Ингвинална хернија
Ингвинална хернија се јавува кога мекото ткиво - обично од тенкото црево - продира низ слаба област или прекин во долниот абдоминален wallид. Како резултат на оток е болно - особено кога пациентот кашла, се наведнува или крева тежок предмет.
Ослабување на абдоминалниот wallид, одговорен за појава на ингвинална хернија, се јавува при раѓање кога мембраната што го поставува wallидот на абдоминалната празнина (перитонеум) не се затвора целосно.
Ингвинална хернија може да се појави и за време на животот, кога мускулите ослабуваат или се влошуваат поради возраста, исцрпувачката физичка активност или кашлицата што го придружува пушењето. Иако повеќе мажи отколку жени страдаат од хернија на препоните, никој не е имун, па дури ни децата, бремените жени и постарите лица.
Ингвинална хернија тоа не е опасно само по себе, но може да доведе до компликации што го загрозуваат животот на пациентот. Поради оваа причина, вашиот лекар може да препорача хируршки третман кога хернијата е премногу болна или ако станува поголема.
Добрата вест е дека операцијата на хернија веќе не вклучува широк абдоминален засек, долг период на хоспитализација и неколку недели одмор во кревет. Наместо тоа, хернијата на препоните може да се оперира со употреба на техника која користи неколку мали засеци, што значи дека закрепнувањето е побрзо и помалку болно.
Ингвинална хернија претставува испакнување на абдоминална висцера преку дефект на абдоминалниот wallид што се јавува секундарно на слабеењето на структурите што ги сочинуваат слабите области на абдоминалниот wallид. Хернијата претставува анатомски дефект (руптура), а хернијалната содржина ја претставува структурата што поминува низ овој дефект. Денес, операцијата за санирање на дефектот на хернијата е една од најчестите интервенции. [1]
Епидемиологија
Ингвиналните хернии сочинуваат над 75% од хернијата на абдоминалниот wallид. Од ингвиналните хернии, 95% се хернија преку ингвиналниот канал, а другите се феморална. Ингвиналната хернија е многу почеста кај мажите отколку кај жените. Ризикот од развој на ингвинална хернија кај маж е 15%, а кај жена е помалку од 5%. Возраста влијае на појавата на хернијата, регистрирајќи зголемен удел во детството и кај возрасната популација. Во исто време, компликациите од хернија (затвор, запек и интестинална опструкција) се почести кај екстремна возраст. [1]
Анатомска класификација
Ингвинална хернија тоа е од два вида: вродени и интерес. Повеќето ингвинални хернии се чини дека се вродени. Стекнатата хернија е резултат на операција на абдоминалниот wallид.
Од анатомска гледна точка ингвинална хернија е директна и индиректна. Оваа класификација е направена според сооднос на хернијален дефект до пониски епигастрични садови. Ингвиналната хернија која се развива странично од долните епигастрични садови претставува индиректна ингвинална хернија, а хернијата што се развива медијално од долните епигастрични садови претставува директна ингвинална хернија. [1]
Индиректна ингвинална хернија се развива на ниво на внатрешен отвор, каде што сперматичниот мозок кај мажите и кружниот лигамент кај жените влегуваат во стомакот. Иако можат да се појават на која било возраст, најчесто индиректните ингвинални хернии се вродени и се јавуваат како резултат на нецелосно прицврстување на вагината на туника за време на фетусот. Tunica vaginalis го обвива тестисот кај мажите и со него стигнува до скротумот, а кај жените јајниците. Со спуштањето на тестисот во скротумот, внатрешниот отвор се затвора, а tunica vaginalis исто така се затвора на ова ниво. Неуспехот да се затвори вагината туника ќе доведе до анатомски дефект што може да предизвика хернија на абдоминалните висцери. [1]
Директна ингвинална хернија тоа се случува медијално од инфериорните епигастрични садови. Овој вид хернија обично се стекнува и ретко се јавува кај млади луѓе. Директната хернија се развива на ниво на стекнат дефект на фибромускулните структури на ингвиналниот под. [1]
Ингвинален канал тоа е анатомската структура преку која се јавуваат ингвинални хернии. Се разграничува напред со апонеурозата на надворешниот коси мускул, постериорно се наоѓа фасција трансверзалис, инфериорно се граничи со ингвиналниот лигамент и супериорно се наоѓаат заоблените влакна на внатрешниот коси мускул. Внатрешен ингвинален прстен или длабоко е физиолошки дефект на фасција трансверзалис преку кој поминува сперматичниот мозок кај мажите и кружниот лигамент кај жените. Прстенот ингвинална надворешност или површни тој е инфериорен и медијален во однос на внатрешниот прстен и претставува кршење на апонеурозата на надворешниот коси мускул. [1]
етиологија
