ХРОНИЧЕН ГАСТРИТИС - Клиничко водство

ХРОНИЧЕН ГАСТРИТИС

Класификација на Сидни:

- етиолошка рака (А, Б, Ц, специјална)

хроничен

- ендоскопска рака (антрален, фундичен, пангастритис)

Парчињата за патолошки преглед се собираат на следниов начин:

- земени се 5 биопсии, 3 од малата искривување и 2 од големата искривување, од антрумот (2), од аголот на желудникот (1), од аголот на желудникот (2) (според ажуриран Сидни Систем - Роберт ГМ во учебникот Јамада за гатроентерологија)

- во клиничката пракса - биопсија на антрумот и биопсија на вертикалниот гастричен дел

- визуелна аналогна скала (Визуелна аналогна скала - ги корелира хистопатолошките аспекти со топографијата на лезиите) - ги оценува 5-те главни компоненти на гастритис (нормално-благ-умерен-тежок):

- хроничен воспалителен инфилтрат

- акутен воспалителен инфилтрат

- густина на Helicobacter pylori

- крајната дијагноза мора да вклучува евалуација на сите 5 компоненти, топографија на лезиите, како и етиологија (гастритис со Helicobacter pylori или автоимун гастритис)

Главните хистолошки промени што се разгледуваат се:

- хиперемија и едем во ламината проприја

- воспалителен инфилтрат со неутрофили

- воспалителен инфилтрат со еозинофили

- воспалителен инфилтрат со мононуклеарни клетки

- хиперплазија на ендокрините клетки

- хиперплазија на париеталните клетки

Гастрит со хеликобактер пилори

- клинички - асимптоматски или: епигастрична болка, гадење, повраќање

- горната дигестивна ендоскопија

- локација особено на ниво на антрумот

- хиперемија на гастрична мукоза

- атрофични области наизменично со области на нормална мукоза

- дијагноза на инфекција со хеликобактер пилори

  • Квантитативни серолошки тестови - чувствителност од 85% и специфичност од 79% (Chey, Scheiman) - нема клиничка корист, туку само епидемиолошки
  • Брз тест на уреаза - чувствителност и специфичност 90%
  • Биопсии - боење со хематоксилин еозин, Гиемса, Вартин-Старри, Гента - чувствителност 99%
  • Култури - тестирање за чувствителност на антибиотици кон HP
  • Респираторни тестови - чувствителност 93%
  • Тест на фецесот на антиген - чувствителност и специфичност 90% (Гисберт)

Патогенеза на лезии

  • Синтеза на уреаза - отпорна на рН на желудочна киселина, производство на амониум кој го оштетува епителот
  • Ген CagA (35-40 Kb), ген picB - предизвикува производство на проинфламаторни цитокини (преку нуклеарен фактор капа б)
  • Ген VacA - предизвикува производство на вакуолирачки цитотоксин (поврзан со присуство на протеин CagA - 120KDa)
  • Зголемена експресија на IL8, IL6, IL1 и TNFα - активирање на моноцити и неутрофили - оштетување на гастричниот епител, претежно во антрумот
  • Постојаност на воспаление - уништување на површинскиот епител - чир
  • Хронично воспаление - гастрична мукозна атрофија - цревна метаплазија - дисплазија - карцином
  • МАЛТ лимфом, со Б-клетки
  • Инхибира лачење на соматостатин произведен од антрални Д-клетки (со цитокини, TNFα) - хипергастринемија - зголемен одговор на секреција на желудочна киселина кај пациенти со дуоденален улкус
  • Искоренувањето на КС ја враќа секрецијата на бикарбонат кај пациенти со дуоденален улкус (Хоган)
  • Колонизација на области на пластична метаплазија во сијалицата (Саварино)

  • Инхибитор на протонска пумпа - омепразол, есомепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол (третман линија I - тројна терапија, со 2 антибиотици)
  • Анти-Hp агенси - амоксицилин, кларитромицин, метронидазол, тетрациклин, соединенија базирани на бизмут (третман линија IIa - четирикратна терапија)

Инхибитори на протонска пумпа:

  • Ја блокира H/K ATPазата од апикалната мембрана на гастричните париетални клетки
  • Целосно ја инхибира гастричната секреција
  • Администрација 10-14 дена
  • Двојни дози (омепразол 40 mg на ден; лансопразол 60 mg на ден) промовираат побрз почеток на симптомите
  • Омепразол (лосек) 20-40 mg/ден
  • Езомепразол (нексиум) 20-40 mg/ден
  • Лансопразол (превацид) 30-60 mg/ден
  • Рабепразол (париетален) 20-40 mg/ден

  • Отпорност на антибиотици на Helicobacter pylori
  • Амоксицилин 500 pg/ml

- администрација на витамин Б12: 100-1000 μg/ден, дневно (2 недели); 100-1000 μg еднаш месечно (т.е. или с.в.)

- кортикотерапија +/- (тековните студии не покажуваат придобивки од оваа форма на третман)

Следење (преканцерозна состојба!):

- серумска доза на витамин Б12

- горната дигестивна ендоскопија за годишна или 2-годишна контрола

Лимфоцитен гастритис

Разновидност на хроничен гастритис, карактеризиран со акумулација на зрели лимфоцити на мукозната површина и во foveolar епителот, што укажува на постоење на абнормалности во пролиферацијата и диференцијацијата на лимфоцитите, веројатно предизвикани од хронична инфекција со Helicobacter pylori, со која често се поврзува. Бројот на интраепителни лимфоцити е 10 пати поголем кај лимфоцитичен гастритис (над 25/100 епителни клетки) отколку кај хроничен гастритис поврзан со инфекција со H.pylori. Третманот за искоренување на H. pylori не произведува хистолошка нормализација. Повеќето лимфоцити се супресори Т, ЦД8 + и ЦД3 + (кај МАЛТом лимфоцитите се тип Б). Ендоскопскиот аспект (во над 90% од случаите) е оној кај вариолиформен гастритис, со дебели, нодуларни набори и ерозии, лоциран на ниво на гастрично тело, поретко антрална.

Непозната етиологија: можна атипична реакција на инфекција со H.pylori или антигени од храна (глутен).

Поврзано со:

  • Целијачна болест (33%)
  • Хроничен гастритис со Helicobacter pylori (19%)
  • Кронова болест
  • ХИВ инфекција
  • лимфом
  • Карцином на хранопроводот
  • Хипертрофична гастропатија