Инфекција со хеликобактер пилори Гастроентерологија Водич за болести

Хеликобактер пилори е Грам-негативна спирала на бацил (во форма на спирала - оттука и името), flagellate и подвижна. Неговата изолација на гастричната мукоза во 80-тите години на минатиот век направи револуција во дијагностицирањето и лекувањето на гастродуоденални заболувања.

Така, ако порано болеста на чир била дефинирана со дисбаланс помеѓу заштитните и агресорните фактори на гастродуоденалната мукоза, во моментов се смета за заразна болест, при што искоренувањето на предизвикувачкиот агенс доведува до заздравување. ХП е исто така вклучен во други болести на горниот дигестивен тракт, вклучувајќи рак на желудник (АДК, гастричен лимфом). Дијагнозата на HP инфекцијата се поставува или со инвазивни методи (тест за биопсија на уреаза, хистолошки тест, HP култура) или со неинвазивни методи (определување на анти-HP антитела, тест на уреа на дишење). Третман против ХП е индициран за хроничен гастритис ХП (+), гастричен или дуоденален улкус ХП (+), МАЛТ лимфом и кај лица со наследна историја на рак на желудник.

Епидемиолошки податоци

Преваленцата на ХПВ инфекцијата варира во голема мера од земја до земја, во зависност од социоекономскиот статус: така, во земјите во развој преваленцата кај возрасни на средна возраст е над 80%, додека во развиените земји е само 20%. 50% Преваленцата се зголемува со возраста, околу 10% кај луѓе под 30 години и еднаква возраст кај луѓе над 60 години.

Контаминацијата се прави на фекално-орален начин, директно од човек на човек (хронично болен или гнил ја излачува бактеријата преку повраќање, плунка, измет) или со консумирање на заразена вода. Бактеријата се пренесува главно во детството, меѓусебно. ХП инфекцијата е хронична и не лекува спонтано (во детството може да се случи инфекцијата да се елиминира како резултат на антибиотски третмани за други состојби).

Луѓето исто така можат да се заразат со Helicobacter heilmannii, изолиран вид кај животни (кучиња, мачки, свињи, примати), но со преваленца од само 0,5%.

Статистика за Helicobacter pylori

неговото откритие беше наградено со Нобелова награда за медицина и физиологија во 2005 година
95% од пациентите со дуоденален улкус * и 75-85% од пациентите со чир на желудник * имаат инфекција со ХП
само 15-20% од луѓето заразени со ХП ќе развијат чиреви во текот на нивниот живот
по искоренување на HP инфекција, стапката на повторување на улкусот во првата година е под 10% (во отсуство на антиХП антибиотски третман, стапката на повторување е 70-80%)

Присуството на ХП може да се објективизира или со инвазивни методи (хистолошки преглед, култура или откривање на активност на уреаза кај биопсии на гастрична мукоза), или со неинвазивни методи (тест на уреа, респираторен тест на антитела против ХП). HP одлично се издвојува во обоените хистолошки препарати во Гиемса и е послаб во обоениот хематоксилин.

По ингестијата, HP го достигнува нивото на желудникот и влегува во мукозниот слој. Производството на уреаза обезбедува негово преживување во кисела средина, а подвижноста е важна за колонизацијата. ХП-видовите имаат различна вирулентност, но се групирани во два вида, во зависност од изразот на токсин во вакулација (VacA) и придружниот цитотоксин (CagA): тип I - поагресивен (VacA +, CagA +) и тип II - помалку агресивен ( VacA-, CagA-).

Преку површински антигени, HP привлекува полиморфонуклеарни клетки и моноцити, што ќе предизвика локална воспалителна реакција. Воспалението е континуирано, хронично, а имунолошкиот одговор кој вклучува ЛТ, ЛБ, макрофаги и плазма клетки е неефикасен - што доведува до оштетување на епителниот слој. Во исто време, врзувањето на HP со молекулите на MHC II на површината на епителните клетки може да предизвика нивна апоптоза.

