Хирзутизам прекумерна коса кај жени - Страна 2 од 2 - Магазин Галенус
Цел клинички преглед
При проценка на жена со хирзутизам, резултатот Фериман-Галви (FG) е едноставен и често користен метод за квантифицирање на растот на косата [1]. Овој метод проценува девет андрогени чувствителни места и ги рангира од 0 до 4 [1]. Оценките над 8 се сметаат за ненормални кај жени од Кавказ и Афроамериканка. Резултатите помеѓу 8 и 15 укажуваат на присуство на благ хирзутизам, додека резултатите повисоки од 25 укажуваат на сериозен хирзутизам [1]. Некои ограничувања на овој систем на бодување вклучуваат: (а) варијација во растот на косата помеѓу различни етнички групи; (Б) непочитување на регионалниот хирзутизам; и (в) фактот дека многу жени се обиделе да го третираат проблемот преку козметички мерки, како што се хемиски депилатори, електролиза, ласерска терапија, итн.
Проценка на физичките знаци на инсулинска резистенција, како што се акантоза нигриканс и Кушингов синдром (како што се промени во кожата, појава на пурпурни ленти во стомакот, итн.). Губење на косата, зголемување на мускулната маса, акни и задебелување на гласот се знаци на вирилизација. Треба да се изврши преглед на стомакот и карлицата за да се бараат можни формации и да се процени големината на клиторисот.
Биохемиско тестирање
Целта на биохемиската проценка на жени со хирзутизам е да се идентификуваат значително покачени нивоа на андрогени, што укажува на тумори кои лачат андрогени. Вкупно серумско ниво на тестостерон и нивоа на DHEA-S обично се добиваат за да се исклучат туморите на јајниците и надбубрежните жлезди, соодветно.
Упатствата на Европското друштво за ендокринологија сугерираат дека не е апсолутно неопходно рутински да се проценат нивоата на андрогени кај жени со лесен хирзутизам. Меѓународните упатства препорачуваат биохемиско тестирање само кај жени со умерен до тежок хирзутизам, ненадеен почеток на хирзутизам или брз прогресивен хирзутизам. Биохемиско тестирање се препорачува и при проценка на хирзутизам кога е поврзано со неплодност, неправилна менструација, централна дебелина или акантоза нигриканс [26].
Тоталниот тестостерон обезбедува најдобра првична проценка на производството на андрогени кај бушавите жени. Бесплатното тестирање на тестостерон не дава точност. Понатамошна проценка на слободниот тестостерон со рамнотежна дијализа може да биде индицирана ако вкупниот тестостерон е значително зголемен. Вкупното ниво на тестостерон поголемо од 150 ng/dl ја оправдува понатамошната истрага, бидејќи сугерира на тумор кој лачи тестостерон, лоциран во јајниците или надбубрежната жлезда или хипертекоза на јајниците.
Нивоа на DHEA-S повисоки од 700 mcg/dl го зголемуваат сомневањето за адренокортикален карцином кој лачи хормони. Нивоата на 17-хидроксипрогестерон треба да се дозираат кај жени со голема веројатност за вродена хиперплазија на надбубрежните жлезди, како што се жени со позитивна семејна историја или кои припаѓаат на ризични етнички групи.
Нивото на пролактин треба да се дозира кај жени со нарушувања на менструалниот циклус. 24-часовно дозирање на бесплатен уринарен кортизол се препорачува за жени со знаци на вишок кортизол. Ултразвукот на карлицата е индициран кај жени со сомневање за тумор на јајниците кој лачи андрогени. Компјутеризирана томографија на надбубрежните жлезди се препорачува за жени со сомневање за надбубрежен тумор со значително зголемување на нивото на тестостерон.
Менаџмент на хирзутизам
Лесниот или умерен хирзутизам не секогаш бара третман. Упатствата за ендокрино друштво од 2008 година го измислија терминот „важен хирзутизам за пациентот“ за да се нагласи перцепцијата на пациентот за сериозноста на состојбата и важноста да се земат предвид преференциите на пациентот кога ќе се одлучи да започне третман [26] Во секој случај, треба да се идентификува основната причина за вишок коса кога е можно.
Womenените треба да бидат едуцирани за козметички и фармаколошки терапии. Треба да се постават реални очекувања за пациентите при започнување на терапијата. Пациентите треба да бидат предупредени дека терапијата со лекови веројатно ќе доведе до забавен раст на косата и невообичаена потреба за отстранување на влакна, наспроти целосно отстранување на фоликулите на влакната. Следењето на одговорот на третманот треба да се изврши со добивање на FG резултат на почетната линија и, доколку е можно, при секоја посета. Нема препораки за следење на нивото на андрогени за време на третманот. Третманот може да се продолжи во текот на годините на репродуктивниот живот, сè додека пациентот сака и треба да се прекине доколку се планира бременост.
