Хориоамниотитис - предвремено раѓање и развој на новороденчето
Хориоамнионитис - предвремено раѓање и развој на новороденче
Прво објавено: 23.06.2018 г.
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Пери.2.2.2018.1811
Апстракт
Хориоамнионитис е важна компликација на бременоста, асоцирана со мајки, перинатални и долгорочни последици. Резултатите од мајката вклучуваат постпартални инфекции, сепса, додека перинаталните и неонаталните исходи вклучуваат предвремено породување, неонатална сепса, кардиореспираторни, невролошки и бубрежни нарушувања. Предвременото раѓање е еден од главните проблеми во акушерството, особено во аспектот на перинататологија поврзан со морбидитетот и морталитетот кај новороденчињата. Хориоамнионитис е причина за предвремено породување. Инциденцата на субклинички хистолошки хориоамнионитис е многу поголема кај предвремена бременост: 50% од 24 до 28 недела, 30% од 28 до 32 недела, 20% од 33 до 36 недела и 10% повеќе од 37 недели. Интра-амнионска инфекција (клинички хориоамнионитис) е поверојатно во бремености комплицирани со предвремено кршење на мембраните на помалку од 37 недели: 40% веројатно помалку од 28 недели, 20% веројатно од 28 до 34 недела и 5% веројатно повеќе од 37 недели.
Резиме
Хориоамниотитис е важна компликација на бременоста, асоцирана со мајки, перинатални, но и долгорочни последици. Ефектите врз мајката вклучуваат инфекции по породувањето и сепса, додека перинаталните и неонаталните инфекции вклучуваат предвремено породување, новороденче сепса, кардиореспираторни, невролошки и бубрежни нарушувања. Предвременото раѓање е еден од главните проблеми на акушерството, особено на перинаталогијата, кои се вклучени во морбидитетот и морталитетот кај новороденчињата. Хориоамниотитис е причина за предвремено породување. Инциденцата на субклинички хистолошки хориоамниотитис е многу поголема кај предвремено породување: 50% на 24-28 недела, 30% на 28-32 недела, 20% на 33-36 недела и 10% на повеќе од 37 недели. недели. Клиничкиот хориоамниотитис е почест кај комплицирана бременост на предвремено раскинување на мембраните на помалку од 37 недели: 40% на помалку од 28 недели, 20% на 28 до 34 недела и 5% на повеќе од 37 недели.
Предвременото раѓање е голем предизвик за перинаталната медицина, придонесувајќи за над 70% од случаите на перинатална смртност во развиените земји (освен смртни случаи поврзани со дефекти при раѓање). Доенчињата кои преживуваат предвремено породување се склони кон низа кардиореспираторни состојби, ментална ретардација и церебрална парализа, во споредба со полнолетните доенчиња.
Предвремено породување се дефинира како раѓање пред 37 недела од бременоста; раѓања што се случуваат помеѓу 34 и 36 недела и 6 дена од бременоста се нарекуваат доцни предвремено породување, а оние пред 33 недела и 6 дена од бременоста се нарекуваат рани предвремено раѓања.
Инциденцата на предвремено породување во развиените земји варира помеѓу 7,6% и 12% од сите раѓања, додека во помалку развиените земји инциденцата на предвремено породување е ≥ 15% од сите раѓања. Алармантно, инциденцата продолжува да расте. Светската здравствена организација проценува вкупно 15 милиони предвремено породувања на глобално ниво и 1 милион годишни смртни случаи директно поврзани со нив (1) .
Додека напредокот во медицината го подобри преживувањето на недоносените бебиња, тие се директен резултат на напредокот во перинаталната нега, што вклучува антенатална употреба на глукокортикоиди за рано созревање на фетусот, постнатална терапија со сурфактанти за оптимизирање на функцијата на белите дробови и употреба на Неонатална реанимација помалку инвазивна, стапка на предвремено раѓање не е намалена. И покрај нејзината важност, етиологијата на предвремено породување не е целосно разбрана (2) .
Меѓу најважните фактори вклучени во предвремено породување се спонтано предвремено породување, повеќекратна бременост, асистирана репродукција, предвремено раскинување на мембраните, хипертензивни нарушувања во бременоста (на пример, прееклампсија), интраутерино ограничување на растот, крварење пред породувањето, разни состојби (на пр., неспособност на грлото на матката, малформации на матката), интраутерино воспаление/хориоамниотитис (3) .
Хориоамниотитис се дефинира како интраутерино воспаление (обично предизвикано од бактериска инфекција) на хорион, амниоза и плацента. Неговата инциденца е обратно пропорционална на возраста на гестација, па затоа е вклучена во повеќето рани предвремено породување. Така, хориоамниотитис комплицира до 40-70% од предвремено породување со рано раскината мембрана и 1-3% од предвремено породување (4) и е директна причина за 20% од предвремено породување.
