Холестаза кај новороденчето
ГЛАВНА ЕМФАЗА
Холестаза кај новороденчето
Практични препораки за третман
Холестатска жолтица се јавува кај околу 1 од 2500 новороденчиња. Секогаш е потенцијално опасна хепатобилијарна дисфункција. Раното откривање на болеста од страна на педијатарот и брзото упатување кај детски гастроентеролог/хепатолог се одлучувачки фактори за дијагностицирање, лекување и прогноза на основната болест. Најчеста причина за неонатална холестаза е атрезија на жолчните канали (25-40%), проследена со моногени заболувања (25%) и непознати или мултифакторни причини.
Од Лука Гарзони и Валери Меклин
Картички во боја на столици се докажаа за родители, бабици и педијатри за ран скрининг за билијарна атрезија. Промена на бојата на столицата е знак на жолчна опструкција и индикација за итен преглед во специјализиран центар.
Понатамошни истраги
Лабораториски прегледи (крв, урина), абдоминална сонографија, отворена холангиографија и хистологија често се неопходни за да се откријат причините за холестазата. Лабораторија: Како што веќе споменавме, вредност од> 17 μmol/l конјугиран билирубин (независно од вкупниот билирубин) ја потврдува холестазата. Потоа следат дополнителни лабораториски тестови за функцијата на црниот дроб (ALT, gGT, Quick, шеќер во крвта, амониум [NH4]). Треба да се напомене дека голем број холестази се поврзани со зголемен g-GT, човек-
Холестатската жолтица е секогаш патолошка.
најважните работи накратко
• Коњугираната хипербилирубинемија е дефинирана со конјугиран билирубин> 17 μmol/l.
• Холестатската жолтица е секогаш патолошка и е знак на хепатобилијарна дисфункција.
• Тоталниот билирубин и конјугираниот билирубин мора да се утврдат кај секое новороденче со жолтица над 2-та недела од животот со цел да се исклучи холестазата.
• Ако столицата се обои во бојата, пациентот мора брзо да се упати во педијатриски центар за хепатобилијарна хирургија за да се потврди или отфрли билијарна атрезија.
• Ако е потврдена конјугирана жолтица: 1. Исклучување на причини кои може да се лекуваат (атрезија на жолчните канали, инфекција/сепса, галактоземија, хипотироидизам) и специфични болести (дефицит на a1-антитрипсин, цистична фиброза, Алагилов синдром, холедох циста) 2. Ако се исклучат горенаведените причини, понатамошно разјаснување на можните причини (види табела 3).
Слика 1: Холестаза и цироза кај билијарна атрезија; Фиброза и перипортален едем со канакуларна реакција.
Слика 2: Холестаза со билијарна атрезија (зголемена 200 пати); стрелките означуваат жолчни приклучоци, пролиферација на каналикуларните триаголници.
но ниту една (холестаза со низок g-GT), што може да укаже на поинаква дијагноза. Покрај тоа, нормалната вредност на g-GT кај новороденче е поголема отколку кај постаро дете. Бидејќи озозната изоформа на алкална фосфатаза (АП) е главно присутна за време на растот, генерално не дава информации за холестаза кај доенчиња или деца. Понатамошните лабораториски тестови и скринингот за новороденчиња може да ја надополнат потрагата по причината (види подолу, делови за причините). Снимање: Абдоминална сонографија, при што детето не јадело храна најмалку шест часа, е едноставен, чувствителен и неинвазивен начин за испитување на жолчните канали, садовите и ткивото на црниот дроб. Ако постои сомневање за билијарна атрезија, се бара серија на ултразвучни сигнали кои, иако не се специфични, може да поддржат клиничко сомневање. Овие вклучуваат, особено, морфолошки аномалии на жолчното кесе (недостасува, премногу мал, не се контрахира по голтање), знак на триаголен кабел (хиперехоичен регион над бифуркацијата на порталната вена), односот на дијаметарот на хепаталната артерија и порталната вена и потенцијалните анатомски аномалии
Прашајте ги другите засегнати членови на семејството? Совпаѓање? Мајчинска инфекција? Пренатален уритис/холестаза? Ултразвучно скенирање неонатална инфекција? Инфекција на уринарниот тракт? Повраќај? Раздразливост? Столче: - обезцветен - мекониум> 48 часа - дијареја предвремено породување и парентерална исхрана?
Импликации: автосомно доминантно наследување: автосомно рецесивно наследување: TORCH инфекции, HBV PFIC, BRIC холедохална циста, цревна дупликација, холестаза како дел од инфекција, метаболички компликации, сепса
Опструкција на жолчните канали Инфекција на цистична фиброза, PFIC 1 PNAC
БРИК: бенигна рекурентна интрахепатична холестаза; ХБВ: вирус на хепатитис Б; PFIC: прогресивна фамилијарна интрахепатична холестаза; PNAC: холестаза поврзана со парентерална исхрана; TORCH инфекции: пренатални инфекции кои го загрозуваат детето.
