Хепатоцелуларен карцином, помеѓу надежите и реалностите
Инциденцата на хепатоцелуларен карцином се зголеми ширум светот во последните 20 години и се очекува стабилно да се зголемува во следните 10 години. Во 2012 година, ракот на црниот дроб беше 5-ти најчест карцином кај мажи и втор најодговорен карцином за смртност од рак во светот. Инциденцата на карцином на црн дроб е највисока во африканските и азиските земји, внимателно следејќи ја појавата на инфекција со вирусот на хепатитис Б и/или Ц.Во Европа, инциденцата на карцином на црниот дроб варира помеѓу 10 на 100.000 жители кај мажите и 3,3 кај жените и се зголемува прогресивно со со напредување на возраста.
Дијагнозата на хепатоцелуларен карцином се заснова на едната страна на анализата на биопсијата, а на другата страна на прегледите за снимање со високи перформанси (КТ или МРИ со контрастна материја). Кај пациенти со дијагноза на цироза кои имаат критериуми за сликање на хепатоцелуларен карцином, биопсијата не е задолжителна за дијагностицирање. Дијагнозата се предлага со васкуларни промени типични за карцином (хиперваскуларизација во артериската фаза на инјектирање на контрастната супстанција и феномен на миење во венска фаза) за кој било јазол над 1 см. Серумското ниво на алфа-протеин (маркер на тумор поврзан со карцином на црн дроб) нема дијагностичка вредност.
Исто така, не се препорачува ангиографија или ПЕТ-КТ за дијагноза на хепатоцелуларен карцином.
Фазата на хепатоцелуларен карцином е важна од една страна во утврдувањето на прогнозата и од друга страна при планирањето на оптималната терапија и вклучува од една страна елементи кои го квантифицираат продолжувањето на туморот, од друга страна серумското ниво на AFP, функцијата на црниот дроб, порталниот притисок, но и статус на перформанси на пациентот.
Функцијата на црниот дроб се оценува како стандардна со системот за бодување Child-Pugh кој зема предвид неколку константи (серумски билирубин, албумин, асцит, протромбинско време и присуство или отсуство на хепатална енцефалопатија).
Хепатална декомпензација (жолтица, варикси на хранопроводот, асцит, енцефалопатија) е секогаш контраиндикација за каква било локорегионална терапија што може да предизвика субклиничка деградација на црниот дроб (ресекција, перкутана аблација или транссеријална терапија).
Менаџментот на ран карцином на црниот дроб е скоро исклучиво хируршки. Ресекција на црн дроб, ортотопична трансплантација на црн дроб или локални процедури за уништување, како што е радиофреквентна аблација, исто толку терапевтски методи за лекување. Изборот на оптимална терапија за секој пациент е доста тежок со оглед на тоа што нема клинички испитувања во фаза 3 за споредување на овие терапевтски процедури.
Ресекцијата на црниот дроб е правило за пациенти со единечни тумори и недопрена функција на црниот дроб. Пациентите со резултат од Child-Pugh C имаат апсолутна контраиндикација за ресекција на црниот дроб, додека порталната хипертензија или Child-Pugh B не е апсолутна контраиндикација. Ресекциите можат да бидат класични или лапароскопски, секоја со својствени предности и недостатоци. За жал, по хепатална ресекција, рецидивите се забележуваат во 50-70% од случаите во рок од 5 години постоперативно.
Ортототопската трансплантација на црн дроб нуди можност за лекување и на туморот и на црниот дроб погодени од хронични претходници. Критериумите за трансплантација се јасни и вклучуваат или единечни лезии со големина помала од 5 см, или до максимум 3 лезии со големина до 3 см и без макроваскуларна инвазија. За жал, достапноста на алографтот на црниот дроб е главниот предизвик и ограничувачки елемент за ортотопична трансплантација.
Термоаблација или радиофреквентна аблација можат да бидат терапевтски опции во првата линија на третман во почетните фази (тумори со дијаметар помал од 2 см). Морбидитетот на овие постапки е неспорно инфериорен во однос на операцијата, без разлика дали станува збор за класична или лапароскопска хирургија.
Трансертната хемоемболизација (TACE) има контроверзни придобивки кај раните заболувања, а тоа е привилегија на напредни ситуации. Апсолутни контраиндикации на TACE се декомпензирана цироза, екстензивен раст на тумор, намален проток на крв во порталот, бубрежна слабост или која било друга техничка причина што ја контраиндицира оваа постапка.
Селективната внатрешна радиотерапија (SIRT) се базира на инјектирање на микросфери наполнети со Ytrium 90 во хепаталната артериска циркулација. Не е прифатена како прва терапевтска линија кај пациенти со напредна или средна фаза.
Менаџмент на напреднат карцином на црниот дроб
Системската терапија што открива инхибитори на тирозин киназа кои блокираат неколку рецептори, вклучувајќи ги и рецепторите на ендотелијалниот васкуларен фактор на раст (VEGFR2) и BRAF, е терапевтски стандард според сите меѓународни терапевтски упатства за карциноми на црниот дроб со зачувана функција на црниот дроб или за напредни тумори. по локорегионални терапии. Сорафениб останува прва опција, додека Ленвантиниб докажа дека не е инфериорна.
Терапијата од втора линија вклучува Регорафениб (инхибитор на мултикиназа), Кабозантиниб (инхибитор на МЕТ, VEGFR2, AXL, RET) и Рамуцирумаб (моноклонално антитело на IG1).
Се покажа дека системската хемотерапија е разочарувачка кај хепатоцелуларниот карцином со повеќе од скромни стапки на одговор и нема влијание врз целокупното преживување, поради што во овој момент веќе не е терапевтска опција.
Имунотерапија е терапевтска опција за пациенти кои не толерираат или напредуваат под третман со стандардни инхибитори на тирозин киназа. Ветувачки резултати се пријавуваат со инхибитори на контролни точки како што се агенси против-PD1 (Ниволумаб, Пембролизумаб) или анти-ЦТЛ4 (Тремелимумаб).
Во однос на молекуларното профилирање (комплексна молекуларна анализа на туморот), ова во моментов не е стандард на медицинска пракса. Наместо тоа, може да биде премиса на последователни клинички испитувања за да се идентификуваат рекурентни генски мутации кои би можеле да бидат мета на разни фармаколошки агенси под студија во моментов.