Хронична ановулација

Општи аспекти

Јајниците се два спарени органи кои се дел од внатрешни гениталии на женскиот репродуктивен систем. Нивните главни функции се: производство на ооцити (овогенеза) и ослободување на женски гамети (овулација) и хормонална секреција (естроген, прогестерон и низок тестостерон).

полицистични јајници

Секој месец, приближно во 14-тиот ден на менструалниот циклус се одвива процес на овулација при што секундарниот ооцит се ослободува од зрелиот фоликул и е во состојба нормално да се оплоди со една сперма.

Овулацијата има не само една компонента на јајниците, туку и една невроендокрини, претставена од хипоталамусот и хипофизата. Така, во процесот на овулација можеме да зборуваме за а оска на хипоталамусот-хипофизата-јајниците. Комуникацијата помеѓу елементите на ова коло се остварува од ХОРМОН. Најважните хормони во колото се: гонадотропин-ослободувачки хормон (Gn-RH), фоликул-стимулирачки хормон (FSH), лутеинизирачки хормон (LH), естроген, прогестерон, инхибин и тестостерон. Иако механизмите за хормонална интеракција не се разјаснети во целост, сепак, општото функционирање на оваа оска е добро разбрано. [1]

Ако еден од составните елементи на хипоталамо-хипофизата-јајниците оска е под влијание на патолошки процес, Ановулација, дефинирани со неможноста на јајниците да обезбедат еволуција на исконските фоликули и да го ослободат секундарниот ооцит. Кога факторот на агресија, што предизвикува акутна ановулација, не е или не може да се отстрани, хронична ановулација. Идентификувани се 4 поткатегории на хронична ановулација:

1. хиперпролактинемична ановулација (хиперсекреција на пролактин);
2. хипогонадотропна ановулација (недоволно лачење на FSH и LH);
3. нормогонадотропна ановулација (соодветна синтеза на FSH и LH, но недоволна Gn-RH);
4. хипергонадотропна ановулација (синтеза и зголемена секреција на FSH и LH). [2]

Епидемиологија

Се смета дека секоја жена ќе има, во одреден момент, за време на плодниот период, епизода на ановулација. Во врска со хроничната ановулација, податоците се уште потешко да се соберат, поради фактот што многу од погодените луѓе не бараат медицинска помош. На пример, во САД, интервал од 6-15% кај женската популација, со возраст што дозволува носење бременост. [3]

Хронична ановулација во корелација со патологии како што се: хиперинсулинемија (високо ниво на инсулин во крвта), инсулинска резистенција (недостаток на инсулин рецептор), рана фаза на дијабетес тип II (неинсулин зависен), дислипидемија (абнормална количина на липиди во крвта), болести кардиоваскуларни, хипертензија, болести поврзани со женскиот генитален тракт (хиперплазија или рак на ендометриумот), невролошки заболувања (епилепсија). Може да се поврзе и со невропсихијатриски лекови (валпроична киселина). [4]

симптоми

Хронична ановулација се манифестира со следново специфични знаци:

  • отсуство или нарушување на менструацијата;
  • преосетливост во градите;
  • зголемување на големината на долниот дел на стомакот;
  • промени во однесувањето (депресија, анорексија, вознемиреност, булимија, хроничен стрес). [5]

Оваа симптоматологија се покажува доста нејасна и поголемиот дел од времето лекарот ќе го изврши дополнителни истражувања да се идентификува подлогата што ја предизвикала патологијата. Така, за време на клиничкиот преглед, во зависност од анализираниот сегмент, лекарот може да идентификува:

ПРИЧИНА

Хиперпролактинемична ановулација

пролактин е хормон кој се лачи од предната хипофиза (аденохипофиза). хиперпролактинемија е претставена со зголемување на серумската концентрација на овој хормон до вредности од 400-500 IU (меѓународни единици)/l или 20-25 ng/ml. Хиперпролактинемија е предизвикана од:

  • пролактиноми (тумори на хипофизата кои произведуваат пролактин);
  • тумори на хипофизата кои го блокираат нормалното функционирање на хипоталамусот;
  • ендокрини заболувања: примарен хипотироидизам (тиретропин-ослободувачки хормон или TRH предизвикува лачење на пролактин); синдром на полицистични јајници (го намалува нивото на FSH што доведува до нарушувања на процесот на фоликулогенеза);
  • лекови: невроепилептици (фенотијазини), антидепресиви (дибензазепини), антихипертензиви (резерпин), естроген во високи дози.

хиперпролактинемија влијаат:

  • созревање на фоликулите и стероидогенеза;
  • овулација;
  • процесот на лутеинизација (формирање на жолто тело);
  • нормално функционирање на жолтото тело.

Хиперпролактинемијата е во корелација со епизоди на спонтана овулација што може да предизвика бременост.