Постојат бројни фактори на ризик за хориоамниотитис, вклучувајќи подолго траење на руптура на мембраните, продолжено породување, ништовност, афроамериканска етничка припадност, внатрешно следење на трудот, повеќе вагинални прегледи, мекониум амнионска течност, пушење, злоупотреба на алкохол или дрога, епидурална анестезија, вагинална колонизација со разни микроорганизми или сексуално преносливи инфекции на гениталиите (4) .
Хориоамниотитис може клинички да се манифестира со мајчинска треска (> 37,8 ° C), леукоцитоза (> 15000-18000 леукоцити/μL), мајчинска тахикардија (> 120 отчукувања во минута), тахикардија на фетусот (> 160-180 отчукувања во минута), осетливост на матката, изменет вагинален исцедок и предвремено раскинување на мембраните. Вирулентни организми, кои најверојатно предизвикуваат клиничка форма на хориоамниотитис (5) .
Алтернативно, хориоамнотитисот може да биде субклинички, бидејќи се смета за најчеста форма на манифестација и се дефинира хистолошки со воспаление на хорион, амниоза и плацента. Хистолошкиот хориоамниотитис е поврзан со микроорганизми за кои се смета дека имаат мала вирулентност.
Родените пред 30-та недела од бременоста обично се поврзани со хистолошки хориоамниотитис. Хистолошката дијагноза е воспоставена после породувањето, со полуквантитативна проценка на воспалителните клетки во мембраните, папочната врвца (во пресек) и плацентата.
Клиничка инфекција на интраамнионскиот простор е индикација за непосреден третман со антибиотици и раѓање. Фетусот и мајката се релативно незаштитени од развојната инфекција; имунолошкиот систем на мајката не може да влезе во нивото на фетусот и неговиот незрел имунолошки систем. Иако инфекцијата првично ја стимулира матката да ја отфрли (на пример, породување), концентрацијата на цитокини или ендотоксини достигнува точка каде што се нарушува миометриската функција. Може да се случи смрт на фетусот, сепса на мајката и смрт на мајката. Иако овие драматични ситуации се релативно ретки, интраамнионската инфекција е поврзана со многу компликации.
Повеќето лица изложени на хориоамниотитис развиваат системски инфламаторен одговор, познат како синдром на воспалителен одговор на фетусот (FIRS). Ова се должи на фактот дека фетусот е во директен контакт со заразената амнионска течност и/или преку пренесување на воспалителни клетки од утероплацентарната циркулација.
FIRS може да се класифицираат во две форми, клинички или субклинички. Клиничките FIRS се дефинираат со фетална плазма ниво на интерлеукин-6 поголемо од 11 pg/ml, додека субклиничката форма се дефинира хистолошки со присуството на фетална габа и васкулитис (6) .
Микробната флора може да ја нападне амнионската празнина на неколку начини. Најчестиот начин на бактериска инвазија е асцендентната патека, од вагината и/или грлото на матката, што доведува до ограничена почетна инвазија на амнионската празнина. Микроорганизмите се размножуваат во амнионската течност и последователно ја напаѓаат амнионската течност. Во тешки случаи, исто така, може да се појави хориоодецидна инвазија. Други начини за колонизација на амнионската празнина се преку контаминација за време на инвазивни акушерски зафати, како што се амниоцентеза или хорионски ресички, хематогена дисеминација низ плацентата и ретроградна инвазија на перитонеалната празнина преку јајцеводите (7). .
Микроорганизмите кои најчесто се поврзани со инфекција со амнионска празнина беа видовите Ureaplasma и Mycoplasma, како што се Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum и Mycoplasma hominis. Поради неодамнешниот напредок во откривањето на микробите, идентификувани се различни помалку познати микроорганизми, како што се Фузобактериум, Снеатија и Лептотрихија, како исклучително вклучени во етиологијата на хориоамниотитис (8) .
Иако постои широк спектар на податоци што ја опишуваат улогата и механизмите на бактериска инвазија во интраутериниот простор, податоците што ја опишуваат улогата на вируси и габи се ограничени. Постојат некои докази кои покажуваат вирусна и габична инвазија на амнионската празнина во патогенезата на интраутериното воспаление. Поточно, во примероците на амнионската течност биле откриени цитомегаловирус, парвовирус, аденовирус и габичен фенотип Candida albicans.
Исто така, постојат податоци кои покажуваат дека бремените жени со вирус на хепатитис Б имаат зголемен ризик од предвремено породување (9) .
Хориоамниотитис предизвикува воспалителна каскада што доведува до предвремено породување. Бактериите кои го напаѓаат хориоодецидниот простор ослободуваат ендотоксини и егзотоксини, кои се препознаваат од рецепторите слични на патарина (Toll), на површината на леукоцитите и дендритичните, епителните и трофобластичните клетки. Ги активира NF-κB, AP-1 и STAT, кои произведуваат цитокини и хемокини како што се интерлеукин IL-6, IL-1a, IL-1b, IL-8 и фактор на некроза на тумор-α (TNF-α). ), во децидуата и феталните мембрани. Воспалителни цитокини го стимулираат производството на простагландини и започнуваат инфилтрација и активирање на неутрофилите, што резултира во синтеза и ослободување на металопротеази. Простагландините ги стимулираат контракциите на матката, додека металопротеазите предизвикуваат созревање на грлото на матката и деградација на хориоамнионските мембрани, што доведува до нивно предвремено раскинување (10) .
