Гисберт Бултман · Адвокат · Нотарска назогастрична цевка

Брошура за Домаќинско движење Минстер и дес Работна група за терминална нега на лекарското здружение Вестфалија-Липе

Кога се соочуваме со прашањето,
без разлика дали со вас или роднина
треба да се постави "цевка за хранење".

од Гудрун Гроше Русе, вработен во хоспис движењето Минстер е.в.

- Во која ситуација треба да се постави PEG?

- Кои се позитивните ефекти на цевката PEG?

- Кои се негативните ефекти од хранењето со цевки со PEG?

- Одлуките треба да се бараат одново за секој поединечен случај!

- Како се чувствуваат збунетите/умирачките?

- Можете ли да ја проверите состојбата со исхраната или со сонда за PEG

подобрување на зависноста од нега на пациентот?

- Дали можете без вештачка исхрана?

- Не сакате да ја оставите вашата мајка да умре од глад !

- Кој може/треба да одлучи?

- Кои алтернативи се таму?

- Како би сакале да одлучите сами?

Поставувањето цевка за хранење преку абдоминалниот wallид (ПЕГ) е одлука со далекусежни последици што треба да ги земете предвид претходно.

Можеби ќе се чувствувате под притисок да кажете: „На крај не сакате да ја изгладнете вашата сакана“ -

Одвојте време, да се расветли прашањето од сите агли, Не сте под временски притисок !

Поминуваат неколку недели пред лицето да умре од глад. Постојат и други видови вештачко хранење што може да се спроведе додека не се донесе јасна одлука за или против цевка за хранење (ПЕГ).

А. пример треба да разјасни некои проблеми:

75-годишен маж прашува: "Што можам да направам? Мојата сопруга е во старечки дом 3 години затоа што има Алцхајмерова болест. Кога исто така имаше тешкотии при голтање пред 2 години, таа беше однесена во болница и јас бев со неа Фразата „Не сакаш сопругата да гладува!“ Ја поттикна да се согласи да и се стави назогастрична цевка, но и онака нејзината болест се влоши.

Таа е имобилизирана во кревет веќе 2 години. Ги посетувам секој ден.

Таа веќе долго време не ме препознава и не одговара на никаков стимул.

Моите деца не ги посетуваат; ме обвинуваш, ќе се согласев! Но, никој не ми рече дека ова може да трае со години. Не можам повеќе да издржам! “

Во која ситуација треба да се постави PEG?

Прави голема разлика дали тешкотијата при јадење или голтање е привремена или веројатно ќе биде трајна. PEG постои од 1980 година и веќе е корисен за некои пациенти затоа што им ја обезбедуваше нивната исхрана за периодот на премостување и тие можеа повторно да јадат нормално.

"Но кога Трајно решение за стари луѓе„- само за да може полесно да се грижат во болницата или во старечкиот дом -„ е едно Сондата на ПЕГ - сакрилегија."(Д-р Хаселбат - Дидрих од Државното медицинско здружение на Хесен)

Кои се позитивните ефекти на цевката PEG?

Во 1995 година, 121 000 ПЕГ-цевки биле ставени кај постари пациенти во САД, од кои околу 30% биле дементирани. Ако постара (збунета) личност има потешкотии при голтање или почесто се гуши, лекарите што присуствуваат размислуваат да вметнат ПЕГ-цевка.

Пред сè, треба да помогне да се спречи пациентот да добие пневмонија од проголтаната. Исто така, се надеваме дека пациентот ќе се опорави повторно преку соодветно вештачко хранење. Сега, во САД, извршени се подетални студии за да се открие дали хранењето со цевки со PEG навистина има надежни ефекти.

Следните резултати, особено кај постарите, збунети луѓе од последните 10 години, предизвикуваат многу размислување:

Пациентите со ПЕГ-цевка не живеат подолго од оние без ПЕГ-цевка кои се хранат конвенционално.

Исто така, со ПЕГ-цевка, кај 20% од пациентите се случува да развијат пневмонија поради "рефлукс" (зголемување на содржината на желудникот во хранопроводот).

