоставка може да се направи од гинеколошка гледна точка: Ако имате БМИ помал од 22, нема инсулинска резистенција, ако имате БМИ повеќе од 27, најверојатно ќе има инсулинска резистенција, а ако имате БМИ повеќе од 30, дефинитивно постои отпорност на инсулин. Важноста на инсулинската резистенција кај PCOS е, од една страна, дека овие жени се изложени на ризик од развој на дијабетес мелитус тип 2 и дека имаат зголемени кардиоваскуларни ризици. Од друга страна, инсулинската резистенција во оваа подформа на PCOS е барем вклучена во развојот на синдромот. Ова значи дека терапевтски поволно влијание на инсулинската резистенција во исто време претставува третман на PCOS во хиперинсулинемија и создава поволни услови за успешна терапија со стерилност.
Дијагноза на PCO
Нема сигурни знаци на синдром на полицистични јајници. Дијагнозата на ПЦОС е мозаик од различни параметри и е предмет на искусна сумарна проценка.
• БМИ 22-27 веројатно отпорност на инсулин
• БМИ> 27 веројатна отпорност на инсулин
• БМИ> 30 безбедна отпорност на инсулин
• Тестови на крв. Покрај зголемените нивоа на андрогени, често има и зголемени нивоа на LH и нормални FSH со зголемен однос LH/FSH. Зголемена хипоталамусна активност, нарушувања во синтезата на јајниците и надбубрежните стероидни хормони и нарушувањата во метаболизмот на инсулин се барем дискутирани. Тестостерон, андростендион, дехидроепиандростерон сулфат и олиго-аменореа се некои од ендокринолошките параметри на ПЦОС ако не се предизвикани од тумор што произведува андрогени или дефект на надбубрежен кортикален ензим. Исто така, LH и FSH, при што количникот на LH/FSH не мора да мора да се зголеми.
Дури и ако ултразвукот на вагината често укажува на типични PCO јајници со зголемена централна строма и повеќе мали фоликуларни цисти на работ, ова откритие повеќе не важи првенствено за критериумите на PCOS, дури и ако клиничкото искуство честопати го прави тоа го става дијагностичкиот преден план.
Голем број на терапии се достапни, во зависност од симптомите. Тековно практикуваните терапевтски пристапи главно се засноваат на клиничките симптоми кои се во преден план. Сепак, ова не е доволно од биолошка перспектива.
Ретко се користат хируршки процедури, како клинска ресекција на јајниците, кои за првпат ги опишаа Штајн и Левентал. Денес може да се фаворизира мини лапаротомија. Ласерскиот третман на јајниците може да биде од корист во некои случаи. Минимално инвазивните хируршки процедури како трансвагинална хидролапароскопија се тестираат, но се меѓу симптоматските терапии.
Хирзутизам и нарушувања на менструалниот циклус
Главно се користат инхибитори на овулација. Во случај на терапија со акни, се препорачуваат препарати со повисок естроген и специфична содржина на гестаген. Во некои случаи, подобрување на хирзутизмот може да се постигне и со употреба на спиронолактон, иако заштитата од зачнувањето е од суштинско значење за да се избегнат малформации на фетусот. Во поединечни случаи, ниски дози на глукокортикоиди може да се користат за инхибиција на синтезата на надбубрежните стероиди. Се вели дека комбинацијата на спиронолактон со стероиди ја продолжува фазата на ремисија на хирзутизам. Во случај на дебелина, треба да биде наменета диета за намалување, но само неколку пациенти се придржуваат до неа трајно (5-10% во текот на 5 години). Во овој поглед, не сметаме дека ова е примарен пристап, како и стратегиите за лекови.
Нови терапевтски пристапи за хирзутизам, акни, алопеција
Финастерид, инхибитор на 5-алфа редуктаза, сè уште не е одобрен во Германија во третманот на хирзутизам. Сепак, меѓународните студии покажуваат позитивен ефект врз хирзутизмот по само 6 месеци терапија.
Флутамидот, потентен антиандроген, покажа умерено подобрување на алопеција во студиите по 12 месеци употреба и позитивен ефект врз хирзутизам (Кармина и сор. 2003). Оваа активна состојка исто така во моментов не е одобрена за жени. Во однос на акните, флутамидот покажува слично добри терапевтски ефекти како анти-андрогена инхибиторна терапија на овулација.
Поновите орални контрацептиви кои се состојат од етинил естрадиол и дроспиренон исто така можат ефикасно да се користат во третманот на умерени акни.
Ако сакате да имате деца, со неколку исклучоци (на пр. М. Хашимото), фолна киселина и јод треба да се земаат континуирано. Предтретман е можно со антиандрогена пилула и/или глукокортикоиди. Ниски дози на глукокортикоиди, земени секој ден наутро, може да се користат за инхибиција на синтезата на стероиди во надбубрежната жлезда. Покрај тоа, тие можат да имаат корисен ефект врз имплантацијата на ембрионот.
Кломифен. Кломифенот се користи за да се предизвика овулација во Германија од 1967 година и предизвикува овулација кај 8 од 10 жени. Стапката на бременост тогаш може да биде до 20-50%. Ве молиме запомнете: Третманот е поврзан со зголемен ризик од повеќекратна бременост (приближно 10-20%). Затоа, од суштинско значење е утврдување на дозата и внимателно следење од страна на искусен гинеколошки ултразвук. Неконтролирана администрација - како што често се прави порано - може да доведе до висока мултипна бременост до пет и шест раѓања. Стимулацијата на јајниците кај PCOS не е секогаш едноставен третман кој бара внимателно следење.
