Хипертрофична пилорна стеноза; причина за повраќање кај доенчиња; Детски хирург

Повраќање кај новороденчиња и доенчиња е причина за загриженост, дури и паника за родителите - и со право. Тие можат да сокријат вообичаени причини (кои можат да се отстранат со прилагодување на исхраната на бебето), некои сериозни болести (метаболички, невролошки, зголемен интракранијален притисок), до хируршки причини (најчесто, овие се претставени со малформации на дигестивниот тракт, особено на оваа возраст).

Една од хируршките причини за синдромот на повраќање е хипертрофична пилорна стеноза, која е најсреќна „евентуалност“ во оваа група, со лесна дијагноза и јасно хируршко решение, со минимални можни компликации…

За подобро да разберам каква е оваа состојба, ќе започнам со некои поими за анатомија што секој може да ги разбере. Дигестивниот тракт, од хранопроводот и желудникот до ректумот, има неколку слоеви:

серозен однадвор
мускулен слој
субмукоза
обвивката на обвивката на дигестивниот тракт внатре

Стомакот продолжува со тенкото црево, поточно со првиот дел од него, дуоденумот. Помеѓу желудникот и дуоденумот е пилорусот или пилоричниот канал, што е последниот дел од желудникот.

За да се разбере природата на повраќање од пилорна стеноза, важно е да се напомене дека на ниво на дуоденумот холедохус (жолчен канал со зелена содржина претставен со жолчка што доаѓа од црниот дроб и жолчното кесе) и панкреатичен канал/канали со панкреасен сок, и двајцата имаат улога во варење на храната.

Затоа, пречката лоцирана пред дуоденумот ќе доведе до повраќање што содржи храна (во нашиот случај млеко, така бело) и/или гастричен сок (жолтеникав). Повраќањето нема да биде зелено!

Што е всушност хипертрофична пилорна стеноза?

Хипертрофична пилорна стеноза е задебелување (хипертрофија) на мускулниот слој на пилорусот што доведува до прогресивно стеснување на пилоричниот канал и произведува пречка во евакуацијата на желудникот, со што се појавува повраќање.

Болеста има фреквенција од 1 - 4 на 1000 раѓања, почеста е кај белата раса и е 4 пати почеста кај мажите.

Фактори на ризик:

семејна историја (постоење на болест кај еден од родителите)
младата возраст на мајката
првото родено дете
храна
сезона (пролет и есен)
изложеност во првите 2 недели од животот на некои антибиотици, на пример, еритромицин (кој парадоксално е еден од методите на лекување, во мали дози, на пилорен спазам, заедно со атропин)
дејството на гастроинтестиналните вазоактивни пептиди и факторите на раст (зголемена супстанција Р, зголемено лачење на гастрин, ниско ниво на невротрофини и азотен оксид) кои делуваат на пилоричните мускули

Значи, механизмот за производство е мултифакториелен механизам кој опфаќа генетски и еколошки фактори, до сега не се разјаснети целосно.

Времето на појава на болеста е помеѓу 3 и 6 недели од животот. Постојат ретки форми со ран почеток (1 недела) или доцен почеток (4 месеци).

Бебето има повраќање после хранење, во прво време имитирајќи гастроезофагеален рефлукс. Со текот на времето, повраќањето се јавува после секој оброк, е бело, во авион и е поголемо од проголтаното млеко, бидејќи содржи и количина млеко што не е елиминирана од желудникот од претходните оброци.

Повраќање исто така може да содржи крв (крвави ленти или кафеава боја) како резултат на иритација на слузницата на желудникот за време на повраќање.

Во занемарени случаи, стомакот се зголемува во обемот, станува хипотоничен (мрзлив) и може да се појави повраќање по 30-40 минути по јадење.

Во случаите откриени рано, општата состојба останува добра, во старите случаи малото губи тежина, е дехидрирано и, конечно, апатично, дремливо.

Во исто време, бебето го задржува апетитот, плаче од глад бидејќи количината на храна што стигнува до цревата е недоволна.

Детето има столици во мали количини, поретко поради малата количина на храна што стигнува до цревата. Диурезата (количината на излачена урина) може да се намали, особено во случаи со напреден степен на дехидратација. Овие две ситуации, не се придружени со карактеристично повраќање, не покажуваат знаци на хипертрофична пилорна стеноза.!

Горниот дел на стомакот испакнати, поради многу проширениот стомак.

Како резултат на чести и обилни повраќања, покрај губењето на течности, се губат и електролитите. На лабораторискиот преглед, малиот пациент ќе претстави:

ниско ниво на хлор
ниско ниво на калиум
метаболна алкалоза (ја зголемува pH вредноста како резултат на губење на гастрична киселина)
намалување на шеќерот во крвта

При преглед на пациентот, може да се палпира пилоричната "маслинка" - задебелениот пилорус со изглед на "маслиново". Ова не е можно во сите случаи.