Нутритивниот статус на оние кои се хранат со PEG цевка не е подобар од оној на оние кои се хранат конвенционално. Кај оваа посебна група на пациенти, ПЕГ-цевката не дава што се очекува од неа.

Кои се негативните ефекти од хранењето со цевки со PEG? '

Исто така, треба поблиску да се испита какви можни негативни ефекти може да има цевката PEG.

Со долготрајна употреба на овие сонди има еден Стапка на компликации од 32% до 70% ! (Блокирање на цевката, поместување, истекување, локално воспаление на абдоминалниот wallид, крварење од желудник, тешка дијареја, загуба на вода).

Емоционалните и социјалните ефекти за овие пациенти се слично сериозни:

Ако хранењето со цевки се смета за трајна алтернатива на јадењето на природен начин, пациентите ќе го сторат тоа лишени од радостите при јадење.

Пациентите со деменција со PEG веќе немаат можност да вкусат храна или да доживеат социјално задоволство што е поврзано со оброците и поддршката што може да ја обезбеди дневниот ритам обликуван од оброците.

Давање храна рачно е во исто време чин на наклонетост, што не може да се замени со вреќа со хранлив раствор што виси на држач за да може да се напојува преку сондата. (Теоретски, пациентите со ПЕГ-цевка, се разбира, исто така можат да јадат нормално. Но, во кој објект некој ќе седне со овие пациенти и ќе им даде дополнителна храна?)

Постојат и други последици:

Бидејќи пациентот повеќе не мора да џвака, неговите мускули за џвакање се атрофираат. Наскоро, неговата протеза повеќе нема да одговара, неговиот говор ќе стане нејасен. Пациентот нема искуство со повеќе храна - евентуално како казна и можеби се плаши од смрт од глад и покрај чувството на ситост.

Најлошата последица од хранењето со цевка е потребата да се ограничи пациентот за да не ја повлече цевката. (Според една студија, 71% од паметните пациенти биле фиксни - без оглед на видот на цевката.)

Силно збунет пациент веќе нема ментална способност да разбере зошто од нивниот абдоминален wallид излегува цевка и често сака да ја отстрани. Искуството да се врзе е исто така вознемирувачко за овие пациенти и честопати доведува до отпор, што потоа често доведува до имобилизација на лекови.

Заклучок:

Бидејќи има малку или никакви придобивки, но потенцијално негативни ефекти на цевките PEG во многу старите, вие сте рутинска употреба кај пациенти со тешка деменција не е оправдана. (Journalурнал во медицината во Нова Англија, јануари 2000 година)

Одлуките треба да се бараат одново за секој поединечен случај !
Треба внимателно да го разгледате секој пациент пред да донесете одлука. Која основна болест ја има пациентот? Колку години има тој? Дали неговата неспособност да проголта е привремена или трајна? И дали пациентот можеби се изразил (можеби во претходна директива)?

Истражувањето спроведено на 421 жител од 49 домови за стари лица кои сè уште биле достапни, покажало дека само 1/3 од нив сакале PEG во случај да не можат повеќе да јадат поради постојани нарушувања на мозокот. Тогаш 1/4 од оние кои првично би сакале PEG за себе, се предомислиле кога слушнале дека можеби ќе треба да бидат воздржани за да се направи PEG полесно за употреба.

Набationsудувањата во домовите за стари лица покажаа дека интересот за храна е обично последното нешто во секојдневниот живот што се троши кај луѓето со деменција. Тешкотии при јадење се толку а Индикатор за тешка деменција и сигнал дека засегнатото лице има Завршна фаза на болеста достигна. -

Сепак, бесплатната одлука за или против PEG е отежната од фактот дека некои стари лица и домови за стари лица ја прават цевката PEG предуслов за прием на лица на кои им е потребна грижа.

Како се чувствуваат збунетите/умирачките ?

