Хронична дијагностика и третман на воспаление на цревата кај општ лекар - Revue
Студија на случај
На 24-годишен пациент му се доделуваат зголемени грчеви во стомакот и крвава дијареја. Тој имаше дијареја со крв и флегма веќе шест месеци. Честопати има и грчеви во стомакот и тенезми. Без осип, артритис или инфекции на очите. Благо семејство историја. Непушачи. Колоноскопија беше извршена три недели пред приемот во болницата, каде што беше откриен колитис со површни чиреви во ректосигмоидниот и нормалната мукозна мембрана од спустот до илеумот. Во биопсиите од ректосигмоид, само акутни воспалителни промени може да се објективизираат хистолошки. Пред приемот во болница, симптомите се влошија со таблети и клизма Салофалк или 60 мг преднизон за една недела.
Дијагноза на воспалително заболување на цревата
Ако постои сомневање за хронично воспалително заболување на цревата (МББ), првично треба да се изврши колоноскопија. Крвавата дијареја не треба да се поистоветува со IBD. Пациент кој ви се јавува со акутна крвава дијареја и кој претходно не страдал од гастроинтестинални поплаки подолго време, најверојатно има инфективен, исхемичен или колитис поврзан со лекови отколку IBD. Сепак, ендоскопија е неопходна ако симптомите продолжат или се многу тешки.
Следниве тестови се препорачуваат во лабораторија ако постои сомневање за ИБД: комплетна крвна слика, БСР, ЦРП, креатинин, АЛАТ, алкална фосфатаза, гликоза, феритин и, доколку постои можен илеитис, витамин Б12. Важно е да се знае дека нивото на CRP не е во корелација со активноста на болеста и дека нормалниот CRP не исклучува флориден, активен ентероколитис. «Антителата на колитис» (ANCA, ASCA, PAB) треба да ги утврди специјалист, особено во случај на неопределен колитис. Ако постои сомневање за IBD, клостридијалниот токсин секогаш треба да се бара во столицата. Во случај на историја на патување, амебната инфекција, исто така, треба да се исклучи со преглед на столицата. Во случај на акутна, крвава дијареја, треба да се спроведе бактериологија на столицата кај Салмонела, Кампилобактер и Јерсинија.
Калпротектинот во столицата се покажа како многу вреден инструмент и како основна студија за разликување помеѓу синдромот на нервозно дебело црево и IBD и за следење на прогресијата. Ова е протеин кој се излачува во столицата преку неутрофили во случај на ентеритис или колитис. Ако е во нормален опсег, многу е малку веројатно да има инфекција или IBD. Зголемените вредности укажуваат на активно воспаление и нивото на вредноста корелира многу добро со воспалителната активност на болеста. Ова значи дека може да се извршат и сериски определувања за да се утврди терапевтскиот ефект.
Терапија на воспалително заболување на цревата
Терапевтската област на α антитела со фактор на некроза на тумор (антитела TNF-α) се разви особено во последниве години. За жал, многу студии со други блокатори на цитокини не покажаа никаква клиничка корист.
Следниве точки што треба да ги запомните за IBD терапијата ми изгледаат важни:
Во третманот на IBD, се прави основна разлика помеѓу индукција на ремисија или третман на релапс и одржување на ремисија. Не сите лекови можат да се користат за обете индикации (Табела 1).
За оптимална терапија, особено кај улцеративен колитис, важно е да се утврди прецизно степенот и сериозноста на воспалението ендоскопски. Во Кронова болест, сонографијата на цревните сегменти исто така може да понуди драгоцена помош.
Класичниот лек за третирање на оган и кај улцеративен колитис и кај Кронова болест е сè уште преднизон. Сепак, системските стероиди секогаш треба да бидат заострени по третманот со релапс поради несакани ефекти и слаб ефект во одржување на ремисијата.
5-аминосалицилатни препарати како што се Салофалк, Асакол, Мезазин и Пентаса се ефикасни во лекувањето на улцеративен колитис и во третманот на релапси и во одржување на ремисијата. Покрај тоа, долготрајната употреба на овие препарати при улцеративен колитис го намалува ризикот од карцином на дебелото црево. Сепак, терапевтската придобивка од 5-аминосалицилатни препарати кај пациенти со Кронова болест е само мала.
Супозиториите го развиваат својот ефект само во ректумот на растојание од околу 5 до максимум 10 см. Клизма (Салофалк, Ентокорт, Буденофалк) работат во ректумот и сигмата. Значи, ако воспалението е во опаѓачки или попроксимален дел од дебелото црево, мора да се третира со орално администриран лек. Комбинација на лекови администрирани орално и ректално е корисна во случај на екстензивен улцеративен колитис.
Пробиотикот од Escherichia coli Nissle (Мутафлор) има слична улога во одржувањето на ремисијата кај улцеративниот колитис како и препаратите од 5-амино салицилат. Сепак, препаратот не може да се користи за третман на релапс.
Таблетите Будесонид (Entocort CIR и Буденофалк) имаат значително помалку системски несакани ефекти од преднизонот, но се малку помалку ефикасни. Галениката на двата препарати доведува до ослободување на терминалниот илеум и десниот дебело црево (CIR значи контролирано ослободување на илеа). Затоа, лекот не треба да се администрира во лево-страно колитис или да се администрира таму како клизма.
Основната терапија треба да се започне рано. Кај Кронова болест, азатиоприн (Имурек) или 6-меркаптопурин (пурински етол) се администрираат првенствено, и метотрексат, доколку е потребно, секундарно. Само азатиоприн и 6-меркаптопурин се ефикасни при улцеративен колитис.
Пациентите со азатиоприн или 6-меркаптопурин не треба да се третираат со алопуринол (Зилорик). Алопуринолот ја инхибира распаѓањето на лековите и може да доведе до опасна по живот интоксикација.
Во тешки случаи на Кронова болест, може да се користат TNF-α антитела инфликсимаб (Ремикад), сертолизумаб (Цимзија) и адалимумаб (Хумира). Трите лекови се слично ефикасни и имаат исти несакани ефекти. Тие исто така имаат добар ефект врз фистулирање на Кронова болест. Тие доведуваат до клинички одговор кај околу 2/3 од сите пациенти. Од пациентите кои реагираат, околу 2/3 остануваат во ремисија во текот на една година.
Само инфликсимаб се надоместува за улцеративен колитис. За разлика од Кронова болест, тука може да се администрира циклоспорин во случај на тешка епизода.
Бидејќи TNF-α-Ab претставува последен чекор на скалата за третман и поради големите трошоци, индикацијата за терапија треба да ја направи гастроентеролог.
Лекови за воспалително заболување на цревата
Горенаведените точки не тврдат дека се целосни. Сепак, тие ги претставуваат најважните принципи на дијагностицирање и третман на IBD.