Хипогонадотропна ановулација

Се карактеризира со а неисправна синтеза на гонадотропин (FSH и LH). Може да се поврзе со намалено чувство за мирис и тогаш ќе се постави дијагнозата Калманов синдром.

Најчеста причина е акутен или хроничен емоционален стрес. Патофизиолошкиот механизам со кој стресот ја одредува инхибицијата на овулацијата е како што следува: во присуство на стрес, хипоталамусот ќе се синтетизира и ослободува во циркулацијата кортикотропин-ослободувачки хормон (CRH). Тоа ќе го стимулира лачењето и синтезата на хипофизата адренокортикотропен хормон (АЦТХ) кој ќе делува на надбубрежниот кортекс и ќе предизвика лачење на кортизол. Циркулирачки кортизол ќе ги намали ефектите: лутеинизирачки хормон (LH), естрадиол (естроген) и прогестерон и vда го инхибираат производството гонадотропин-ослободувачки хормон (Gn-RH), со што предизвикува нарушувања на овулацијата.

Може да биде поврзано со: аденоми на хипофизата, краниофарингиоми, исхемија и некроза на хипофизата.

Нормогонадотропна ановулација

Пациентите не се хипоестрогени (произведуваат нормални количини на естрогени хормони), но проблемот е насочен наизменична, природна секреција на Gn-RH. Општо е поврзано со синдром на полицистични јајници.

Главната причина на синдром на полицистични јајници е нарушување на хистолошкиот и функционалниот развој на секундарните фоликули (антрали). Неколку секундарни фоликули достигнуваат фаза на созревање, наместо единствен, а постоењето на овие повеќекратни фоликули доведува до зголемување на концентрацијата во крвта на естрадиол (естроген) што ќе го инхибира ослободувањето на фоликуло-стимулирачкиот хормон (FSH) и со тоа фоликулогенезата е инхибирана. По целосен преглед на пациентот (клинички и лабораториски), може да се наведе следново симптом: високи нивоа на андрогени во серумот (предизвикува ановулација), нетолеранција на глукоза, низок врски на глобулин за половиот хормон (SHBG), нарушувања на менструацијата, акни, хирзутизам, неплодност, благо зголемување на телесната тежина, дисфункција на тироидната жлезда и надбубрежната жлезда.

Хипергонадотропна ановулација

Регистрирани се покачени нивоа на FSH (фоликул-стимулирачки хормон) и Х. (лутеинизирачки хормон). Се утврдува хипертрофија на хипофизата или васкуларна повреда на аденохипофизата. причини се претставени со: тумори на хипофизата (микро или макроаденоми), саркоидоза и исхемија (апоплексија на хипофизата). Последователна прекумерна стимулација на јајниците ќе предизвика неплодност. [2], [6], [9]

Општ патофизиолошки механизам

Фоликулостимулирачки хормон произведува фоликулогенеза. Со овој процес се разбира дека голем број на исконски фоликули (составени од примарен ооцит и фоликуларни клетки што го опкружуваат примарниот ооцит) ќе започнат да се разликуваат, следејќи ги три еволутивни фази: фаза на примарен фоликул (едностран, а потоа мултиламеларен), фаза на секундарен/антрален фоликул и, конечно, фаза на зрел фоликул/Graaf. Секој месец, само еден примарен фоликул ќе може да созрее (достигне фаза на зрел фоликул), а другите фоликули се подложени на процес на атрезија (инволуција). Во исто време, исконскиот фоликул кој влегол во процес на еволуција ќе се ослободи инхибин, хормон кој ја инхибира секрецијата на FSH.

По развојот на фоликулите, примарниот ооцит ќе претрпи низа генетски промени, како резултат на што ќе стане секундарен ооцит, што ќе се здобие со соодветен хромозомски багаж значеше дека, по оплодувањето со спермата, ќе доведе до нормална еволуција на ембрионот, а подоцна и на фетусот. Исто така, околните фоликуларни клетки ќе лачат значителни количини на естрогени што ќе произведе позитивен ефект на повратна врска на хипофизата, следејќи го овој процес лачи значителни количини на LH (лутеинизирачки хормон) што ќе произведе врв на LH. до 24-48 часа после овој врв (околу 14-тиот ден од менструалниот циклус) ќе се појави овулација, која се карактеризира со прекин на зрелиот фоликул и исфрлање на секундарниот ооцит.

По завршувањето на процесот на овулација, она што останува од зрелиот фоликул ќе се претвори лутеално тело. Лутеалните клетки ќе продолжат да лачат естроген, прогестерон и инхибин, со што ќе се одржат ниски нивоа на Gn-RH, FSH и LH. Ако секундарниот ооцит не е оплоден, лутеалното тело ќе се дегенерира, фиброза и ќе се претвори бело тело.