Индиректна ингвинална хернија тоа е најчестата форма на ингвинална хернија и обично е вродена, што е последица на нецелосното прицврстување на theидовите на вагината на туниката откако ќе се спушти заедно со тестисот во скротумот. Не сите лица со патентирани вагинални туники развиваат ингвинална хернија. Така, и други фактори учествуваат во производството на ингвинална хернија: бременост, хронична опструктивна белодробна болест, асцит, перитонеална дијализа, физичка активност, хроничен запек, влошување на колагенските влакна со возраста или дисколагеноза, како што се синдромот Елерс-Данлос, Марфанов синдром, Хантеровиот синдром и Хурлер синдромот; пушењето е поврзано со промени во колагенските влакна, а хернијата е многу почеста кај хроничните пушачи. [1]
Клинички манифестации
Ингвинална хернија може да биде асимптоматска или може да биде поврзана со знаци на перитонитис кога се јавува задушување на хернијата. Повеќето хернии се откриваат при рутински физички преглед и се целосно редуцирани (содржината на хернија, откако изврши рачен притисок однадвор, се враќа во стомакот). Секоја хернија претставува ризик од затворање и задушување, компликации што можат да се спречат со хируршко санирање на дефектот на хернијата. [1]
Пациентот се појавува за чувство на притисок во препоните и непријатност што се влошува со затегнување на абдоминалните мускули, при кревање тегови или за време на дефекација. Овие маневри ја влошуваат непријатноста со зголемување на интраабдоминалниот притисок и туркање на хернијалната содржина низ дефектот. Болката е поинтензивна на крајот на денот, луѓето кои се вклучени во физички активности се повеќе погодени. Интензивната локализирана болка го покренува сомневањето за starвездена хернија која се јавува кога хернијалната содржина е блокирана во хернијалната кеса без да може повторно да се интегрира во стомакот. Цврсто отвор на hernial ја компресира венската циркулација на хернијалната структура предизвикува метеж, едем и исхемија; последователно, се влијае на артериската циркулација, предизвикувајќи некроза на хернијалната содржина. [1]
Секоја ингвинална хернија е склона кон затворање и задушување, при што манифестации на интестинална опструкција се јавуваат кога е задушен висцералниот лумен. Така, секој пациент кој има знаци на интестинална опструкција треба да се процени за ингвинална или феморална хернија. Физичкиот преглед е различен за затворената хернија отколку задушената хернија. Затворена хернија предизвикува умерена болка предизвикана од венска конгестија, додека задушена хернија тоа е болно и топло и може да предизвика еритема на кожата што се надвиснува по инфламаторниот одговор предизвикан од цревна исхемија. Пациентот со задушена хернија може да развие треска, хипотензија и леукоцитоза. Затворената хернија е хируршка вонредна состојба што мора да се изврши во првите 6-12 часа по презентацијата. Заглавената хернија треба да се оперира веднаш по дијагнозата. [1]
Покрај стомачните стомачни органи, големиот оментум (маснотијата што ги покрива висцерите) може да биде и хернија. Може да биде тешко да се направи разлика помеѓу хернијална маст и црева. Хернијална маст може да предизвика силна болка и осетливост. [1]
Во задача, Ингвиналната хернија може да стане симптоматска бидејќи интраабдоминалниот притисок се зголемува. Во напредната бременост, непријатноста предизвикана од хернијата може да биде позиционална. Ризик од развој на компликации, исто така, постои за време на бременоста, но бременоста има и заштитна улога затоа што опуштената матка го блокира ингвиналниот отвор, блокирајќи ја интраабдоминалната содржина за хернијација. Општо земено, не се прави операција за решавање на хернијата во бременоста, дури и ако симптомите се важни. Хируршката интервенција се изведува само во случај на затворање или задушување. [1]
Физичкиот преглед се изведува со пациентот во ортостатизам за да се дозволи содржината на хернија да се спушти во хернијалната вреќа и хернијата да стане очигледна. Некои хернии може да бидат евидентни во лежечка положба. Тешко е да се разликува дури и невозможно по физичкиот преглед директната хернија од индиректната. Се изведува маневар Валсалва (пациентот е кашлан) што го зголемува интраабдоминалниот притисок и ја поттикнува содржината на хернија во хернијалната кеса, а испитувачот може лесно да ја палпира хернијата. [1]
Дијагностички
