Хипереозинофилија - придружен феномен или неоплазија • општ лекар преку Интернет

Еозинофилијата е честа и придружува на разни болести. Честопати, матичниот лекар е кој повеќе или помалку случајно открива зголемување на еозинофилните гранулоцити за време на рутинскиот преглед. Неговата задача е потоа да иницира понатамошна дијагностика или, во зависност од преовладувачките симптоми, да ве упати на соодветен специјалист.

хипереозинофилија

Еозинофилија од 500/μl, па дури и 1.500/μl во периферната крв (Слика 1) не треба да се обележува како незначителна, но бара дијагностичко разјаснување ако не може да се објасни поинаку. Ова е особено релевантно затоа што еозинофилните гранулоцити можат да мигрираат од крвта во разни органи, особено во лимфните јазли, срцето, кожата и гастроинтестиналниот тракт, каде што може да предизвикаат оштетување на органите.

класификација

Хипереозинофилија (ХЕ) е дефинирана како постојана еозинофилија во периферната крв со поголема количина од 1.500/μl, потврдена во две мерења со оддалеченост од најмалку четири недели. Во 2012 година критериумите беа изменети и беа дефинирани различни подвидови на НЕ [7] (Табела 1).

Најголемата група на ХЕ со приближно 80% се реактивни или секундарни ТЕ (ТЕХ), тие се јавуваат како придружен феномен кај автоимуни болести, атопија, алергии, инфекции или малигни заболувања (карциноми, како и лимфоми). Причината за ова е хиперпродукција на еозинофилопоетски цитокини како што се интерлеукин-3, интерлеукин-5 или ГМ-ЦСФ, кои ја стимулираат пролиферацијата на еозинофилите. НЕГО може да се појави и по земање лекови (на пр. Бета блокатори, АСА).

Кај неопластичен или примарен HE (HEN), еозинофилите потекнуваат од одделот за матични клетки на коскената срцевина и се дел од клонална болест. Особено, тука треба да се споменат миелопролиферативни неоплазми (МПН), како што се хронична миелоидна леукемија (ХМЛ), која редовно се поврзува со еозинофилија, миелодиспластични/миелопролиферативни синдроми на преклопување или поретко акутна леукемија.

Покрај тоа, во рамките на оваа група има таканаречени миелоидни и лимфни неоплазми со еозинофилија и преуредување на PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 или PCM1-JAK2 (MLN-Eo). Фузионите гени (на пр. ETV6-PDGFRB, FIP1L1-PDGFRA) кои произлегуваат од фузија со различни партнери гени кодираат тирозин киназа, чие последователно активирање доведува до размножување на клетките.

Хронична еозинофилна леукемија (ЦЕЛ) може да се дијагностицира ако има експлозии во периферната крв и/или коскената срцевина и е присутна генетска промена (не од групата на MLN-Eo) што ја докажува клоналноста на болеста.

Доколку се појави инфилтрација на орган или дисфункција на орган поврзана со еозинофилија, хипереозинофилен синдром (ХЕС) е присутен [1]. Ова може да се појави кај реактивно/секундарно или примарно/неопластично ТЕ (ХЕСР, ХЕСН).

Во случај на ХЕ во кој генезата останува нејасна дури и по обемното истражување на причината и во кое специфично е исклучено вклучување на орган, се поставува прелиминарната дијагноза на ХЕ од нејасно значење (ХЕУС). Како и кај моноклоналната гамопатија со нејасно значење (МГУС), ова е откритие што треба да се провери бидејќи не е познато каде оди патувањето и основната основна болест што не е дијагностицирана може да се демаскира со текот на времето.

Симптоми

Клиничкиот изглед на пациентите со ХЕ е многу хетероген и зависи од генезата и присуството или отсуството на зафаќање на органи со соодветна последователна дисфункција. Постојат асимптоматски форми во кои еозинофилијата се дијагностицира случајно за време на рутински примерок од крв или болеста напредува благо (на пр. Зафатеност на кожата со пруритус, уртикарија). Исто така, постојат тешки, потенцијално опасни по живот курсеви со инфилтрација и дисфункција на органи (на пр. Гастроинтестинален тракт со гастритис, колитис, хепатопатија или асцит). Особено, зафатеноста на белите дробови (на пр. Бронхијална астма, плеврален излив, белодробни инфилтрати, белодробна фиброза) и срцето (на пр. Интракардијална тромбоза, рестриктивна кардиомиопатија, мио или перикардитис, перикардна ефузија).

Како и другите MPN (на пример, CML), MPN-Eo може да помине индолентен хроничен тек со уставни симптоми (замор, ноќно потење, губење на тежината), спленомегалија и леукоцитоза во хиперцелуларната коскена срцевина или како акутна агресивна болест во смисла на Импресивна фаза на експлозија. Клиничката слика одговара на онаа на акутната миелоидна леукемија или на агресивниот лимфом.

Особено кога има докази за бронхијална астма, треба да се земе предвид синузитис со биопсија потврден васкулитис и, доколку е потребно, доказ за анти-неутрофилни цитоплазматски антитела и ренална инволвираност, диференцијална дијагноза на еозинофилна грануломатоза со полиангитис (EGPA), поранешен синдром на Чург-Штраус (CSS).

Дијагноза

Примарната цел на НЕ дијагностиката - од прогностичка и терапевтска гледна точка - прво треба да биде јасно разликување помеѓу не-клоналниот НЕО и клоналниот ХЕН. Столбовите на дијагностиката се наодите од крвната слика, серумската хемија, процедурите за сликање, вклучувајќи ендоскопија, хистологија на органи и, пред сè, од молекуларен цитогенетски преглед на крв и коскена срцевина (Табела 2, слика 2) [6].

