IgA нефропатија
IgA нефропатија тоа е раширена состојба. Првично се сметаше дека е бенигна состојба, но скринингот на овие пациенти покажува дека 20-50% од возрасните напредуваат во бубрежна слабост.
Преваленцата на IgA нефропатија се разликува од земја до земја. Во Европа тој претставува 20% до 30% од примарниот гломерулонефритис, додека во Америка претставува само 2-10% од примарниот гломерулонефритис. Јасно објаснување за овие разлики не може да се најде, но може да се земат предвид расните разлики или оние поврзани со изборот на парчиња од биопсија.
Генетските и факторите на животната средина можат да влијаат на преваленцата според географските области. Така, е забележана помала преваленца кај црната популација во споредба со белата популација во САД.Зголемената инциденца во некои земји може да биде поврзана со рутински перформанси на бубрежни анасони.
IgA нефропатијата е честа кај сите возрасти, но почеста е во втората и третата декада. Влијае на повеќе мажи отколку жени во однос 3: 2.
Етиологија
IgA нефропатијата е состојба со посредство на имунитет (се формира имунолошки комплекс). IgA мономерната форма е произведена од Б-лимфоцитите во слезината или коскената срцевина, а полимерната форма е произведена од лимфоцитите во гастроинтестиналниот и респираторниот тракт. После вирусна или бактериска инфекција, најчесто во горниот респираторен тракт или гастроинтестиналниот тракт, имунолошкиот систем произведува антитела насочени против бактериски или вирусни антигени. Високо ниво на IgA се наоѓа во IgA нефропатијата.
Откриени се вируси како херпес симплекс, цитомегаловирус, Епштајн-Бар, аденовирус. На ниво на гломеруларен мезангиум, откриени се и антигени на бактеријата Haemophilus parainfluenza. Антигените на Staphylococus aureus се идентификувани во гломерулите кај 68,1% од бубрежните биопсии кај пациенти со IgA нефропатија.
патогенеза
IgA нефропатија е болест со имуни комплекси. Циркулирачките имунолошки комплекси со IgA честопати се покажале поврзани со Ig комплекси. Повторување на IgA е забележано кај алографтите, а исчезнувањето на имуните комплекси е докажано со трансплантација на бубрег со IgA наслаги кај пациентот без IgA нефропатија. Сите овие клинички опсервации ја поддржуваат тезата дека IgA нефропатијата е системско заболување.
IgA има две подкласи: IgA1 и IgA2. IgA1 претставува 90% од IgA и главно се произведува во коскената срцевина, додека IgA2 се произведува во мукозата на гастроинтестиналниот и респираторниот тракт. Депозитите на IgA1 преовладуваат во бубрежните гломерули.
Неколку студии ја покажаа патогената улога на патеката на алтернативниот комплемент кај IgA нефропатијата. Доказ е постоењето на C3 компонентата на комплементот на гломеруларно ниво.
Иако активирањето на комплементот е евидентно во повеќето случаи на IgA нефропатија, нема директен доказ за активирање на комплементот од IgA комплекси.
Гломеруларно оштетување
Реналните IgA1 депозити предизвикуваат производство на цитокини и фактори на раст од страна на бубрежните клетки и циркулаторните клетки, предизвикувајќи пролиферација на мезангијалните клетки и таложење на екстрацелуларната матрица.
Покрај зголемениот титар на IgA, во серумот се откриени автоантитела (ревматоиден фактор, антинуклеарни антитела, анти-колагенски антитела).
Студиите покажаа дека мезангијалната пролиферација од нефропатијата на Ig А се должи на локално ослободување на цитокини, интерлеукин-1, интерлеукин-6, фактор на некроза на тумор (TNF), PDGF, фактор на васкуларна пропустливост и пролиферација на ендотелот. се фактори на воспалителен процес како резултат на што се уништуваат клетките на подцитите.
Гломеруларната лезија и протеинурија се во корелација со степенот на уништување на подцитите. Уништувањето на подоцитите предизвикува гломерулосклероза.
Тубуло-интерстицијална вклученост
Воспалителниот инфилтрат се наоѓа и на тубуло-интерстицијално ниво каде што исто така предизвикува оштетување и предизвикува бубрежна фиброза.
Протеинуријата е главниот стимул за активирање на тубуларните епителни клетки и за хемотактизмот на имунокомпетентниот инфилтрат. Албуминот е исто така важен стимуланс за изразување на тубуларен интерлеукин-8. Активирање на комплементот во проксималниот тубул подразбира проинфламаторна состојба со интерстицијални и тубуларни лезии и секундарна протеинурија.