Дали знаете нешто за тоа како се чувствуваат луѓето кои изгубиле интерес за храна? Дали сте гладни како нас? Дали страдате од тоа што не можете да јадете? Не можете да ги прашувате збунетите луѓе. Сепак, постојат студии со пациенти со карцином во доцните фази на нивната болест. Многу од нив исто така губат интерес за храна, а многу од нив можат да се изразат. Резултатите од овие набудувања може да се пренесат на други пациенти во доцна фаза.

Е типично за крајот на животот што апетитот се намалува.

Дом за стари лица овозможи за такви пациенти со карцином во доцна фаза да се грижат во одделение кое не се засноваше на насоки за третман, туку само на задоволување на потребите на пациентите.

Овие пациенти не биле под притисок да јадат или да пијат, ниту пак од нив било потребно да следат диета. Кога и да посакаа нешто, го добиваа. 32 пациенти биле забележани во рок од 18 месеци. 20 од нив никогаш не чувствувале глад. Јаделе и пиеле многу мали количини на цврста или течна храна и сепак се чувствувале добро (со добар третман на болка и други вознемирувачки симптоми). 11 други пациенти понекогаш имале чувство на глад на почетокот (неколку дена или недели), но не потоа до нивната смрт.

Само 1 пациент се чувствувал гладен до крајот на животот и го добил тоа што го сакал. Никогаш не се случило на пациент повторно да му се појави чувство на глад по првично губење на апетитот. Сепак, исто така се случило пациентите да се чувствуваат непријатно ако, на инсистирање на нивните најблиски, јаделе повеќе храна отколку што самите сакале. (Мек Кан и сор., AMАМА 94 октомври)

Може ли состојбата со исхраната или зависноста од нега на пациентот да се подобри со сонда за PEG?

Од друга страна, постојат студии за терапии со принудна исхрана кај пациенти со карцином во доцна фаза. Вештачката исхрана не покажа соодветна корист во однос на болеста и морталитетот. Променетата метаболичка состојба на пациентите со рак не може да се врати.

Дури е докажано дека агресивната нутриционистичка терапија доведува до скратено време на преживување (како резултат на компликации на нутриционистичката терапија и евентуално зголемен раст на туморот како резултат).

Друга студија ги мери подобрувањата што ги носи диетата со PEG за нутриционистички статус, тежина, зависност од медицинска сестра и време на преживување.

На Резултат беше многу отрезнувачки.

Немаше значително подобрување во зависноста од медицинска сестра (т.е. оние кои претходно биле врзани за кревет и требало да бидат целосно згрижени, не станале поподвижни заради вештачката исхрана), ниту имало значителни подобрувања во нутриционистичкиот статус и времето на преживување. Со PEG сонда, почетната состојба на пациентот често може да се продолжи, но ретко се подобрува.

Сепак, тоа исто така покажа дека времето на преживување зависи многу од возраста на пациентот. Помладите пациенти (до 40/50 години) значително го продолжија својот животен век преку вештачко хранење, додека постарите пациенти (над 70 години) понекогаш починаа по кратко време дури и со PEG. (Дигестивни болести и науки, том 39, април 94)

Дали можете без вештачка исхрана?

Ако барате одговор за себе, тоа е релативно лесно:

може да се одбие вештачка исхрана како и секоја медицинска мерка. -

Кога одлучувате во корист на некој друг, треба да поставите посуштински прашања.

Во Германија сè уште е спорно дали вештачката исхрана е дел од основната нега (на која секој секогаш има право) или е една од медицинските мерки што се спроведуваат само на барање.

Новите принципи на Германското лекарско здружение од септември 98 година зборуваат за „гаснење на глад и жед“ како медицинска задача на крајот на животот и со тоа станува јасно дека субјективно почувствуваните потреби треба да бидат одлучувачки.

Ако пациентот повеќе не може да се изрази, околината не знае дали е гладен или жеден, а потоа брзо размислува за вештачка исхрана. Горенаведените студии покажуваат дека вештачката исхрана често не ги исполнува очекувањата.

Повеќе е проблемот што околината не може да се справи со умирачка личност која не сака да јаде или едвај сака да јаде затоа што е тешко гладен или жеден. Лекарите, медицинските сестри или роднините не сакаат да му наштетат со храната што му се нуди или присилува.