Покрај историјата на болеста и клиничкиот преглед на пациентот, прегледите за слики се од вистинска употреба.

Ултразвукот на стомакот ќе покаже зголемен стомак и задебелен пилорус. Критериумите на ултразвук се пилорна мускулна дебелина поголема или еднаква на 4 mm (3 mm под возраст од 30 дена) и пилорна должина поголема или еднаква на 16 mm.

Абдоминална радиографија со контраст опишува зголемен стомак, издолжен и стеснет пилоричен канал и одложена евакуација на гастричната содржина.

Диференцијална дијагноза

Диференцијација на хипертрофична пилорна стеноза се прави со други болести кои произведуваат не-жолчно повраќање (без жолчка):

пилоричен спазам (нема промени во пилоричната мускулна структура)

гастро-рефлукс на хранопроводот
гастроентеритис
невролошки заболувања, интракранијална хипертензија - повраќање
метаболички болести
нетолеранција на лактоза
несоодветен млеко во прав
тумори кои ја компресираат надворешноста на пилорусот или го попречуваат одвнатре
цревна малротација
дигестивни дупликации
нецелосна пилорна предододенална дијафрагма (ретки случаи)

Откако ќе се постави дијагнозата, неопходна е хируршка резолуција, но тоа не е итен случај.

Прво, по проценка на биолошката состојба на малиот пациент, се воспоставува програма за интравенска инфузија на хидро-електролитичко и киселинско-базно ребалансирање.

Назогастрична цевка е опремена за евакуација на желудникот за да се избегне аспирација на гастричната содржина во дишните патишта. Се разбира, овој инцидент може да се случи дома, но откако детето е хоспитализирано, овој инцидент не е прифатлив

Операцијата се нарекува екстрамукозна пилоромиотомија, односно надолжен засек на задебелениот пилоричен мускул со недопрено задржување на долната мукоза.

Интервенцијата може да се изврши класично и лапароскопски, и двете се прифатени во тековната литература, и со одлични козметички резултати.

Постоперативно, сегашниот тренд е постепено да се продолжи со хранење, по неколку часа по операцијата, првично со 15-30 ml на оброк на секои 3 часа, постепено зголемување на количината во зависност од толеранцијата на дигестивниот систем, враќање во нормална исхрана, на барање во 18 - 24 часа постоперативно. Паралелно, потребната количина на интравенски течности ќе се намали.

Може да се појават некои епизоди на повраќање, но тие ќе исчезнат и не се алармен сигнал… секако под услови на правилно изведена хируршка техника.

Колку повеќе деоперативно дете било предоперативно дехидрирано и колку е поизразен дисбалансот на електролитите, толку е побавно закрепнувањето.

Пациентот ќе биде отпуштен во моментот на целосно продолжување на хранењето и во отсуство на други компликации.

Бебето ќе биде повикано назад за контрола 3-4 недели по операцијата.

компликации

Перфорација на мукозата 1 - 2%
Оперативна инфекција на раната 1 - 3%
Дехисенција (олабавување) на раната, хернија на засекот

Детали за родителите

Потребно е предоперативно хидроелектролитичко ребалансирање за да се балансираат загубите на повраќање, операцијата не е од итна постапка

Хируршката интервенција за хипертрофична пилорна стеноза има зголемена стапка на успех, особено кога се изведува во специјализиран центар од страна на детски хирург.
Повраќање може да трае 24 до 48 часа постоперативно
Родителите треба да ги знаат компликациите, како и мерките потребни за нивно санирање

Појавување на повторено повраќање, особено кај новороденче и новороденче, не треба да се игнорира пред се затоа што кај оваа возрасна група дехидрираноста се јавува многу брзо и особено затоа што присуството на повраќање може да има сериозна подлога, понекогаш бара хируршка резолуција.

Конечно, треба да се потенцираат два аспекта:

Секој третман, без разлика дали е медицински или хируршки, дава побрзи резултати на организам кој сè уште не е биолошки неурамнотежен, така што колку побрзо се постави дијагнозата, толку повеќе „мазни“ работи ќе одат.
Хируршките причини се мал дел, но поради нивната сериозност добро е да се исклучат за секој да може да здивне.

Библиографија (Селективно)

Ашкрафт детска хирургија 5ед (2010)
Основи на детската хирургија (Матеј) (2011)
Човечка анатомија 7ed (Камингс) (2011)
Атлас за детска хирургија (Пури) (2006)