Тоталниот и конјугиран билирубин мора да се мери кај секое новороденче со жолтица по 2-та недела од животот.
Табела 2: Клинички преглед
Клинички знаци Општа состојба, витални знаци Тежина/големина на пелена: - обезцветен измет (5-7 според картонот во боја на столче) - дисморфизам на темна урина, срцеви проблеми, патолошки дно, стомак: зголемен, асцит, хепатомегалија, конзистентност на црниот дроб, слезина, тумори, патолошки невролошки статус
Хипоплазија на надворешните машки гениталии
Импликации на акутна болест, инфекција, сепса, нутриционистички статус
Опструкција на жолчните канали
Алагилов синдром
декомпензирана болест на црниот дроб, неоплазија, метаболичко заболување циста на жолчниот канал, декомпензирана болест на црниот дроб панхипопитуитаризам
Слика 3: Алгоритам за процедура за неонатална холестаза * Основни лабораториски тестови: комплетна крвна слика, ALT, g-GT, билирубин (тотален/конјугиран), албумин, глукоза, амониум (NH4), Брз.
Промена на бојата на столицата како знак на жолчна опструкција е индикација за итен преглед во специјализиран центар.
стаза. Често тоа е тешка холестаза со ахолична столица. Ова го отежнува симптомското разликување од билијарна атрезија. Цироза со портална хипертензија може да се развие брзо, но генерално жолтицата исчезнува во првите четири месеци од животот. Дијагнозата се поставува со електрофоретичко одредување на фенотипот (нормално: ММ; хетерозиготна: МЗ или МС; абнормална: ЗЗ или СЗ), што е дел од првичната проценка на новородената холестаза (види алгоритам на слика 3). Определувањето на концентрацијата на а1-антитрипсин во серумот не е индицирано. Тоа е протеин во акутна фаза, чија концентрација е тешко да се толкува во врска со холестазата. Дефекти на синтезата на жолчните киселини: Иако се работи за ретки болести, во повеќето случаи тие можат да се лекуваат. Затоа е многу важно да ги користите кај новороденче со холестаза
Табела 3: Можни причини за неонатална холестаза
Опструктивно: • билијарна атрезија • обична циста на жолчните канали • камења во жолчката/тиња • Алагилов синдром • “Индистриран жолчен синдром” • цистична фиброза • неонатален склерозирачки холангитис • вродена хепатална фиброза/Кароли синдром
Хепатоцелуларен: • идиопатски неонатален хепатитис • вирусна инфекција (ЦМВ, ХИВ) • бактериска инфекција (инфекција на уринарниот тракт, сепса),
Сифилис)
• Генетски детерминирана болест (дефицит на a1-антитрипсин, PFIC, цистична фиброза)
• метаболичко заболување (тирозинемија, галактоземија, нарушување на гликолизацијата)
• Болести на складирање (болест на Гоше, Волман, Ниман-Пик, тип Ц)
• Митохондријална дисфункција • Ендокринолошки заболувања (хипотироидизам),
Панхипопитуитаризам) • токсичен/секундарен (парентерална исхрана) • дефекти на синтезата на жолчните киселини
PFIC: прогресивна фамилијарна интрахепатична холестаза
Литература: 1. Мојер V и сор.: Упатство за проценка на холестатска жолтица кај доенчиња: препораки на Северноамериканското друштво за детска гастроентерологија, хепатологија и исхрана. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39 (2): 115-128. 2. Сојуз Ф.: Неонатална холестаза. Педиатр Рев 2004; 25 (11): 388-396. 3. Hoerning A et al.: Разновидност на нарушувања кои предизвикуваат неонатална холестаза - искуство на терцијарен педијатриски центар во Германија. Front Pediatr 2014; 2: 65. 4. Morotti RA, Jain D: Педијатриски холестатски нарушувања: пристап кон патолошка дијагноза. Surg Pathol Clin 2013; 6 (2): 205-225. 5. Сокол РJ и сор.: Скрининг и резултати во билијарна атрезија: резиме на работилница за Национални институти за здравство. Хепатологија 2007 година; 46 (2): 566-581. 6. Lien TH et al.: Ефекти од програмата за скрининг картички во боја на измет за новороденчиња врз 5-годишниот исход на билијарна атрезија во Тајван. Хепатологија 2011; 53 (1): 202-208. 7. Хартли Ј.Л., Гисен П, Кели Д.А .: Алагилов синдром и други наследни причини за холестаза. Клин црн дроб Дис 2013; 17 (2): 279-300.