Простагландините произведени во амнионскиот тракт нормално се деактивираат со простагландин дехидрогеназа ослободена од хорионското ткиво, со што се спречува оштетувањето на миометриумот и контракциите на матката.
Инфекцијата со хорион ја инхибира активноста на простагландин дехидрогеназата, дозволувајќи им на простагландините да стигнат до миометриумот и да предизвикаат предвремени контракции.
За возврат, FIRS го зголемува производството на хормон за ослободување на кортикотропин (CRH) и од феталниот хипоталамус и од плацентата. Зголемената ЦРХ ги стимулира надбубрежните жлезди на фетусот да го зголеми производството на кортизол, што ја стимулира синтезата на плацентата на простагландини, а со тоа и на миометријалната контрактилност (11) .
Доказите и експерименталните модели на хориоамниотитис сугерираат дека интраутериното воспаление може да доведе до срцева слабост на фетусот. Интраутериното воспаление е поврзано со зголемена усогласеност/проширување на левата комора; се смета дека ова е компензационен механизам за одржување на функцијата на левата комора. Доенчињата изложени на воспаление/инфекција во матката имаат низок дијастолен и среден притисок.
Доенчињата изложени на хориоамниотитис, исто така, имаат помал ризик од развој на респираторен дистрес синдром (SDR) и зголемен ризик од бронхопулмонарна дисплазија (BPD).
СДР е првенствено предизвикана од недостаток на сурфактант во белите дробови; така, нејзината инциденца е обратно пропорционална на гестациската возраст при раѓање. Се карактеризира со тахипнеа, зголемен респираторен труд, цијаноза и радиолошки изглед на „бели бели дробови“.
Во исто време, изложеноста на фетусите на воспаление во матката го забрзува развојот на белите дробови и го зголемува производството на сурфактант (12). ДБП се дефинира како потреба за дополнителен кислород повеќе од еден месец по породувањето и најчесто се забележува кај новороденчиња од рано предвремено породување (13). .
Кај недоносени новороденчиња, перинаталното оштетување на мозокот е главна причина за доцнење во развојот и доживотни невролошки нарушувања, како што се ретардација, церебрална парализа и недостатоци во однесувањето (14). Воспалителни цитокини исто така можат да предизвикаат исхемија и оштетување на мозокот, што на крајот може да доведе до интравентрикуларна хеморагија и перивентрикуларна леукомалација.
Изложеноста на хистолошки хориоамниотитис, заедно со нарушена перфузија на плацентата, се покажа дека го зголемува ризикот од невролошко и неврокогнитивно оштетување, а се поврзува со зголемена инциденца на доцнење на говорот и губење на слухот кај новороденчињата од рано предвремено породување. Понатаму, хистолошкиот хориоамниотитис предизвикан од бактериски и вирусни инфекции е поврзан со зголемен ризик од нарушувања на аутистичниот спектар и шизофренија. Неодамнешната работа сугерира дека нарушувањата се постојани (15) .
Неодамнешните докази укажуваат на поврзаност помеѓу хориоамниотитис и ретинопатија на недоносеност (РП). Повисоки стапки на РП се прикажани кај новороденчиња кај мајки со историја на хориоамнотитис во споредба со мајки без хориоамниотитис, со директно нарушување на развојот на мрежницата со хипоперфузија/исхемија предизвикана од хипотензија (16) .
Клиничките податоци кои покажуваат ефекти на хориоамнотитис врз бубрезите се ограничени. Во студија на жени со предвремено раскинување на мембраните, FIRS беше поврзана со олигоамнион. Бидејќи производството на урина во фетусот е главна компонента на волуменот на амнионската течност, се предлага намалување на бубрежната функција, веројатно како последица на прераспределбата на крвта (17). .
Табела 1 опишува краткотраен и долгорочен неонатален морбидитет според гестациската возраст (18) .
Хориоамниотитис е водечка причина за предвремено породување и затоа значително придонесува за неонатален морбидитет и морталитет, играјќи значајна улога во предиспозицијата на предвремено роденото новороденче кон разни патологии.
Потребни се дополнителни испитувања за да се подобри разбирањето на механизмите што лежат во основата на оваа патологија и промените во развојот и функциите на новороденчето. Скрининг за хориоамниотитис и идентификување на ефективни стратегии за третман на предвремено родени бебиња изложени на интраутерина инфекција, веројатно ќе обезбедат подобра краткорочна и долгорочна прогноза.
Конфликт на интереси: Авторите не прогласуваат судир на интереси.