ХОББ 5 важни чекори во дијагностицирањето и третманот

ХОББ: 5 важни чекори во дијагностицирањето и третманот

Прво објавено: 7 март 2016 година

Уредничка група: MEDICHUB MEDIA

Апстракт

Хроничната опструктивна белодробна болест (ХОББ) е значајна причина за морталитет и морбидитет, чијашто економија и општествени ефекти растат. СЗО очекуваше дека до 2020 година ХОББ ќе стане трета причина за целокупната смртност, во моментов, одговорна за повеќе од три милиони годишни смртни случаи и 40% од можноста за адресирање во пневмологијата (1). Природната еволуција на ХОББ е нагласена со чести егзацербации што предизвикува значителни последици на краток и долг рок кај пациентите, како и во здравствениот систем. Во моментов, ХОББ е откриен во задоволителна мерка и повеќето случаи се дијагностицираат во доцните фази, кога опциите за третман се ограничени. Точна и рана дијагноза на ХОББ, проследена со соодветен третман, заедно со дефинитивно одрекување од пушење е идеално управување со оваа патологија.

Резиме

Хроничната опструктивна белодробна болест (ХОББ) е главна причина за смртност и морбидитет, чии економски и социјални ефекти растат. СЗО очекува дека до 2020 година, ХОББ ќе стане трета водечка причина за глобална смртност, во моментов претставува повеќе од три милиони смртни случаи годишно и 40% од нејзината адреса за пневмологија (1). Природната еволуција на ХОББ е интерпункција со чести егзацербации кои предизвикуваат значителни долгорочни и краткорочни импликации и за пациентот и за здравствениот систем. Во моментов, ХОББ не е откриен во задоволителна мерка и повеќето случаи се дијагностицираат во доцните фази, кога опциите за третман се ограничени. Точна и рана дијагноза на ХОББ, проследена со соодветен третман, заедно со трајно прекинување на пушењето е идеално управување во оваа патологија.

Хроничното опструктивно белодробно заболување (ХОББ) се карактеризира со постојано и прогресивно ограничување на протокот на воздух, со хроничен воспалителен одговор на штетни честички или гасови. Преваленцата на болеста е директно поврзана со пушењето и загадувањето на воздухот, така што со зголемувањето на стапките на пушење, се очекува зголемување на ХОББ, особено кај жените и земјите во развој (16). ХОББ е и ќе биде глобален здравствен предизвик во следните децении, со пациенти со зголемен ризик од предвремена смрт (2) и од самата болест и од истовремени болести како што се дијабетес, кардиоваскуларни болести или депресија. негативен полнеж за патологија (17) .

Неодамнешните податоци кои покажуваат хетерогеност во стапката на опаѓање на функцијата на белите дробови, покажуваат дека ХОББ е особено сложена патологија, а долгорочниот ран третман со бронходилататор има потенцијал да ја забави стапката на пад на функцијата на белите дробови и да ја намали фреквенцијата на егзацербации. . Така, целите на ХОББ не се ограничени на контрола на симптомите, егзацербации и одржување на квалитетот на животот, а намалувањето на прогресијата на болеста стана одржлива цел (15) .

Хроничното ограничување на протокот на дишење е карактеристика на ХОББ, предизвикано од комбинација на мали респираторни лезии (опструктивен бронхиолитис) и паренхимно оштетување (емфизем), во комбинација од пациент до пациент. Хроничното воспаление предизвикува структурни промени и стеснување на дисталните дишни патишта. Уништувањето на паренхимот со воспалителни процеси доведува до истовремено губење на алвеолите, со што се намалува еластичното повлекување на белите дробови; овие промени ја намалуваат способноста на дишните патишта да останат отворени за време на истекот. Егзацербациите и коморбидитетите придонесуваат за општата сериозност на состојбата на пациентите.

Ограничувањето на протокот на воздух најдобро се мери со спирометрија, тоа е најшироко достапен и репродуктивен тест за функцијата на белите дробови (3). Голем број на фактори на ризик се идентификувани во етиопатогенезата на ХОББ, а пушењето е најважно. Проценката на дијагнозата се заснова на присутните симптоми, ризикот од егзацербации и резултатите од тестовите на функцијата на белите дробови.

За позитивна дијагноза потребен ни е односот FEV1/CVF (максимален експираторен волумен во првата секунда/присилен витален капацитет) да биде под 0,7, да се одржува фиксен сооднос и пост-бронходилатација. Тежината на опструкцијата е дефинирана според ГОЛД (Глобална стратегија за дијагностицирање, управување и превенција на ХОББ). Дава терапевтски препораки, земајќи го предвид степенот на ХОББ, симптоматската проценка и идниот ризик од егзацербации (4). .

Преку честичките што произлегуваат од инхалиран чад од цигари, се јавува хронично воспаление, кое може да предизвика (кај лица кои развиваат ХОББ) уништување на паренхимното ткиво (емфизем) и да ги прекине нормалните механизми за поправка и одбрана (фиброза). Овие процеси ќе доведат до зафаќање на воздухот со текот на времето, со прогресивно ограничување на протокот на воздух.