Околу 28 ден од нормалниот менструален циклус се јавува менструација. Бидејќи веќе нема инхибиторно хормонско влијание врз хипоталамусот и хипофизата, оската на хипоталамо-хипофиза-јајниците ги враќа своите својства и продолжува со нов менструален циклус, кој започнува со природната, пулсирачка секреција на ослободувачки гонадотропин хормон.

Контрола на Gn-RH е направен од: ендогени опиоиди (β-ендорфини, енкефалини, динорфини), катехоламини (адреналин, норадреналин), допамин и хормон за ослободување на кортикотропин (CRH). Ендогени опиоиди, катехоламини и ЦРХ инхибираат Лачење на Gn-RH и допамин о засилува. Пронајдена е инхибиторна врска помеѓу комплекс на церебрална амигдала (вклучени во дозирање на стрес), стрес и нивоа на ЦРХ. Така, во стресни ситуации, церебралната амигдала, преку неврони, ќе пренесе импулси на хипоталамусот што ќе лачи CRH. CRH ќе предизвика ослободување на адренокортикотропен хормон (ACTH) од аденохипофизата, што, пак, ќе предизвика синтеза и лачење на кортизол во надбубрежниот кортекс. Кортизолот ќе го инхибира Gn-RH и со тоа ќе ја намали овулацијата.

Вреди да се дискутира за две прашања.

  • Прво: менструалниот циклус може да варира во популацијата (има случаи во кои тој трае 21 ден или 40 дена) и, физиолошки, останува постојан кај истата жена.
  • Второ, експериментално беше откриено дека доколку се лачи хормон за ослободување на гонадотропин (Gn-RH) продолжи да одиш и не пулсирачки, се јавува ановулација. [6], [10], [11]

Диференцијална дијагноза и дијагноза

Дијагностички

Општо, дијагнозата се поставува со клинички преглед и лабораториски тестови, и овие може да се надополнат со тестови за сликање.

Да се ​​исклучи од самиот почеток можноста за бременост, ако пациентот има аменореа, мора да се изврши а тест за бременост.

Ако тестот за бременост е негативен, но аменорејата и отсуството на овулација продолжуваат, користете дозирање на хормони од крвта на пациентот. Theе се процени во прв степен, Ниво на FSH за откривање на можна дисфункција на јајниците. Нормалното ниво на FSH е: 4. 17-21. 5 mIU/ml (мили-меѓународни единици на милилитар). Ако ја надмине вредноста од 25,8 mIU/ml, специфична за периодот после менопаузата, тогаш може да се појави проблем на дисфункција на јајниците, најчесто синдром на полицистични јајници. [12]

Willе се мери исто така нивоа на лутеинизирачки хормони (LH) Неговата нормална вредност е 5-25 IU/l. Вредност поголема од посочениот опсег може да означува а хормонално нарушување, се среќаваат во синдром на полицистични јајници или синдром на Тарнер. Сепак, треба да се напомене дека за време на преовулаторниот период (околу 14-тиот ден од менструалниот циклус), нивото на LH може да достигне повисоки нормални вредности (врв на LH), така што времето на тестовите е многу важно за неговиот исход. Покрај тоа, ако односот помеѓу LH и FSH е 2/1 (Концентрација на LH е двојно поголема од FSH) може да се посомнева во синдром на полицистични јајници. [13]

Исто така, ќе бидат земени предвид и тестовите за проценка нивоа на естрадиол (естроген) и прогестини (прогестерон) за проверка на функционалниот интегритет на јајниците.

Така, нормалното ниво на естроген кај жените во плодниот период е во опсег: 30-400 pg/ml. Кога нивоата на естроген се намалува, како, на пример, во присуство на тумор на јајници, оваријална инсуфициенција или Тарнер синдром, достигнувајќи вредности специфични за периодот на менопауза: 0-30 pg/ml, исто така може да се разгледа и хронична ановулација. [14]

Во однос на прогестеронот, неговите нормални нивоа се во опсегот: пред овулацијата, помалку од 1 ng/ml; во средината на јајниците циклус, 5-20 ng/ml; во менопауза, помалку од 1 ng/ml. Ако кај жени до 40 години, тоа е снимено во среден јајчник циклус, нивоа карактеристични за преовулаторниот период, тогаш може да се посомнева или во аменореја или во хронична ановулација. Ако нивоата се повисоки од нормалните, најчесто се зема предвид постоењето на бременост. Од патолошка гледна точка, зголемени количини на прогестерон, исто така, се јавуваат кај: карциноми на јајници или надбубрежни жлезди. [15]

Покрај проценката на половите хормони за да се види дали ановулацијата е последица на друга болест, може да се направат тестови за да се провери параметри во кои се наоѓаат одредени супстанции, како што се:

