ХОББ не само заболување на белите дробови

Клемер, Андреас; Вогелмаер, Клаус Франц

Пациенти со хронична опструктивна белодробна болест (ХОББ) претставуваат нехомоген колектив. Во принцип, адекватен третман на коморбидитети може позитивно да влијае на текот и прогнозата на погодените.

ХОББ е една од најчестите хронични заболувања со зголемена преваленца. Долготрајната изложеност на инхалаторни нокса (во индустриски развиените земји главно чад од тутун) резултира со воспалителна реакција на респираторниот тракт, што доведува до нарушување на опструктивната вентилација што не е целосно реверзибилно. Белодробниот емфизем обично се развива во исто време. Респираторна инсуфициенција со хипоксија и со или без хиперкапнија може да резултира. Во последниве години се покажа дека текот на болеста е многу променлив и дека пациентите со ХОББ претставуваат многу нехомогена група на пациенти.

И на крај, но не и најмалку важно, голем број на болести кои се премногу често поврзани со ХОББ во голема мера го одредуваат текот и прогнозата на болеста. Коморбидитетите ја зголемуваат смртноста кај пациенти со ХОББ и исто така доведуваат до зголемена стапка на прием во болница (1, 2). Вториот доведува до релевантно зголемување на трошоците за третман (3).

Голема набудувачка студија (2) со 1.664 пациенти со ХОББ и просечен период на набудување од 51 месец идентификуваше 79 истовремени заболувања. За време на следењето, 671 пациент (околу 40 проценти) починал. Причината за смртта може да се утврди кај 551 пациент (82 проценти): 49 проценти починале како резултат на респираторна болест, 42 проценти не-респираторна болест.

Сумирајќи, 15 од набудуваните коморбидитети се случија значително почесто во групата починати пациенти. Терминот „коморбидом“ беше објавен за прв пат во публикацијата.

Индексот на COTE (CO-морбидитет TEst) е развиен врз основа на резултатите од студијата. Во комбинација со веќе утврдениот индекс на БОДЕ (4), смртноста од ХОББ-
Цениме пациентот.

Ванфлетерен и сор. (5) го испитале присуството на 13 релевантни коморбидитети кај вкупно 213 пациенти со ХОББ. Речиси кај сите (97,7 проценти) може да се најде барем еден релевантен коморбидитет.

Ако имало неколку истовремени болести, се појавиле пет различни групи или групи. Пациенти со ХОББ со:

неколку коморбидитети (n = 67)
кардиоваскуларни заболувања (n = 49)
Кахексија (n = 44)
метаболички болести (n = 33)
ментални болести (n = 20) како што се анксиозни нарушувања и депресија. Исто така, имаше зголемена стапка на срцеви удари.

Етиологија на коморбидитети

Етиологијата на коморбидитети кај пациенти со ХОББ е многу сложена и досега е само делумно разбрана. Само со сигурност може да се каже дека станува збор за мултифакториелен настан. Следните точки можат да ја објаснат високата преваленца на други болести кај пациенти со ХОББ:

Особено цитокините играат незначителна улога во развојот на голем број болести (како што се губење на мускулите, губење на тежината, остеопороза, дијабетес мелитус тип II и анемија) (13-18). Контроверзно е дали воспалението првенствено потекнува од белите дробови, а потоа доведува до системски последици или дали ХОББ може да се гледа првенствено како генерализирана инфламаторна болест која, меѓу другото, исто така доведува до белодробни манифестации (19, 20).

Ако некој ја смета ХОББ како примарно генерализирана инфламаторна болест, тоа би значело дека терапевтскиот фокус во иднина повеќе нема да биде само на белите дробови, туку на генерализираното воспаление. Инхибиторот на PDE4 рофлумиласт, еден од поновите лекови за третман на ХОББ, започнува во овој момент.

Хипоксија/хиперкапнија: Многу пациенти со ХОББ развиваат респираторна инсуфициенција во текот на нивната болест, што доведува до хипоксија со или без хиперкапнија. Особено, хронична недоволно снабдување со органи може да придонесе за развој или прогресија на други болести. Исто така, може да се покаже дека хипоксијата промовира ослободување на воспалителни цитокини како што е TNF-α и затоа може исто така да има влијание врз системско воспаление (21).

Терапии за ХОББ со влијание врз коморбидитети

Кортикостероиди: Вдишаните стероиди се меѓу лековите од прв избор за тешка и многу тешка ХОББ со чести егзацербации; тие треба да се користат само во комбинација со бронходилататор со долго дејство. Под овие услови, тие доведуваат до подобрување на функцијата на белите дробови, квалитетот на животот и намалување на фреквенцијата на егзацербација (22). Од друга страна, употребата на стероиди за инхалација е поврзана со зголемена стапка на пневмонија. (23) Некои набудувачки студии сугерираат дека употребата на инхалирани стероиди кај пациенти со ХОББ може да доведе до значително намалување на системското воспаление (24).