Кај пациенти со ХОББ, наоѓаме структурни промени предизвикани од бројни лезии кои се јавуваат со зголемување на бројот на воспалителни клетки, промени кои се наоѓаат и во паренхимот на белите дробови и во васкуларното ниво. Овие промени се интензивираат со сериозноста на болеста и, за жал, траат и по престанокот на пушењето. Иако механизмите што предизвикуваат воспаление и по прекинот на пушењето не се целосно познати, се претпоставува дека антигените и останатите микроорганизми во белите дробови играат важна улога. Некои пациенти може да имаат ХОББ во отсуство на пушење, но природата на инфламаторниот одговор кај овие пациенти е непозната (5) .

Стеснувањето на периферните дишни патишта придружено со воспаление предизвикува намалување на FEV1 и се додава уништување на паренхимот со емфизем, што дополнително го ограничува протокот на воздух. Пулмонална хипертензија може да се појави во доцниот тек на ХОББ поради хипоксична вазоконстрикција на малите пулмонални артерии, што резултира во интимна хиперплазија и последователно губење на пулмоналното капиларно корито поради емфизема (6) .

Дијагноза и класификација

Симптомите на ХОББ се појавуваат само кога оштетувањето на белите дробови е значително и се влошува со текот на времето, особено ако продолжи изложеноста на тутун. Клиничка дијагноза на ХОББ треба да се земе предвид кај секој пациент со диспнеа, хронична кашлица со или без спутум и историја на изложеност на фактори на ризик. Кај хроничен бронхитис, преовладувачки симптом е дневна кашлица, обично продуктивна, најмалку три месеци годишно, две години по ред. Други симптоми вклучуваат:

Диспнеа, особено за време на физичка активност.
отежнато дишење.
Констрикција на градите.
Периорална или цијаноза на креветот на ноктите.
Астенија, замор.
Слабеење (во напредни фази).
Историја на изложеност на фактори на ризик: пушење, прашина, хемикалии, но исто така и чад од греење на дрво.

Во позитивната дијагноза на ХОББ, спирометријата е неопходна и опструкцијата се дефинира како:

FEV

FEV/FVC

FEV1 = максимален експираторен волумен во првата секунда.

CVF = принуден витален капацитет.

Диференцијалната дијагноза се поставува главно со астма, каде што се забележува реверзибилност на опструкцијата по третманот (одговор> 400 ml на администрација на бронходилататори или одговор> 400 ml до 30 mg преднизолон дневно за две недели).

Тежината на ХОББ е класифицирана во четири фази, во зависност од процентната вредност на FEV1, според ГОЛД (Глобална иницијатива за хронична опструктивна болест на белите дробови), а пациентите исто така ќе бидат класифицирани во класа на ризик, во зависност од бројот на егзацербации. или хоспитализации. Стратегијата ГОЛД препорачува употреба на модифицирани прашалници на Британскиот совет за медицински истражувања (mMRC) или CAT (тест за проценка на ЦОПД) за проценка на симптомите (7). .

Менаџмент на пациент со стабилна ХОББ

Евалуацијата се изведува во интервали од 3-6-12 месеци, во зависност од тежината на патологијата. При секоја посета, прво се проценува статусот на пушач (непушач, поранешен пушач или активен пушач), како и степенот на изложеност, измерен во пакувања/година (број на пакувања на ден x број на години како активен пушач). Исто така, се проценува степенот на диспнеа (6-минутен тест за пешачење), придружните симптоми и појавата на компликации (хронична респираторна слабост, хронично белодробно срцево заболување, полиглобулија). Неопходно е да се забележи фреквенцијата на егзацербации и хоспитализации, како и вентилаторната функција со спирометрија. Ова ќе се прави годишно за пациенти со лесна до умерена ХОББ и на 3-6 месеци за оние со тешка и многу тешка ХОББ. Како третман со лекови, кај овие пациенти ги имаме следниве лекови:

бронходилататори со кратко траење на дејството: бета 2-агонист (салбутамол, фенотерол) или антихолинергичен (ипратропиум бромид), администриран индивидуално или во комбинација; се администрираат колку што е потребно за ублажување на симптомите;

б. Бронходилататори со долго дејство: бета 2-агонист (салметерол, ормотерол), антихолинергичен (тиотропиум) или теофилин;

в.Вдишани глукокортикоиди, резервирани за пациенти со FEV1

г. Долготрајна терапија со кислород: се препорачува кај пациенти со SaO2 под 88%, во фаза на ХОББ во стадиум, кај пациенти со полицитемија (Ht> 55%) или во случај на пулмонална хипертензија, минимум 15 часа на ден;

д. Годишна вакцинација против грип се препорачува за сите пациенти со ХОББ, а пневмококна вакцинација се препорачува во тешки случаи со FEV1 65;

ѓ. Антибиотици, муколитици, антитусици или респираторни стимуланси не се препорачуваат во третманот на ХОББ во позадина (3) .