  • TSH (тироиден хормон): ако се сомнева дека ановулацијата е резултат на хипотироидизам или хипертироидизам;
  • вкупен тестостерон/слободен тестостерон: ако се појави вирилизација (поточно машки секундарни сексуални ликови) и хирзутизам (прекумерна влакнетост);
  • пролактин: ановулација секундарно на хипопролактинемија (предизвикана од пролактиноми);
  • гликоза: тест за толеранција на глукоза (дијабетес, што може да предизвика ановулација);
  • кортизол со или без анализа на ACTH стимулација: адреналната инсуфициенција може да предизвика ановулација. [16]

2. Тестови за сликање
Истовремено со лабораториските тестови, претходно презентирани, дијагнозата може да се постави врз основа на тестови за сликање. На овој начин тие можат да се користат за разликување на различни патологии што доведуваат до хронична ановулација:

ултразвук (ултразвук): трансвагинален (за проценка на јајниците, со потенцијална дијагноза на синдром на полицистични јајници и ендометриум на матката, со доказ за ендометријална хиперплазија) и абдоминална (надбубрежни жлезди);
компјутерска томографија: проценка на интегритетот на надбубрежните жлезди;
нуклеарна магнетна резонанца (NMR): да открие можни тумори на хипофизата и надбубрежните жлезди;
коскена дензитометрија: при сомневање за остеопороза (поради хипоестрогенизам). [16]

Диференцијална дијагноза

Меѓу патологиите што можат да влијаат на функцијата на јајниците, предизвикувајќи хронична ановулација, можеме да споменеме:

  • Адисонова болест (примарна надбубрежна инсуфициенција);
  • тумори на внатрешни или надворешни полови органи (особено рак на ендометриумот);
  • тумори на надбубрежните жлезди;
  • хиперандрогенизам (зголемено ниво на тестостерон во крвта);
  • психијатриски нарушувања: анорексија нервоза, анксиозни нарушувања, депресија;
  • Кушингов синдром;
  • дијабетес;
  • хипотироидизам;
  • ектопична бременост;
  • инсуфициенција на јајниците. [6], [17]

Третман

Терапијата се разликува од една категорија на хронична ановулација во друга, затоа методите на третман ќе бидат презентирани одделно.

Во хиперпролактинемична ановулација, бидејќи хиперсекрецијата на пролактин е предизвикана од тумори на хипофизата (аденоми/пролактиноми кои произведуваат пролактин), се препорачува да се отстранат, трансфеноидална аденомектомија на хипофизата, со стапка на подобрување на функциите на производство и лачење на хормони од 50%. Во прилог на операција, третман со лекови се состои од допаминергични агонисти: бромокриптин и каберголин. [2], [18], [19]

Третман хронична хипогонадотропна ановулација вклучува пулсирачка, интравенска администрација на гонадотропин-ослободувачки хормон (Gn-RH): доза од 5 μg на секои 60-90 минути во текот на неколку дена, со што се зголемува плодноста. Покрај тоа, на пациентите може да им се понуди: менопауза хуман гонадотропин (hMG) и хуман хорионски гонадотропин (hCG) во количина од 70-150 IU/ден. Исто така се препорачува за третман на тумори на централниот нервен систем операции. [2], [20]

За нормогонадотропна ановулација, опциите за третман се многу поразновидни. Пропишано е третман со антиестроген: кломифен и тамоксифен во комбинација со Рекомбинантен FSH, и ако се зголеми нивото на андрогени хормони (тестостерон), се препорачува да се започне со третман со дексаметазон. Стимулацијата на јајниците ќе се постигне со администрација на хумани гонадотропски лекови. [2], [21]

До денес, не е развиена ефективна терапија за лекување на ова хипергонадотропна ановулација. Ако жената која страда од хронична ановулација сака да забремени, единствената можност останува ин витро оплодување. [2], [6]

[1] Лесли П. Гартнер, L.ејмс Л. Хијат - Боен учебник по хистологија, 3-то издание, Саундерс Елзевиер, 2006 година, ISBN-13: 978-0-8089-2356-5
[2] http://humrep.oxfordjournals.org/content/14/suppl_1/108.full.pdf

[10] Артур Ц. Гајтон, Johnон Е. Хол - Учебник по медицинска физиологија, 11-то издание, Елзевиер Саундерс, 2006 година, ISBN: 0-8089-2317-X
[11] Валтер Ф.Борон, Емил Л. Булпеп - Медицинска физиологија, 2-то издание, Елзевиер Саундерс, 2011, ISBN: 978-1-4377-1753-2

VI. Диференцијална дијагноза и дијагноза

Повеќето жени имаат постојан менструален циклус, но тој се разликува од жена до жена. Крварењето трае т.е.

Плодна фаза е оној интервал на менструалниот циклус во кој жената може да забремени.