Терапија со системски стероиди е дозволена само во ХОББ како краткорочна терапија во контекст на егзацербација; Долготрајната терапија доведува до зголемена стапка на несакани ефекти и исто така има негативно влијание врз многу придружни заболувања. Врз основа на тековна студија, ГОЛД иницијативата препорачува терапија за пет дена за умерени до тешки егзацербации.

Бронходилататори: Бета-2 миметици и антихолинергици се користат како инхалациони бронходилататори за терапија со ХОББ. Двете групи на лекови ја намалуваат диспнеата, го подобруваат квалитетот на животот, ја зголемуваат еластичноста (25, 26) и ја намалуваат стапката на егзацербација: сепак, нивното влијание врз системското воспаление е нејасно (27, 28).

Инхибитор на PDE4: Рофлумиласт е единствениот моментално достапен PDE4 инхибитор кој е одобрен за третман на ХОББ. Ова значително ја намалува фреквенцијата на егзацербација (29). Релевантни несакани ефекти вклучуваат дијареја, гадење, болки во стомакот и губење на тежината. Бидејќи рофлумиластот има системски начин на дејствување, може да се очекуваат и позитивни ефекти врз некои коморбидитети. Може да се покаже дека кај пациенти со дијабетес мелитус терапија тип II со рофлумиласт резултираше со значително намалување на вредноста на HbA1c (30). Понатамошните студии на животинскиот модел може да покажат дека инхибицијата на фосфодиестеразата 4 може исто така да има позитивни ефекти врз коморбидитети како што се остеопороза и мускулна атрофија (31).

Теофилин: Метилксантин теофилин се користи со децении за лекување на опструктивни респираторни заболувања. Неговиот механизам на дејствување е комплексен; покрај неспецифичната инхибиција на фосфодиестеразите и антагонизмот на аденозин рецепторот, се дискутира и за централната респираторна стимулација. Има бронхоспазмолитичко и антиинфламаторно дејство. Се покажа дека теофилин може да го намали неутрофилното воспаление на белите дробови (32); сепак, тесниот терапевтски опсег и многу релевантни несакани ефекти ја деградираа теофилин во терапевтски агенс на ХОББ од 2-ри до 3-ти избор. Сè уште не е познато дали теофилин има позитивно влијание врз коморбидитетите на ХОББ.

Намалување на волуменот на белите дробови: Кај пациенти со нехомогена белодробна емфизема, прекумерната инфлација на емфизематозните делови на белите дробови доведува до компресија на помалку надуените области на белите дробови. Отстранувањето на овие прелеани делови може да доведе до подобра вентилација на помалку прелеаните делови и до економизирање на работата на дишењето. Купер и сор. (33) беа во можност да покажат дека избраните пациенти можат да имаат корист од оваа терапија. Покрај хируршка процедура, сега се исто така достапни интервентни процедури (како што е ендоскопска имплантација на вентили или калеми, употреба на полимеризирачка пена или процедури за термичка аблација).

Сепак, треба да се напомене дека само неколку пациенти со ХОББ се квалификуваат за намалување на волуменот на белите дробови, без оглед дали е хируршко или интервентно; остануваат голем број релевантни компликации. Сепак, исто така, се покажа дека пациентите имаат корист не само од респираторниот систем, туку и од аспект на БМИ, метаболичка состојба (34), стапка на остеопороза, еластичност, квалитет на живот и стапка на долгорочно преживување (35).

Терапии за коморбидитети кои влијаат на ХОББ

Статини: HMG-CoA редуктаза се користи за лекување на бројни болести како што се дисипопротеинемија и болести од артериосклеротичен тип (CHD, PAOD). Покрај тоа, се покажа дека статините имаат бројни други антиоксидантни, антиинфламаторни и имуномодулаторни ефекти (36). Во експерименти врз животни беше откриено дека статините го намалуваат развојот на емфизем предизвикан од чад од цигари (37). Затоа е разумно да се претпостави дека статините исто така може да имаат позитивен ефект врз ХОББ и нејзините истовремени болести. Откако серија набationalудувачки студии сугерираа дека терапијата со статин кај пациенти со ХОББ ја намали стапката на егзацербација (38-41), ова не може да се потврди во голема рандомизирана, потенцијална, плацебо-контролирана студија (СТАТКОП) ).

Статините можат да имаат позитивни ефекти врз истовремените заболувања на ХОББ, како што се дијабетес, остеопороза и рак на белите дробови (43). Сепак, бидејќи статините исто така имаат релевантни несакани ефекти, особено на скелетните мускули, некритичката употреба на статини кај пациенти со ХОББ мора да се обесхрабри со оглед на тековните податоци.

Бета блокатори: И неселективните и селективните бета блокатори се неопходна опција за терапија во третманот на кардиоваскуларни заболувања (хипертензија, КСБ, срцева слабост). Сепак, тие се контраиндицирани кај пациенти со опструктивни респираторни заболувања како што се бронхијална астма, бидејќи тие можат да предизвикаат бронхоспазам.