Орални контрацептиви
Комбинираните орални контрацептиви обично се сметаат за безбедни и ефективни. Нивниот механизам на дејство потекнува од способноста на прогестинот да го потисне производството на LH и, последователно, на производството на јајниците андрогени. Естрогенот го зголемува нивото на SHBG, а со тоа ги намалува нивото на слободен тестостерон и други андрогени поврзани со SHBG. Оралните контрацептиви (СО) исто така ги инхибираат надбубрежните андрогени мешајќи во нивниот процес на синтеза. СО обично се иницира со комбинација на етинил естрадиол (0,03-0,035 мг) и прогестин кој има ниски андрогени или антиандрогени својства.
Антиандрогена терапија
Спиронолактонот е алдостерон антагонист структурно поврзан со прогестерон. Се натпреварува со дихидротестостерон (DHT) за врзување на андрогинот рецептор. Спиронолактонот, исто така, има инхибиторен ефект врз 5-алфа редуктазата и, во дози поголеми од 200 mg на ден, го инхибира дејството на различните ензими вклучени во биосинтезата на андрогени. Почетната доза е обично 50 mg двапати на ден, што потоа се зголемува на 100 mg двапати на ден доколку е потребно. Главните несакани ефекти вклучуваат хиперкалемија, неправилна менструација и тератогеност.
Финастерид е инхибитор на типот 2 на 5-алфа редуктаза. Со финастерид се очекува само делумно инхибиторен ефект, бидејќи не влијае на инхибиторите на типот 1 на 5-алфа редуктазата. Вообичаената доза за хирзутизам е 5 mg на ден, иако некои податоци сугерираат дека доза поголема од 7,5 mg на ден може да биде поефикасна. Главниот несакан ефект е феминизација на машкиот фетус, бидејќи DHT е вклучен во развојот на машките надворешни гениталии. Кога се користи кај жени во репродуктивна возраст, мора да се користи со ефективна контрацепција.
Флутамидот е нестероиден антиандроген. Ги блокира рецепторите за андрогени, спречувајќи го врзувањето за ДХТ. Вообичаената доза е од 250 до 750 мг на ден, што е еднакво на ефективноста на третманот со спиронолактон 100 мг на ден или финастерид 5 мг на ден. Флутамидот е поврзан со хепатотоксичност, што може да биде зависно од дозата. Затоа, не се препорачува како терапија од прва линија, а најниската ефективна доза треба да се користи со внимателно следење на функцијата на црниот дроб.
Ципротерон е дериват на 17-хидроксипрогестерон ацетат со силни ефекти на прогестоген. Тој се натпреварува со DHT за рецепторот на андрогени и го намалува производството на серум на LH и андрогени во јајниците. Се користи во мала доза од 2 mg како дел од прогестерон на комбинирани орални контрацептиви или во доза поголема од 12,5-100 mg на ден како монотерапија.
Упатствата за третман на ендокриното друштво од 2008 година сугерираат дека терапијата со CO е првата линија за лекување на хирзутизам. Упатствата препорачуваат антиандрогена монотерапија само доколку истовремено се користат ефективни методи на контрацепција, поради тератогени ефекти. Кај жени кои не сакаат дете, употребата на СО или антиандрогени ќе зависи од склоноста на пациентот. Експертски извештаи, исто така, укажуваат на претпазливост при употреба на флутамид, со оглед на неговата хепатотоксичност [26].
Средства за сензибилизација на инсулин
И метформин и тиазолидиндиони се користат за да се ослабне хиперинсулинемијата и пониските нивоа на андрогени. Улогата на овие лекови во отсуство на метаболички нарушувања останува контроверзна. Најдобар достапен доказ за метформин се заснова на систематска мета-анализа на девет студии кои споредуваат метформин или троглитазон со плацебо. Студијата покажа скромен ефект врз хирзутизмот, со намалување на резултатот на FG од 1,5.
Посебна анализа на подгрупа на осум студии што споредуваат метформин со плацебо не направи значителна разлика [27]. Упатствата на здружението за ендокринологија од 2008 година сугерираат дека тие се против употребата на инсулински сензибилизатори како терапија за хирзутизам [26].
Други терапии
GnRH агонистите ги инхибираат гонадотропините и го намалуваат производството на андрогени во јајниците, што доведува до намален хирзутизам, но исто така и до ниски нивоа на естроген. Тие најчесто се користат заедно со апчиња со ниски дози на естроген-прогестерон за да се отстранат ефектите од недостаток на естроген. Постојат малку докази што сугерираат дека терапијата со GnRH е поефикасна од плацебо во лекувањето на хирзутизам, но се чини дека нема докази за поддршка на неговата употреба против CO или антиандрогени. Самиот лек е скап и бара администрација со инјекција. Препораките на Ендокриното друштво се резервирани за неговата употреба, освен за жени со тешка хиперандрогенемија кои не реагираат или не можат да толерираат СО и антиандрогени агенси [26].