Тие мислат дека сè уште му е корисно. Тие тешко можат да ја издржат својата немоќ пред смртта и сè уште не сакаат да прифатат дека саканата личност наскоро ќе умре.

Ако тие биле свесни дека најверојатно ќе го измачуваат умирачот со присилен внес на храна, би можеле полесно без тоа.

Не сакате да ја оставите вашата мајка да умре од глад!

Ова е изјава што би требало да предизвика чувство на вина со неправеден избор на зборови и истовремено крие грешка во размислувањето. Причината за смртта е (и останува со новите можности на вештачка исхрана) основната болест со потешкотија при голтање како резултат на постепено откажување на органите на крајот на животот - природен процес кој отсекогаш бил дел од стареењето на луѓето и кој го скратува и олеснува процесот на умирање.

Веќе 20 години, PEG исто така се користи сè повеќе на крајот на животот и ова резултираше со промена на размислувањето и чувството: новиот метод погрешно беше класифициран како морално неопходен третман на крајот на животот и како резултат одбивањето или прекинувањето на овој третман беше сфатено како причина за смртта. (Тука се мешаат човечките постапки и природните процеси.) Под овие услови, прекинувањето на терапијата не е убиство.

Кој може/треба да одлучи?

Поставување на еден Сонда за PEG Како и сите медицински третмани, мерка е таа само со согласност на пациентот може да се изврши. Ако пациентот повеќе не може да се согласи, мора да се провери дали претходно го коментирал прашањето за вештачка исхрана.

Во спротивно, надзорникот или лицето овластено од него прво мора да дадат согласност пред да се изврши интервенцијата. Лекарите или медицинските сестри не можат да одлучуваат сами. Постојат напори да се направи поставување на PEG во зависност од согласноста на судот за старателство.

Кои алтернативи се таму?

Ако сте старател или овластен застапник за вашите роднини и сте соочени со оваа одлука, не дозволувајте да бидете под временски притисок. Постојат и други опции за диета сè додека не можете да измерите сè во мир. Можеби (ако негативните ефекти на ПЕГ-цевката ви изгледаат премногу сериозни во ситуацијата на вашиот роднина) да забраните вметнување на гастрична цевка затоа што воопшто не е сигурно дека тоа ќе му даде живот и/или квалитет на живот.

Кога вие и лекарот што посетува лекар, утврдите дека вашата сакана сега е во последната фаза од нивниот живот, дајте му повеќе на него и на себеси ако му дадете време: да им ја олесните сувата уста со внимателна орална нега, да им дадете доволно храна Самиот пациент посакува - или ако повеќе не сака храна, можете да бидете близу до него, да му кажете, да го погалите или да го масирате. По смртта на вашата сакана, спомените од последните часови што сте ги споделиле едни со други ќе бидат повеќе утеха отколку спомените за вештачко хранење што можеби траело долго време. Секако не е лесно да се донесе одлука во оваа област; особено ако сте под морален притисок однадвор.

Како би сакале да одлучите сами?

Полесно е ако треба да донесете ваква одлука за себе. Можете да го направите ова однапред, на пример кога изготвувате своја сопствена волја. Поентата не е да се забрани вештачката исхрана во принцип, туку да се запишат под кои услови сакате да си го дозволите тоа сами. Исто така е можно да се постави временско ограничување.

Судијата за старателство Ринк од Франкфурт сугерира: „Во случај да бидам во кома одреден временски период (x недели/месеци) и, според медицинското мислење, нема шанси повторно да се разбудам или некако да живеам свесно, сакам дека вештачкото хранење е запрено “.

Понатамошни препораки во следните студии:

Удобна грижа за пациенти со терминал III, ЈАМА, 1994; 272: 1263-1264
Долгорочно следење на последиците од перкутаната ендоскопска гастростомија (ПЕГ) цевки кај пациенти во старечки дом, дигестивни болести и наука, 1994; 39: 738-743

Преиспитување на улогата на хранење со цевки кај пациенти со напредна деменција, Newурнал на медицината во Нова Англија, 2000; 342: 206-210