Гломерулосклероза, тубуло-интерстицијална фиброза, инфламаторен инфилтрат и губење на бубрежен паренхим, карактеризиран со тубуларна атрофија, губење на капилари и уништување на подоцитите се крајните обележувачи на гломерулосклерозата.
знаци и симптоми
Клиничките манифестации кај нефропатијата на Ig А се разликуваат од случај до случај. Некои пациенти се асимптоматски со асоцирана микроскопска хематурија и протеинурија. Другите пациенти имаат повторливи епизоди на макроскопска хематурија. Исто така, постојат пациенти кои се манифестираат со акутен нефритичен синдром и поретко со ренална инсуфициенција.
Макроскопската хематурија се јавува во асоцијација со инфекција на горниот респираторен тракт, а поретко се јавува во врска со инфекции на мукозата на дигестивниот тракт или мукозата на синусот кои вклучуваат манифестации како што се синузитис или дијареја. Епизодите на макроскопска хематурија понекогаш се поврзани со болка во грбот. Интервалот помеѓу активирачката инфекција и појавата на хематурија е 1-2 дена во споредба со постоинфективниот гломерулонефритис, кој се јавува во 1-2 недела. Многу пациенти имаат повторливи епизоди на макроскопска хематурија кои се разликуваат според инфективниот агенс. Инциденцата на макроскопска хематурија е помала кај возрасните.
Кај асимптоматски пациенти, микроскопската хематурија и протеинурија се присутни и трајни. Крвниот притисок и функцијата на бубрезите на почетокот се нормални.
Пациентите кои, на почетокот, имаат нефротски или нефритичен синдром се најтешко погодени. Централниот симптом е макроскопска хематурија. Хипертензијата е честа појава во некои случаи и е умерена. Нефротичен едем е пријавен во 10% од случаите. Акутната бубрежна инсуфициенција понекогаш е поврзана со макроскопска хематурија и е реверзибилна. Исто така, пријавени се сериозни случаи на брза еволуција.
Дијагностички
Лабораториски истраги
Нивото на серумска Ig А е покачено во 30-50% од случаите на нефропатија на Ig A. Ова е причината зошто мерењето на IgA има мало значење за дијагностицирање. Комплементите на комплементите во серумот се обично нормални, но нивоата на C3 треба да се мерат рутински ако пациентот дојде на испитување по првата епизода на хематурија за да се исклучи дијагнозата на постинфективен гломерулонефритис или мембранопролиферативен гломерулонефритис.
Исто така, титарот на антистрептококна антитела (ASLO) треба да се изврши по првата епизода на хематурија.
За проценка на бубрежната функција, се одредува рутината на серумскиот креатинин; може да се одреди и гломеруларната филтрациона фракција. Доколку е присутна, треба да се процени протеинурија. Протеинемијата се мери во присуство на протеинурија.
Третман
Рибино масло со омега-3 масни киселини
Антикоагулантен, антитромбоцитен
Инхибитори на ангиотензин конвертирачки ензим (ACE инхибитори) и блокатори на рецептори на ангиотензин II
кортикостероид
имуносупресиви
Употребата на овие лекови не е доволно проучена. Се користат лекови како што се циклофосфамид и микофенолат мофетил. Мета-анализа покажува придобивки во користењето на имуносупресивна терапија во комбинација со терапија со кортикостероиди.
Рандомизирана студија во Јапонија кај деца со IgA нефропатија со дифузна мезангијална пролиферација покажа дека по двегодишно лекување со преднизол, азатиоприн, антикоагуланси и дипиридамол, оштетувањето на бубрезите предизвикано од воспалителниот процес и прогресијата на болеста се значително намалени.
Еволуција и прогноза
Возрасните можат да развијат откажување на бубрезите во пропорција од 30-35% по 20 години заболување. Лоши прогностички фактори се: постојана хипертензија, перзистенција на протеинурија и ниска стапка на гломеруларна филтрација при дијагностицирање.
Кај деца, неколку студии покажаа дека степенот на протеинурија е во корелација со сериозноста на гломеруларните лезии. Важната протеинурија во времето на биопсија покажува резервирана еволуција. Лесна или отсутна протеинурија во времето на биопсија е поврзана со поволна прогноза.
Следните хистопатолошки елементи се поврзани со лоша прогноза: дифузна мезангијална пролиферација, голем број на погодена гломеруларна склероза, тубуло-интерстицијална инволвираност, присуство на субепителни депозити на електроденс и лезии на гломеруларната базална мембрана.
Раната дијагноза и третманот што одговараат на степенот на сериозноста се во корелација со добра прогноза.