ХОРОНИЧНИ ЕНТЕРОПАТИИ пријавени
Хронична дијареја се карактеризира и со зголемување на волуменот на излачување на измет (> 200 мл/м2 површина на телото), кое трае повеќе од 15 дена и со брзо развивачка резонанца на исхраната. d9g11gm
Класично, на патофизиолошко ниво, хроничната дијареја беше поделена во 2 групи:
• дијареја при малапсорпција;
• дијареја поради лошо варење.
Земајќи ги предвид неодамнешните податоци, мора да прифатиме во пракса друга нивна поделба, имено:
• Продолжена тешка дијареја (порано наречена тешка бунтовна дијареја или „нерешлива дијареја“), во која не може да се најде прецизна етиологија и чија еволуција често зависи од парентералната, а потоа и од ентералната исхрана;
• Специфични хронични ентеропатии кои се карактеризираат со јасна етиологија, што доведува до точен третман во исхраната и со лекови.
Многу автори ја истакнуваат можноста за примарна сензибилизација на протеините во храната, особено на протеините од кравјо млеко, како еден од предизвикувачите на тешка и продолжена дијареја, но сензибилизацијата може да се појави и споредно (!), со оглед на цревните лезии претходно опишано, дозволувајќи минување на антигенски молекули. Ова ја објаснува слабата толеранција на вештачко млеко за првата возраст, вклучително и формули за делактирано млеко. Сензибилизација може да се појави и во ориз, а понекогаш дури и во хидролизати на протеини.
Продолжена терапија со тешка дијареја
НЕСПЕЦИФИЧНИ ХРОНИЧНИ ЕНТЕРОПАТИИ
Многу хронична дијареја поврзана со хранлива резонанца се поврзани со специфични етиологии.
Подолу се претставени субјектите одговорни за хронична дијареја:
1. Анатомска: • болест на Хиршпрунг;
• синдром на кратко црево;
• вродени или стекнати стенози;
• малтретација;
• мегацистичен синдром, микроколон, хипоперисталтика;
• цревна лимфангиектазија.
2. Постојани цревни инфекции:
• вируси;
• бактерија;
• градина;
• Криптоспоридиум.
3. Екстраинтестинални инфекции:
• инфекција на уринарниот тракт;
• хроничен супуративен отитис (отомастоидитис);
• сепса.
4. Стекната нетолеранција на јаглени хидрати:
• нетолеранција на лактоза;
• нетолеранција на глукоза-галактоза-фруктоза;
5. Стекната нетолеранција на протеини:
• нетолеранција на протеини од кравјо млеко;
• нетолеранција на протеини од соја и ориз;
6. Цистична фиброза на панкреасот
8. Вродени грешки при апсорпција (селективно): • недостаток на сукраза-изомалтаза;
• малапсорпција на гликоза-галактоза;
• вродена хлоратна дијареја;
• вроден дефект на апсорпцијата на натриум;
• примарна малапсорпција на жолчните киселини;
• вроден недостаток на лактаза (тој е последен во оваа листа, затоа што многу автори го оспоруваат.
9. Воспалително заболување на цревата:
• некротизирачки ентероколитис;
• улцеративен колитис;
• Кронова болест;
• псевдомембранозен ентероколитис;
• гастритис со еозинофили.
10. Дијареа предизвикана од цревни хормони и пептиди:
• невробластом, ганглионеурином;
• синдром на Золингер-Елисон;
• ВИП секреторен тумор;
• машки синдром (повеќекратни ендокрини неоплазми);
• мастоцитоза.
11. Ендокрини нарушувања:
• надбубрежна инсуфициенција;
• адрено-генитален синдром;
• тиреотоксикоза.
12. Имунолошки недостатоци и нарушувања:
• тешка комбинирана имунодефициенција;
• недостаток на IgA;
13. Сорти: • целијачна болест (се развива почесто со глобална малапсорпција, преовладувајќи стеатореја;
• хистиоцитоза Х;
• α-β-липопротеинемија;
• болест на задржување на хиломикрон;
• ентеропатичен акродерматитис;
• недостаток на ентерокиназа;
• Волманова болест;
• вродена атрофија на микровили;
• површен цистичен ентероколитис со вродена хепатална фиброза;
• ентероколитис на неодредена етиологија.
Некои од ентитетите споменати во класификацијата на ентеропатии, кои се развиваат со хронична дијареја, се дел од синдромот на малапсорпција, многу поширок поим, особено ако ја земеме предвид нејзината патофизиолошка класификација (што може да се развива со малагопсорпција на стеатореја, понекогаш со хронична дијареја или навидум нормални столици).