Стероидите обично се користат долгорочно кај жени со класичен недостаток на 21-хидроксилаза. Овие средства го потиснуваат производството на надбубрежни андрогени и го контролираат хирзутизмот, истовремено одржувајќи циклуси на овулација. Студиите што ги споредуваат глукокортикоидите со антиандрогени и СО кај жени со некласична форма на дефицит на 21-хидроксилаза (NCCAH) откриле дека глукокортикоидите се поефикасни во супресијата на надбубрежните андрогени, но се помалку ефикасни во контролирањето на хирзутизмот [28]. Упатствата за ендокрино друштво не препорачуваат употреба на глукокортикоиди за рутински третман на хирзутизам кај жени без класична или некласична форма на вродена хиперплазија на надбубрежните жлезди, поврзана со недостаток на 21-хидроксилаза. Употребата на глукокортикоиди кај жени со NCCAH се препорачува за пациенти кои не реагираат или не можат да толерираат СО или антиандрогени или оние кои бараат индукција на овулација [28].
Комбинирана терапија
Систематски преглед идентификуваше пет студии кои споредуваа комбинирана антиандрогена и CO терапија само со CO. Мета-анализата на овие студии не открива значителни разлики во резултатите од хирзутизам помеѓу двете групи на третман. Сепак, со оглед на споредбите со Спиронолактон и Финастерид, се покажа значителен компаративен ефект само со СО [29]. Мета-анализа на две студии во кои се споредуваат Флутамид и Метформин покажаа значително пониски резултати на хирзутизам кај пациенти кои ги користеа двата лека во споредба со пациентите третирани само со Метформин [30]. Упатствата за третман на ендокриното друштво од 2008 година сугерираат додавање на антиандроген доколку хирзутизмот опстојува по само 6 месеци монотерапија со СО [26].
Локален третман
13,9% Ефлорнитин хидрохлорид (Ваника) е локален препарат кој го инхибира растот на косата со неповратно инхибирање на орнитин декарбоксилаза. Не ја отстранува влакната, туку го забавува нејзиниот раст. Може да се користи сам или во комбинација со други терапии. Рандомизирани контролни студии објавија поизразено намалување на растот на косата при споредување на комбинацијата на ласер со ефлорнитин со ласерска терапија и плацебо крем, особено на почетокот на третманот [31]. Препораките на Друштвото за ендокринологија сугерираат додавање на ефлорнитин на терапија со фотоепилација кај жени кои сакаат побрз првичен одговор [26].
Привремени методи, како што се бричење или епилација, се ефикасни, безбедни и ефтини. Тие можат да се користат самостојно или во комбинација со терапија со лекови.
Постојани методи. Овие вклучуваат фотоепилација (ласерска или интензивна пулсирачка светлина) или електролиза. Препораките за ендокрино друштво од 2008 година сугерираат истовремена употреба на фармаколошки третман за да се спречи повторување [26].
Промени во животниот стил
Меѓу прилагодувањата на животниот стил, вклучувајќи го и слабеењето, се предлага во третманот на хирзутизам. Мета-анализата на Моран и неговите колеги [32] идентификуваше четири студии кои го разгледуваа влијанието на промените во животниот стил врз хирзутизмот кај жени со ПЦОС. Промените во животниот стил (на пр. Диета, вежбање, промени во однесувањето или комбинирани третмани) покажаа значително подобрување на вишокот коса според резултатите од FG во споредба со минималниот третман или без нив. Групата за третман исто така покажа значителна разлика во вкупните нивоа на тестостерон, тежината и обемот на струкот. Авторите заклучија дека промените во животниот стил го подобрија хиперандрогенизмот кај жени со ПЦОС и клинички манифестации, вклучително и хирзутизам. Други публикации за третман на хирзутизам, исто така, предложија советување на пациентите за откажување од пушење. Пушењето може да комуницира со третманот на хирзутизам, особено кога се земаат предвид СО [33].
заклучоци
За успешен третман на хирзутизам честопати е потребен интердисциплинарен пристап. Ова често може да се направи со помош на лекари (ендокринолози, дерматолози, гинеколози), психолози и козметолози. Целта на овој мултифокален пристап не е само решавање на козметички проблеми преку медицинска терапија и механичко отстранување на влакна, туку и решавање на загриженоста на жените во врска со самодовербата и психолошките последици што се поврзани со прекумерна влакна на телото.
Како заклучок, хирзутизмот е честа дерматолошка обвинение, што често се забележува кај млади жени во репродуктивна возраст. Може да предизвика значително психолошко влијание. Важно е медицинскиот персонал да ја разбере патофизиологијата, како и правилната проценка на ова нарушување за да се исклучи основната состојба или туморите. Кога се користи медицинска терапија за хирзутизам, лекарот треба да го едуцира пациентот за вообичаеното или очекуваното време на раст на косата. Тесно следење на проценката и толеранцијата на медицинската терапија и нејзината ефикасност е критична, како и емоционалната поддршка на пациентот.