ХП инфекцијата е обично асимптоматска, но сите заразени луѓе обично имаат воспалителни лезии на желудникот (гастритис). Кога се придружени со клинички манифестации, пациентите се соочуваат со диспептичен синдром: гадење, повраќање, металоиди, регургитација, абдоминална непријатност, абдоминална болка, чувство на пополнетост полнота.

Дистрибуцијата на лезии на гастритис е тесно поврзана со ризикот од чир: на тој начин, пациентите со антрален гастритис (тип Б - најчеста форма на гастритис HP +) се склони кон дуоденални улкуси, и оние со гастритис во телото и гастричен дно, поврзани со атрофија фокални (тип А хроничен гастритис) се склони кон чир на желудник, метаплазија на цревата и се развиваат во аденокарцином на желудник. Атрофични лезии може да се појават како резултат на системскиот хуморален имунолошки одговор, што може да генерира антиимуни антитела против H/K АТПаза во гастричните париетални клетки.

HP инфекцијата е одговорна за повеќето чиреви на желудникот и дуоденумот. Во исто време, HP се покажа како важен фактор на ризик за аденокарциноми на желудникот (освен срцеви аденокарциноми); така, ризикот од АДК кај пациент со ХП + инфекција се зголемува 9 пати. Според класификацијата на IARC (Меѓународна агенција за истражување на рак), HP е вклучен во канцерогените групи I (канцерогениот ефект се покажува со епидемиолошки студии за контрола на случаи).

HP инфекцијата, исто така, значително го зголемува ризикот од MALT (лимфоидно ткиво поврзано со мукоза) гастричен лимфом; околу 72-98% од пациентите со МАЛТ лимфом се ХП +, а искоренувањето на инфекцијата предизвикува регресија кај околу 70-80% од случаите.

Улогата на HP инфекцијата кај пациенти со не-улцеративна диспепсија е контроверзна; некои (но не сите) студии покажаа подобрување на симптомите по антибиотска терапија кај некои пациенти, што сугерира дека може да има други механизми на оваа состојба.

Искоренувањето на ХП инфекцијата е исто така важно кај пациенти со гастроезофагеален рефлуксен болест. Во моментов се испитува вклученоста на бактеријата во вонгастрични болести.

1. Инвазивни тестови (потребна е ендоскопија и биопсија)
тест за биопсија на уреаза: ЕДС се изведува со аростезија на орофаринксот **, се земаат неколку биопсии и се вметнуваат во гел кој содржи уреа и индикатор. Промената на бојата (што се случува за 20 минути-24 часа) открива присуство на уреаза, а со тоа и инфекција со ХП. Тестот има чувствителност од 80-100% и специфичност од 92-100%.
хистолошки тест: овозможува директно истакнување на HP со употреба на специјално боење (модифицирана Giemsa) и исто така може да обезбеди информации за гастричен епител (атрофија, метаплазија).
HP култура: има најголема специфичност, но мала чувствителност, поради тешкотијата да се изолира HP. ХП културата со антибиограм не е рутина за дијагностицирање, но особено по терапевтски неуспех.
** анестезијата може да предизвика горчлив вкус, вкочанетост или оток на јазикот и орофаринксот, отежнато дишење, гадење. Комуникацијата со пациентот ќе се изврши со знаци утврдени пред постапката или објаснети веднаш од лекарот.

Лек базиран на докази

Мета-анализата на точноста на различните дијагностички тестови за ХП кај пациенти со ХДС од 2002 година заклучи дека тестовите базирани на методи на биопсија (брз тест на уреаза, хистолошки тест и ХП-култура) имаат мала чувствителност, но висока специфичност. Точноста на уреа респираторниот тест останува многу добра, за разлика од фекалниот антиген.

Изборот на типот на тест за инфекција со ХП треба да ги земе предвид трошоците, достапноста, клиничкиот контекст, преваленцата на инфекцијата кај популацијата (веројатност за предтест) и други фактори кои можат да влијаат на резултатот (третман со ППИ или антибиотици).