1. Аномалии во интралуминалната фаза
- хиперсекреција на киселина - синдром на Золингер-Елисон;
- ресекција на желудник;
- несоодветна липолиза и протеолиза;
- цистична фиброза;
- хроничен панкреатит;
- псевдоцисти на панкреас;
- Синдром на Швахман;
- недостаток на ентерокиназа;
- недостаток на липаза;
- неухранетост;
1. Аномалии на интралуминална фаза (продолжение)
- намалување на жолчните киселини
-; хепатално производство и екскреција
• неонатален хепатитис
• билијарна атрезија (интра- и екстрахепатична)
• акутен и хроничен вирусен хепатитис
• заболување на билијарниот тракт
• цироза
• предвремена малапсорпција на липиди
-; цревни фактори
• синдром на кратко црево
• цревна контаминација
Причини за контаминација на бактериите
- хипо- и ахлорхидрија
- стаза во тенкото црево
-; анатомски причини
• malrotatia
• волвулус
• удвојувања
• стенози, стриктури, фистули
• Кронова болест
• некротизирачки ентероколитис
-; моторни причини
• хронична интестинална псевдообструкција
• болести на сврзното ткиво
• болест на Хиршпрунг
- синдром на имунодефициенција
- неухранетост
• марасмус или квашиоркор
• тропски спру
• нерешлива дијареја
- цироза
- хроничен панкреатит
2. Абнормалности на цревната фаза
2.1. Болести на мукозните мембрани
• бактериски или вирусни инфекции
• наезда (најважна џардија ламблија)
• неухранетост (марасмус, Квашиоркор)
• дерматитис херпетиформис
• недостаток на фолна киселина
• лекови (на пр. Метотрексат, антибиотици)
• Кронова болест
• улцеративен колитис
• секундарен недостаток на дисахариди
• болест на Хиршпрунг со ентероколитис
• тропски спру
• целијачна болест
• зрачење ентеритис
• лимфом
• гастроентеритис со еозинофили
• нетолеранција на протеини од кравјо млеко и протеини од соја
2.2. Нарушувања на циркулацијата
• цироза
• конгестивна срцева слабост
2.3. Структурни абнормалности на гастроинтестиналниот тракт • синдром на „фрлање“ по гастректомија
• malrotatia
• стеноза на јејунум или илеум
• ресекција на тенкото црево - синдром на кратко црево
• полипоза
2.4. Селективни вродени дефекти на апсорпција • вродена малапсорпција на фолна киселина
• селективна малапсорпција на витамин Б12 • цистинурија, малапсорпција на метионин
• болест на Хартнуп, синдром на сина пелена
• малапсорпција на гликоза-галактоза
• примарен недостаток на дисахариди
• ентеропатичен акродерматитис
• α-β-липопротеинемија
• вродена дијареа со хлорат
2.4. Селективни вродени дефекти на апсорпција (продолжение)
• примарна хипомагнезимија, недостаток на апсорпција на железо, малапсорпција на бакар (болест на Менкес)
• наследна нетолеранција на фруктоза
• фамилијарна хипофосфатемична рахитис
• вродена малапсорпција на жолчни киселини
2.5. Ендокрини заболувања
• дијабетес
• Адисонова болест
• хипертироидизам
• хипопаратироидизам, псевдохипопаратироидизам
• невробластом, ганглионеурином
3. Дефекти на фазата на ослободување
• болест на Wipple
• цревна лимфангиектазија
4. Разно • ренална инсуфициенција
• карциноид, мастоцитоза
• нарушувања на имунитетот
• Волманова болест
• хистиоцитоза X
• нерешлива дијареја кај постарото дете
гусет
Тоа е, во некои случаи, емисија на карактеристични столици, како што се наоѓа во дигестивната нетолеранција на протеините од кравјо млеко, понекогаш потсетувајќи на големи, стеаторни столици од целијачна болест. Во други времиња, тоа е хронична дијареја и односот со нетолерантната храна може да се задржи од анамнезата, како што се случува во дијареа со хронична киселина поради недостаток на дисахаридази или малапсорпција на глукоза-галактоза (евентуално и на фруктоза, во стекнатите форми), диференцијална дијагноза со вродена хлорирана дијареја.
Во овие случаи постојат познати знаци на дистрофија или хипотрофија, сепак дефицитот на телесната тежина е присутен и понекогаш е исклучително тежок на која било возраст, со надуеност (абдоминална надуеност), понекогаш повраќање, знаци на дехидратација, наспроти позадината на плурикаренцијален синдром. Во други ситуации, столицата е очигледна нормална, со доминантни симптоми на специфична малапсорпција, како што се примарна хипомагнезиемија или вродена малапсорпција на фолна киселина.
Со оглед на мноштвото специфицирани причини за хронична дијареја или малапсорпција, објективниот преглед ќе се изврши многу внимателно. Потоа ќе се издаде дијагностицирање во прва фаза, по анамнеза и објективен преглед, по што ќе се изготви план за истрага.
