Гласот на докторот специјалист од Централната воена болница; Исхемична коронарна срцева болест - АНГИНА
Гласот на докторот специјалист од Централната воена болница - Исхемична коронарна срцева болест - СТАБИЛНА ПЕКТОРАЛНА АНГИНА
Исхемична коронарна срцева болест обединува група на болести кои имаат заедничко срцево заболување од исхемично потекло, предизвикано од нерамнотежа помеѓу снабдувањето со миокард со кислород и неговите потреби. Терминот исхемична срцева болест е синоним за исхемична срцева болест и коронарна срцева болест.
Стабилна ангина пекторис (ПА) е хронична коронарна срцева болест, често предизвикана од атеросклеротична стеноза на епикардијалните коронари, што предизвикува недоволно снабдување со кислород до нивото на миокардот. Ангина пекторис се дефинира како ретростернална болка (непријатност) која има релативно специфични карактеристики: најчесто започнува по напор или кога пациентот е изложен на некоја емоција; кратко траење на болката - 3-15 минути; навремен прекин на одмор или сублингвална администрација на нитроглицерин.
Стабилната ангина пекторис има главна етиологија атеросклероза, но исто така има и форми на не-атеросклеротична ПА, особено кај млади луѓе со манифестации што укажуваат на корорнарна срцева болест и без атеросклеротични фактори на ризик, но со вродени аномалии на коронарните артерии - миокарден мост, системски васкулитис (ПАН, Грануломатоза на Вегенер, СЛЕ, сифилис), интимна пролиферација - пост-зрачење, конзул после кокаин. Во исто време, исхемија на миокардот придружена со ангина пекторис може да се појави во отсуство на коронарна опструкција со дисбаланс помеѓу побарувачката и снабдувањето со О2, како кај аортна стеноза, труење со СО (јаглерод моноксид), синдроми на хиперваскузитет, некои општи услови придружени хиперкинетичен синдром (тешки анемични синдроми, хипертироидизам, треска, феохромоцитом);
Клинички стабилен АП се карактеризира со ангинална болка (непријатност) лоцирана ретростернално и ретко прекордијална/епигастрична/меѓукапкуларна или само во област на зрачење, може да зрачи на левото рамо, на улнарниот раб на горниот лев/десен екстремитет и на последниот два прста на левата рака, или на дното на вратот, во долната вилица. Понекогаш зрачи меѓукапкуларно, лево латероцервикално; Во некои случаи, болката може да започне во зона на зрачење, а нејзиното исхемично потекло се дефинира со зависност од вежбање. Болната сензација е типична за стегање или притисок, дробење, горење, придружена со вознемиреност, времетраењето и интензитетот се променливи; типично за стабилна ПА е болниот пристап од 3-5 минути, со среден интензитет; ангина започнува постепено, достигнува болен максимум, тогаш сензацијата исчезнува или исчезнува спонтано, по прекинот на напорот или нитроглицеринот. Болката во мирување која трае повеќе од 10-15 минути се наоѓа особено во нестабилна ангина; ако болката надминува 20-30 минути и е интензивна, не попушта во администрација на сублингвален нитроглицерин, болката сугерира на акутен миокарден инфаркт.
Услови за болка во ангина: напор, емоции, студ, богати ручеци, тахиаритмија, но исто така може да се појават и при мирување или спиење.
Постои болка за затоплување, односно пациентот има ангина при првиот напор на денот; ова го дава феноменот на исхемично предусловување кога се случува адаптација на метаболизмот и се стимулира развој на колатерали.
Долгата, точна болка, репродуцирана од респираторните движења, нема сугестивни карактери за ангина.