Досега, кломифенот може да се користи само за вкупно 6 циклуси, во спротивно ризикот од развој на рак на јајниците може да се зголеми. По шест третмани со кломифен, се користат гонадотропини. Достапни се комбинации на FSH и LH или FSH монопрепарати. Апликацијата треба да се одвива само по неуспешен третман со кломифен и бара внимателно следење. Во исто време, третманот со вагинален хормон треба да се користи со третманот со кломифен, бидејќи кломифенот како анти-естроген може да има неповолни ефекти врз цервикалната слуз, што може да спречи сперматозоидите да се искачат во матката.
Активирање на овулацијата: Најважниот несакан ефект на оваа форма на терапија е прекумерна стимулација. Во случај на неуспех на терапијата, некои пациенти имаат само ин-витро оплодување (ИВФ) како последно средство. Поддршка за лутеум. 2-3 дена по активирањето, лутеалниот хормон треба да се администрира вагинално со 2x1 на ден.
Отпорност на инсулин - метаболички синдром
Дури и ако инсулинската резистенција не е единствената причина за развој на PCOS, придружната хиперинсулинемија го интензивира магичниот круг на PCOS преку зголемување на производството на јајници и надбубрежни андрогени. Разбирањето на овие односи доведе до употреба на инсулински сензибилизатори во третманот на заболените жени.
Меѓународните студии покажаа значително намалување на андрогените, зголемување на SHBG и нормализирање на менструалниот циклус со подобрување на плодноста (Diamanti et al. 1998, Moghetti et al. 2000, Velazquez et al. 1994) под терапија со метформин. Иако терапијата со метформин резултираше со значително намалување на лабораториската хиперандрогенемија и јасно подобрување на акните, резултатот од хирзутизам беше само умерено намален во многу случаи.
Како можно објаснување може да се претпостави зголемена активност на 5-α-редуктаза во кожата. Очигледно подобриот ефект на инхибиторите на овулација, особено оние со анти-андрогени компоненти, врз хирзутизмот, сепак, доаѓа на штета на влошување на метаболичките параметри и главно привремено зголемување на телесната тежина (Морин-Папунен и сор. 2003). Позитивните ефекти од метформинската терапија, исто така, можат да бидат документирани во комбинација на етинил-естрадиол/ципротерон-ацетат (Елтер и сор. 2002) или со кломифен (Нестлер и сор. 1998). Првичните податоци покажуваат дека пациентите кои не се резистентни на инсулин со ПЦОС, исто така имаат корист од терапија со метформин.
Слични ефекти се прикажани во клинички студии за глитазон (росиглитазон, пиоглитазон, троглитазон). Орални антидијабетични лекови, а со тоа и метформин обично се сметаат за потенцијално тератогени и контраиндицирани во бременоста. Продолжената администрација на метформин за време на бременоста во моментов е предмет на контроверзни дискусии. Првичните студии за употреба на метформин кај бремени жени со ПЦОС не откриваат зголемена стапка на одложувања во развојот или малформации на фетусите (Глуек и сор. 2002). Сепак, постои намалување на случаите на гестациски дијабетес и значително намалување на стапката на ран абортус од 62% на 26%.
Како што се очекуваше, метформинот исто така ги подобрува параметрите на метаболичкиот синдром, особено на инсулинската резистенција. Особено забележливо е губењето на тежината кај многу пациенти со ПЦОС, во просек околу 6-10 кг за 6 месеци. Покрај тоа, постои намалување на триглицеридите, систолниот крвен притисок и зголемување на ХДЛ холестеролот. Компилација од податоците за метформин, исто така, може да се најде во Cochrane Review 2003 на библиотеката Cochrane.
Летрозол наспроти кломифен
Во неодамнешното големо истражување, авторите ги испитале и споредиле супстанциите летрозол со кломифен кај жени со необјаснета неплодност. Откако ги прегледаа сите рандомизирани студии на ова прашање, тие дојдоа до заклучок дека летрозолот не е само ефикасен како кломифенот, туку дека дури и доведува до зголемување на клиничките, постигнати понатамошни стапки на бременост. Очигледно, летрозолот доведува до намалување на недостатоците на бременоста во споредба со употребата на кломифен. Летрозолот, сепак, не е одобрен за хомон третман, ако желбата за раѓање деца не е исполнета. Затоа, станува збор за индивидуална „употреба надвор од етикетата“.
Ве молиме запомнете: Оваа публикација се занимава со општи препораки, тековни истражувања и, доколку е потребно, нови терапевтски пристапи, од кои некои во т.н. употреба надвор од етикетата секогаш треба да бидат индивидуално координирани со лекар искусен во третманот на PCOS.
Литература (избор)
Barbieri RL (2000) Индукција на овулација кај неплодни жени со хиперандрогенизам и отпорност на инсулин. Во Ј.Обстет. Гинекол. 183: 1412-1418
Vandermolen DT, Ratts VS, Evans WS, Stovall DW, Kauma SW, Nestler JE (2001) Метформинот ја зголемува стапката на овулација и стапката на бременост од кломифен цитрат кај пациенти со синдром на полицистични јајници кои се отпорни на кломифен.
Liu A. et al. Летрозол наспроти Кломифен цитрат за необјаснета неплодност: систематски преглед и метаанализа. J Obstet Gynaecol Res 2014; 40 (5): 1205-16