Општо, за почетниците се препорачува следново однесување:
- Испитување на седиштата (повторено):
• култури
• микроскопија за јајца, цисти, паразити
• микроскопски прегледи за неутрални масти и масни киселини
• тестови за окултно крварење
• одредување на pH на столицата и присуство на супстанции што редуцираат
• квантификација на маснотии во столицата во 3 последователни дена по администрација на маркери кои не се апсорбираат (метод на рамнотежа)
- Анализа на урина + урокултура
- Хематолошка проценка
• комплетна крвна слика
• ретикулоцитоза
• број на тромбоцити
• VSH
• протромбинско време
- Биохемиска проценка
• протеинограм, доза на имуноглобулин
• одредување на електролити и pH на крвта
• определување на калциум, фосфор, магнезиум и алкална фосфатаза
• во случај на макроцитна анемија, дозирање на фолна киселина и витамин Б12 • тест за апсорпција на Д-ксилоза или, подобро, истечен тест на водород
• тест за потење
- слики
• спецификација на коскена возраст (радиографија на лева тупаница)
• празна абдоминална радиографија и абдоминален ултразвук
• прегледи на бариум или гастрограф
Од патофизиолошката класификација е забележано дека има мноштво причини, соодветно механизми, за малапсорпција или хронична дијареја, што понекогаш бара систематско пребарување на изменетите параметри кои можат да бидат клучот за дијагнозата.
- Апсорпција на маснотии: воспоставување на коефициентот на апсорпција со методот на рамнотежа: добро одредена количина на неутрални масти се администрира 3 дена, столицата се затегнува секој ден, за период од 3 дена; ако квантитативниот тест на стеатореја покажа тотална елиминација (просечно!) на над 10% од вкупната проголтана маст, стеаторејата се смета за докажана.
- Апсорпција и загуба на протеини:
• електрофореза на протеини во серумот
• фекална α1-антитрипсин
• евентуално, определување на фекален азот, исто така, со метод на рамнотежа
- Апсорпција на јаглени хидрати
• одредување на pH на свежо емитираната столица и на супстанциите редуцирачки
• екскреција на истечен водород по администрација на лактоза, Д-ксилоза или лактулоза
• Тест за апсорпција на Д-ксилоза (не е задолжителен ако се изврши претходниот тест)
- Апсорпција на витамини растворливи во масти
• определување на протромбинско време пред и по 24 часа од парентерална администрација на витамин К.
• определување на калциум, фосфор и алкална фосфатаза (доволно за проценка на можна хиповитаминоза Д)
- Апсорпција на фолна киселина и витамин Б12 • Тест за шилинг
• утврдување на серумско ниво на фолна киселина и апсорпција на железо од витамин Б12
• утврдување на сидеремија
- Бактериски инфекции и паразитски наезда • култури на столици и јејунални сокови
• преглед на дуоденален сок од џардија ламблија
• тест на водород истече по администрација на лактулоза или глукоза
- Радиолошки и слики студии
Јас едноставна и бариумска абдоминална радиографија (за транзит и цревно олеснување)
Јас рентген на левата тупаница (за коскена возраст)
Други средства за снимање неопходни за диференцијална дијагноза: ултразвукот носи важен придонес во диференцијалната дијагноза на малапсорпција:
-; црн дроб
• цироза со портална хипертензија
• абнормалности на билијарниот тракт
-; панкреас
• цистична фиброза
• Шавман синдром
• хроничен панкреатит
• псевдоциста
-; тенко црево
• malrotatia
• опструкција или проширување
• дуплирање
• Кронова болест
• апсцес на апендикулите
-; дебелото црево
• Кронова болест и улцеративен колитис
-; абдоминална празнина
• асцити
• мезентерична циста
- Функција на егзокриниот панкреас • тест за потење (јонтереза)
• определување на химотрипсин во столицата собрана 72 часа
• испитување на дуоденален аспират за волумен и вискозитет, pH, бикарбонат, трипсин, липаза и активност на амилаза пред и по интравенска администрација на Секретин и Панкреосимин
- Хепатална функција • билирубинемија (доколку е применливо)
• --GT и алкална фосфатаза
• трансаминази (ASAT, ALAT)
• жолчни киселини во серумот
- Структурен и ензимски интегритет на мукозата на тенкото црево
• биопсија на јејуналната мукоза (или дистален дуоденален) со употреба на капсули Вотсон и Кросби (модерна, преку горната дигестивна ендоскопија со ендоскопи прилагодени на возраста, од долниот дуоденален колен). Резултатот е исклучително корисен кај синдромот на вилозна атрофија (што ќе биде потврден со клинички-биолошки податоци) и во случај на специфични карактеристични лезии на хумор. Но, релативно често, единечна биопсија не е засилувачка, па денес зборуваме за „релативната“ вредност на биопсијата на мукозата на тенкото црево “, поради што е индицирано неговото повторување.