Промените во крвната слика, особено апсолутниот број на еозинофили во периферната крв, за жал не се индикативни и не можат да се користат за пишување на ХЕ. Придружни феномени како што се леукоцитоза> 50/nl, тромбоцитопенија 1 милион/nl, како и патолошко поместување налево до експлозии се промени што обично повеќе не се компатибилни со реактивен процес, тука треба да се изврши понатамошна истрага, особено за Исклучување на основната MPN. Зголеменото ниво на витамин Б12 во серумот (без претходна замена) е исто така типично (но неспецифично) за неопластична генеза (вклучувајќи CML, MLN-Eo).

Во мал дел од пациентите со ХЕН, зголемената серумска триптаза може да биде дијагностички индикативна (вклучително и МЛН-Ео). Ако серумската триптаза е> 20/μl, особено системската мастоцитоза треба да се исклучи молекуларно (мутација на KITD816V) и пункција на коскена срцевина со хистологија. Еозинофилија се забележува во периферната крвна слика кај околу 20-30% од системските мастоцитози. Зголемена алкална фосфатаза (АП), асцит и спленомегалија се клинички знаци на она што обично е напредна системска мастоцитоза.

Практичен пристап

Постојат неколку пристапи кои можат да се користат за да се утврди причината за еозинофилија. Прво на сите, треба да ги исклучите сите реактивни причини една по друга. Ова пред сè значи одредување на вредностите на воспалението како што се ЦРП, ИгЕ, автоантитела (вклучително и АНА, АНЦА, ЦКП). Зголемувањето на IgE во серумот или откривањето на ревматоидни фактори/цитрулиниран пептид се почесто поврзани со реактивно ТЕ, особено со алергии и автоимуни болести. Доколку се детектираат автоантитела, неопходна е ревматолошка истрага со цел да се класифицира која било основна автоимуна болест. Овде треба особено да се спомене еозинофилна грануломатоза со полијангитис (EGPA), порано синдром Чург-Штраус (CCS). Биопсијата (откривање на васкулитис) и откривањето на антинеутрофилни цитоплазматски антитела (p-ANCA, детектираат околу 40%) се дијагностички важни. Во значителен број случаи, сепак, моделот на антитела не се совпаѓа целосно со одредена автоимуна болест, биопсијата е негативна или неспецифична, но пациентот е симптоматски. Тука можеби треба да се претпостави автоимуна генеза и мора да се направи терапија со стероиди.

Паразитска болест, особено инфекција со црви, ретко е причина за НЕ во нашите географски широчини, но треба да се разгледа особено за повратниците од одмор или за мигрантите.

Во случај на ХЕ од непознато потекло, од терапевтска и прогностичка гледна точка, од суштинско значење е да се демонстрира или исклучи вклучувањето на органите (види Табела 2). Зафатеноста на срцето треба да се исклучи дури и кај асимптоматски пациенти поради потенцијално опасна по живот компликација. Потребна е ендоскопска дијагностика со EGD и колоноскопија, во зависност од клиниката на пациентот, за да се исклучи зафатеноста на гастроинтестиналниот тракт. Понатамошното снимање зависи од водечките симптоми.

Миелоидниот ХЕ обично бара пункција на коскена срцевина со хистолошка обработка, комплетна цитогенетика и молекуларна генетска анализа [5]. Најчестата форма на MLN-Eo е поврзана со фузивниот ген FIP1L1-PDGFRA, кој може да се утврди од крвта на ЕДТА со употреба на RT-PCR [2].

терапија

Терапијата на ХЕ зависи од генезата, подвидот и клиничките симптоми.

Кај реактивниот ТЕ, фокусот е насочен кон лекување на основната болест. Во согласност со препораките за класични автоимуни болести, третманот на ХЕС се заснова на системска администрација на стероиди. Ова обично покажува брз (во рок од една до две недели) пад на бројот на еозинофили во периферната крв. Понекогаш стероидните дози поголеми од 10 mg/ден се неопходни за контрола на симптомите и еозинофилија. Префрлањето на други имуносупресори кои штедат стероиди треба да се разгледа во рана фаза (на пример, азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат).

Пациенти со откривање на фузиони гени кои вклучуваат PDGFRA (на пр. FIP1L1-PDFRA) или PDGFRB (на пр. ETV6-ABL) покажуваат одличен одговор на монотерапија дури и во фазата на експлозија (клиничка слика на леукемија или лимфобластичен лимфом) со инхибитор на тирозин киназа иматиниб со трајна целосна ремисија во скоро сите случаи [4]. Меѓутоа, не ретко, пациентите кои не знаат за фузиониот ген, добиваат интензивна терапија за сомнителен „типичен“ лимфом или леукемија, вклучително и алогена трансплантација на матични клетки [3]. Како резултат, се постигнуваат само привремени кратки ремисии, ако воопшто има. Речиси сите пациенти релапсираат. Само поради постојаната еозинофилија во овие случаи, последователно беше идентификуван генот на фузија и започна соодветна терапија со иматиниб. Затоа е важно да се идентификуваат ваквите пациенти, кои се претежно мажи.

Поради лошата прогноза на пациентите со фугенскиот ген FGFR, пациентите мора да бидат презентирани во центар за трансплантација во рана фаза, бидејќи само алогената трансплантација на матични клетки е потенцијално лековита.

Поради клиничката и генетската хетерогеност на CEL-NOS, до сега нема стандардизирана препорака за третман. Хидроксиуреата се користи за контрола на еозинофилија, леукоцитоза и спленомегалија.

Конфликт на интереси: Авторот не прогласи ниту еден.

Објавено во: Општ лекар, 2017 година; 39 (9) страници 60-64