За разлика од стабилната ХОББ, акутните егзацербации претставуваат голем број на потешкотии во управувањето и можат да го зголемат ризикот од морбидитет и морталитет. Се проценува дека 70-80% имаат вирусен или бактериски тригер што предизвикува респираторна инфекција, а останатите 20-30% или се резултат на изложеност на загадувач или имаат непозната етиологија (8). Според сегашните податоци, раното откривање и агресивниот и навремен третман на егзацербации можат да обезбедат поволен резултат. За жал, сепак, многу пациенти со ХОББ не пријавуваат егзацербации, затоа е неопходно да се едуцираат пациентите за знаците и симптомите на егзацербации, така што тие ќе добијат помош во раните фази на егзацербација. Како терапевтски опции, забележуваме:

бронходилататори за инхалација

Кратко дејство на бронходилататори и антихолинергици остануваат главниот третман на симптомите и опструкцијата за време на егзацербации. Нема докази за подобрена функција на белите дробови на 90 минути помеѓу присутните класи (9). Како инспирација, ефектите на бронходилататорите започнуваат за 5 минути, со терапевтски максимум 30 минути. Спротивно на тоа, ефектот на ипратропиум бромид започнува по 10-15 минути, со врв од 30-60 минути.

б) Антибиотска терапија

Изборот на антибиотик за третман на акутно егзацербација неодамна беше оспорен од зголемената распространетост на резистентни организми, особено кај пациенти со тешки егзацербации и кај оние со претходен третман со антибиотици и орални кортикостероиди. Во оваа ситуација, се препорачуваат антибиотици со широк спектар, како што се флуорохинолони од новата генерација, кои ќе бидат ефикасни против резистентни соеви на H. influenzae и S. pneumoniae (10) .

в Глукокортикостероиди

Улогата на системските кортикостероиди во третманот на егзацербации останува контроверзна. Нема силни докази за правилен избор на пациенти, начин на администрација или времетраење на третманот. Тие го намалуваат времето на опоравување и неуспесите во третманот кога се користат за лекување на акутни епизоди. Оптималната доза и времетраењето на третманот со кортикостероиди не се добро утврдени, но ГОЛД-упатствата препорачуваат доза од 30-40 мг преднизолон на ден, по можност орално, за 10-14 дена (11) .

г) Кислородна терапија

Терапијата со кислород е корисна во третманот на егзацербации на ХОББ, пациентите често се хипоксични, целта е лекување на хипоксемија без промена на односот вентилација/инфузија.

д. Муколитички агенси

Употребата на муколитички агенси и антиоксиданти (амброксол, ердостеин, карбоцистеин) е испитана во бројни студии со контроверзни резултати. Сепак, пациентите со вискозен спутум може да имаат корист од муколитичка терапија, но крајните придобивки не се значајни (3) .

ѓ) Метилксантин

Метилксантини користени i.v. (теофилин, аминофилин) се сметаат за втора линија терапија во случај на неефикасен одговор на стандардна терапија (12) .

е. Неинвазивна вентилација

Значителен напредок во третманот на егзацербации на ХОББ е спроведувањето на третманот на неинвазивна вентилација со позитивен притисок (НИВ). Се покажа дека НИВ ја подобрува акутната респираторна ацидоза (ја зголемува pH вредноста и го намалува парцијалниот притисок на артерискиот јаглерод диоксид), ја намалува респираторната фреквенција, респираторниот напор, тешка диспнеа и компликации (на пр., Вентилаторна пневмонија) и должината на престојот во болница. Така, интубацијата се избегнува и смртноста како резултат на егзацербации на ХОББ е значително намалена (13) .

И покрај иницијативите за подобрување на откривање и лекување на ХОББ, сегашните упатства се слабо спроведени и од матичните лекари и од пулмолозите и интернистите. Дијагнозата најчесто се поставува без употреба на спирометрија, или поради недостаток на достапност или време, или поради вклучените трошоци или недостаток на квалификуван персонал (18). Студија спроведена во 2010 година во Шведска покажа дека само една четвртина од пациентите биле дијагностицирани со ХОББ користејќи спирометрија. Податоците покажаа дека жените кои биле активни пушачи и имале висок индекс на телесна маса (БМИ) најчесто биле дијагностицирани без критериуми за спирометрија за болеста (19). Покрај тоа, доказите сугерираат дека терапијата со лекови е честопати несоодветно пропишана, не се согласува со препораките за сериозноста на болеста (20). Тековниот предизвик во третманот на ХОББ е примена на знаење поврзано со патолошкиот процес во форма на алгоритми на третман. Во ова коло, матичните лекари и специјалисти (пневмологија, интерна медицина) имаат витална улога во идентификувањето на ризичните пациенти и обезбедувањето оптимален третман во најраните фази.