Долго време се расправаше дали може или не да се користат бета блокатори кај пациенти со ХОББ со срцеви коморбидитети. Исто така, не беше јасно каква улога игра селективноста на бета блокаторите. Досега нема индикации дека терапијата со бета блокатори може да биде штетна за пациентите со ХОББ; Неодамнешна студија дури можеше да покаже дека пациентите со ХОББ кои биле третирани со бета блокатор за срцева слабост јасно имале корист од оваа терапија, без оглед на селективноста на употребениот бета блокатор (44).

АКЕ инхибитори/антагонисти на ангиотензин II: АКЕ инхибитори или антагонисти на ангиотензин II се важни терапевтски агенси во терапијата со уметност. Хипертензија, CHD и срцева слабост, тие исто така се користат кај пациенти со дијабетична нефропатија. Кај пациенти со ХОББ постојат докази дека АКЕ инхибиторите или антагонистите на ангиотензин II ја намалуваат стапката на егзацербација и морталитетот (38). Ова може да се должи на фактот дека ангиотензин II има проинфламаторно дејство и дека инхибицијата на овој ензим исто така може да има позитивен ефект врз ХОББ (45). Со цел да се даде општа препорака за третман на пациенти со ХОББ со АКЕ инхибитори или антагонисти на ангиотензин II, состојбата на податоците во моментов е сè уште мала, потребни се дополнителни студии.

Инхибитори на агрегација на тромбоцити: Инхибитори на агрегација на тромбоцити како што се ацетилсалицилна киселина (ASA) или клопидогрел или прасугрел се користат во голем број атеросклеротични истовремени болести како што се CHD или PAOD, особено по имплантација на стент. Во последниве години, бројни студии покажаа некои позитивни ефекти на АСА врз појавата на разни видови рак (46).

Затоа, би било очигледно да се испитаат ефектите на АСА врз ХОББ, особено затоа што АСА како инхибитор на циклооксигенеза-1, исто така, има одредено антиинфламаторно дејство. Доволно интересно, податоците за ова се ретки. Студија на Харисон и сор. (47) беше во можност да покаже дека тромбоцитозата во контекст на егзацербација на ХОББ е поврзана и со зголемена болница и со едногодишна смртност. Кај пациентите третирани со ацетилсалицилна киселина или клопидогрел, имаше значително намалување на едногодишната смртност, но не и
Може да се демонстрира интрахоспитална смртност. Сепак, мора да се каже дека само 157 од 1.343 пациенти кои учествувале во оваа кохортна студија имале релевантна тромбоцитоза.

PPAR агонисти: Активирани рецептори за пролифесор на пероксизом (ППАР) се група на интрацелуларни рецептори кои дејствуваат како транскрипциони фактори и ја контролираат регулацијата на голем број гени; тие играат релевантна улога во некои коморбидитети на ХОББ, како што се кахексија и мускулна атрофија (48). Тие исто така се вклучени во регулирањето на системските воспалителни процеси. Лекови кои дејствуваат како PPAR агонисти се фибрати и тиазолиндинони (на пример, розиглитазон).

Во моментов нема студии кои ги испитуваат ефектите на PPAR агонистите кај пациенти со ХОББ; сепак, еден ден во иднина овие лекови би можеле да бидат интересни кандидати за инхалативна терапија.

Резиме и изгледи

Кај пациенти со ХОББ, коморбидитетите се релевантни фактори кои значително го намалуваат квалитетот на животот на пациентот и прогнозата на болеста, а исто така може да доведат до значително зголемување на трошоците за третман.
Пациентите со ХОББ треба редовно и темелно да се проверуваат за коморбидитети.
Сите познати коморбидитети треба да се третираат според упатствата.
Врските што доведуваат до развој на коморбидитети се многу сложени и само делумно разбрани.
Системско воспаление, кое може да се открие кај некои пациенти со ХОББ, може да даде значаен придонес за развој или прогресија на коморбидитети и нуди можни терапевтски пристапи. Затоа, има смисла идните форми на терапија да започнат во овој момент.
Можни цели на идната системска антиинфламаторна терапија може да биде инхибиција на NF-κΒ или p38-MAPK. Двата протеини играат суштинска улога во системските воспалителни процеси; Можните инхибитори во моментов се во фаза на развој или клинички испитувања за голем број на болести (49-51). ▄

Д-р медицински Андреас Клемер,

Проф. медицински Клаус Франц Вогелмаер

Клиника за интерна медицина со фокус на пневмологија, Универзитетска болница Гисен и Марбург, локација во Марбург, член на Германскиот центар за истражување на белите дробови (ДЗЛ)

Конфликт на интереси: Декларацијата за судир на интереси мора
Крајниот рок за уредување не беше достапен.