Стабилната болка во ангина треба да се разликува од болката во АМИ (интензитетот е поголем, времетраењето е подолго (> 20 ”), не реагира на НТГ или вообичаените аналгетици), од нестабилната ангина (интензитетот е поголем, времетраењето е подолго, време на одговор на NTG е »10 минути), од дисекција на торакална аорта (интензитетот е подолг, времетраењето е многу долго, зрачи наназад, асиметрија на пулсот и БП помеѓу горните и долните екстремитети, големи варијации на БП при инсталација на дисекција), од белодробен тромбоемболизам (плеврална болка - болка нагласена со движење на градите, длабока инспирација, кашлица и намалена со имобилизација на градите), од акутен перикардитис (болка во постојан притисок, лоцирана ретростернално; често има плеврална компонента; се влошува со кашлица, длабока инспирација; се подобрува во лежечка положба), од плеврит (интензивна болка, како убод што се интензивира, не му дозволува на пациентот да седи на страната на погодени), од рефлуксна болест и нарушувања на подвижноста на хранопроводот (карактер на металоиди, поврзани со положба, оброци, голтање).
Патофизиолошки, најголемиот настан на стабилна ПА е миокардна исхемија што може да се постигне со зголемување на потребите на миокарден О2 во присуство на коронарна стеноза преку: емоционален стрес, напор, тешки оброци, тахиаритмии, фибрилација и воопшто сите активности што го стимулираат симпатичниот и имаат со тоа инотропно + дејство, тахикардизира и го зголемува пост-бременоста, со привремено намалување на внесот на О2 со намалување на коронарниот проток на крв, како последица на корорнарна вазоконстрикција како резултат на динамички промени во вазомоторниот тон или од интензивно корорнарно вазоконстрикција (коронарен спазам) - може да предизвика оклузија скоро тотален и минлив васкуларен;
Корисни истражувања за проценка на пациент со исхемична коронарна срцева болест се: проценка на липидниот профил (вкупен холестерол, HDL, LDL, TG), јаглени хидрати или други фактори на ризик (Ц-реактивен протеин, хомоцистеин, LPA). Корисно е да се изврши ЕКГ во мирување, што може да биде нормално, без да се исклучи исхемична коронарна срцева болест, може да има промени како што се ST и Т негативен сегмент, нарушувања на атрио-вентрикуларната спроводливост, диселектролитемија - промени што сугерираат на коронарно оштетување.
За време на кризата, ЕКГ честопати е абнормален, со: тахикардија/синусна брадикардија, нарушувања на ритамот или спроводливоста, СТ (под-ниво/супер-ниво) и Т (негативни/зарамнети/превртени) промени
Холтер ЕКГ/24-часовна проценка може да открие тивки промени во ST и T.
ЕКГ-тестот за вежбање е многу важен поради предизвикот на ангина со зголемување на AV и BP; примерокот има чувствителност 60-70% и специфичност 75-80%; дијагностичката вредност се зголемува со возраста и сериозноста на коронарното оштетување; тестот се смета за позитивен ако за време на напорот или периодот на опоравување има промена во ST сегментот во најмалку две водства; дијагностичката вредност се зголемува над 90% ако во текот на напорот се појави типична манифестација на ангина и СТ под-ниво; исхемичното оштетување е уште посериозно бидејќи се намалува прагот на промените на СТ и се зголемува времето на нивно исчезнување.
Ултразвукот ги визуелизира абнормалностите во регионалната кинетика и ехокардиографијата на напор или стрес со средства за вазодилатација - дополнително открива абнормалности на регионалната подвижност придружена или не со ангина; ако дисинергичната област (хипокинезична/акинезична) откриена во состојба на мирување не се промени по напор, се користи тест Добутамин во кој ако хипокинетичката или акинезиската област стане делумно нормална, соодветно хипокинезијата сугерира дека миокардот е целосно или делумно одржлив (хибернација или сидерат миокард) )
Пациентите со негативни неинвазивни тестови имаат добра прогноза без оглед на сериозноста на симптомите.
Ако пациентот има промени во неинвазивни тестови, тој има индикација за директна проценка на коронарните лезии, што може да се изврши со употреба на коронарна ангио-КТ, коронарна анти-МРИ или ангиографија.
Коронарографијата овозможува истакнување на колатералната циркулација, миокарден мостови, аномалии на коронарна артерија, дозволува истовремена катетеризација (PTDVS N