За некомплицирани дуоденални улкуси (кои се претежно HP +, особено по исклучувањето на НСАИЛ), првично се сметаше дека не е потребен дијагностички метод и дека третманот треба да биде емпириски; сепак, HP инфекцијата е отсутна кај 27% од пациентите кај кои е откриен дуоденален улкус ендоскопски (оваа категорија на пациенти има и полоша прогноза).

Целта на третманот е целосно искоренување на бактериите од телото. По антибиотска терапија, стапката на реинфекција е ниска. Стандардизираните режими имаат ефикасност од најмалку 90%. Третманот со антибиотици не се дава самостојно, туку во комбинација со антисекретори, бидејќи ефективноста на одредени антимикробни агенси активни на ХП зависи од киселоста на гастричната средина.

Монотерапија никогаш не се дава, бидејќи ризикот од развој на отпорност е голем (најчесто постои отпорност на метронидазол, потоа на кларитромицин и поретко на амоксицилин). Главните антиХП агенси се: амоксицилин, кларитромицин, метронидазол, тетрациклин и бизмут. Како антисекретори се користат инхибитори на протонска пумпа или блокатори на H2.

Развиена е и профилактичка и терапевтска вакцина, за која се покажа дека е ефикасна кај лабораториски животни, но имунизацијата кај луѓето останува тешка, бидејќи имунологијата на желудникот е слабо расветлена.

Двојна терапија: кларитромицин (500 mg x 3 на ден) + омепразол (40 mg на ден) или кларитромицин (500 mg x3 на ден) + ранитидин бизмут цитрат (400 mg x2/ден) за 14 дена.

Тројна терапија: PPI во 2 дневни дози (или ранитидин бизмут цитрат) + кларитромицин (500 mg x2 на ден) + метронидазол (500 mg x2 на ден) или амоксицилин (1 g 2 пати на ден).

Четирикратна терапија: PPI во 2 дневни дози + колоиден титл бизмут (120 mg x 4 на ден) + метронидазол (500 mg x3 на ден) + тетрациклин (500 mgx4 на ден).

Во случај на терапевтска инсуфициенција, се прават култури и антибиограм. Реинфекција по искоренување е 1%. Успехот на искоренување се проценува со EDS кај чир на желудник и тест на уреа респираторен кај дуоденален улкус.

Индикации за третман против ХП (Европска студија за хеликобактер пилори, Мастрихт, 2000)

сите пациенти со УГ/УД, вклучително и форми со компликации
пациенти со МАЛТ-лимфом
по ресекција за карцином на желудник
пациенти со атрофичен гастритис
пациенти со наследна историја на рак на желудник

Искоренување на инфекција со ХП исто така се препорачува (но не е потребно) за:

пациенти со функционална диспепсија
пациенти со гастроезофагеална рефлуксна болест
пациенти кои бараат долготраен третман со НСАИЛ

Откривањето на Хеликобактер пилори во 80-тите години на минатиот век како предизвикувачки агенс на улкусна болест направи револуција во дијагнозата и третманот на оваа состојба. Инфекцијата е главната причина за хроничен гастритис, пептичен улкус и МАЛТ лимфом. Во развиените земји, епидемиологијата на HP инфекцијата се карактеризира со линеарно зголемување со возраста; Во земјите во развој (вклучително и Романија), има значителен број на инфекции кај деца и адолесценти. Главниот резервоар на инфекција се HP + луѓе, а доминантен пат на пренесување е меѓучовечки контакт, преку заедничка употреба на лични предмети.

Главните елементи кои ја истакнаа каузалната улога на ХП инфекцијата кај улкусна болест беа:

присуството на инфекција е фактор на ризик за развој на чиреви
обично, чиреви не се јавуваат во отсуство на инфекција (освен чирови во кои има и други етиолошки фактори - на пр. пост-НСАИЛ чирови)
излечи инфекцијата доведува до многу големо намалување на стапката на повторување (од 80% во отсуство на третман со антиХП до 15% во присуство на третман)
експериментална индукција на инфекција кај лабораториски животни произведува гастроинтестинални лезии