Повеќето ингвинални хернии може да се дијагностицираат со текот на времето физички преглед. Пациентот генерално чувствува болка во препоните, но повеќето хернии се асимптоматски. Кај пациенти чија хернија не е опиплива, но кои покажуваат сугестивни симптоми, таа е корисна ултразвук да се утврди дијагнозата. Се прави ултразвук на регионот на препоните, пациентот лежи на грб, а потоа во ортостатизам, ставајќи го пациентот да изврши маневар Валсалва (да кашла или издишува). Покрај тоа, ултразвукот е корисен за диференцирање на затворена хернија од лимфаденопатија. [3]
Кај пациенти со болка во препоните без физички знаци што укажуваат на хернија и со нормален ултразвучен преглед карлична томографија да се исклучи опструктивната хернија. Предоперативно е тешко да се разликува директната хернија од индиректната хернија. Дури и искусните испитувачи не успеваат да направат разлика во 30% од случаите. Најправилната директна хернија може да се разликува од индиректната хернија интраоперативно. [3]
Диференцијална дијагноза кај мажи се изведува со хидроцела, сперматоцела, феморална хернија, нецелосен спуштен тестис, липом на сперматичен мозок. Палпација на скротумот помага да се разликува оток од ингвинално потекло од оној што се наоѓа целосно интраскротално. Кај жените, диференцијалната дијагноза се прави со хидроцела на каналот Нак и феморална хернија. [4]
Третман
Третманот на ингвинална хернија е хируршки. Се изведува за ублажување на симптомите и спречување на компликации како затворање или задушување кои се поврзани со зголемен морбидитет и морталитет. Ризикот од затворање се зголемува кога дефектот на хернијата е тесен, така што влегуваат висцера, но повеќе не се повлекуваат од хернијалната вреќа. Општо, колку е поголем дефектот на хернијата, толку е помал ризикот од затворање. Постоперативните резултати се генерално одлични, закрепнувањето и враќањето во вообичаениот ритам се постигнуваат доста брзо. [1]
Денес најпознатата хируршка процедура за поправка на хернија е Метод на Лихтенштајн што се однесува на хируршка санација на хернијалниот дефект со употреба на a протетска мрежа. Хернија без напнатост за прв пат беше опишан од Лихтенштајн во 1989 година кога покажа дека ингвиналната хернија може хируршки да се санира без изобличување на анатомските структури и без создавање напнатост во линијата на конците. По две децении, Лихтенштајн хернијафијата останува златен стандард во управувањето со отворена ингвинална хернија. [2]
Хируршки техники
1. Првата група на техники за поправка на дефекти на хернија се изведува од претходен пристап (Басини, МекВеј и Шулидис) и вклучува отворање на апонеурозата на надворешниот коси мускул и ослободување на сперматичниот мозок. Потоа се отвора фасција трансверзалис олеснувајќи го прегледот на ингвиналниот канал, длабоките и површни отвори. Хернијалната кеса се лигатура, а подот на каналот се реконструира.
Компликации на постерниографија
Една од компликациите што може да се појави по санирање на ингвинална хернија е ингвиодинија (хронична ингвинална болка) Постерниорафија (по хируршка санација на хернијата со помош на решетка) е нормална постојаност на умерена болка неколку дена. Присуството на умерено-силна болка над три месеци по операцијата е патолошко. Хронична ингвинална болка може да се појави од оштетување на ингвиналните нерви или може да биде поврзана со мрежа. Ингвиналната болка може да биде досадна (тешко да се лоцира) или остра. Неколку студии имаат за цел да ги утврдат карактеристиките на хронична ингвинална болка при користење на мрежата vs. хениорафија без монтирање на мрежата, монтирање на тешка/лесна мрежа или фиксирање на мрежата со конци vs. лепило. [2]
Ингвиодинија е важна компликација постерниорафија со монтирање на мрежата. Инциденцата варира од 0% до 62,9%, 10% од пациентите спаѓаат во групата со умерено-силна болка. Ингвиодинија е предизвикана од периоперативно оштетување на нервните структури, постоперативна фиброза или фиброза предизвикана од монтирање на мрежата (мрежата е туѓо тело што предизвикува воспалителен одговор во телото). Трите нерви во регионот на препоните кои можат да бидат оштетени за време на операцијата се Илиоингиналните, Илиохипогастричните и Генитофемуралните нерви. Тие можат да бидат оштетени при дисекција, влечење на анатомски структури во непосредна близина на засекот или може да бидат фатени од постоперативна фиброза. [2]
Ингвиодинија може да се објасни и со производство на вишок фиброза како резултат на воспалителна реакција околу мрежата, конците или спојниците затекнати во срамната туберкулоза. Некои пациенти може да имаат дифузна болка во близина на сперматичниот мозок, механизмот на болка е венска конгестија или воспаление поврзано со проширена мрежа и сперматичен мозок. [2]
Сексуална дисфункција
Хроничната болка во препоните предизвикува сексуална дисфункција, манифестирана со хронична болка во гениталиите, еректилна дисфункција и нарушувања на ејакулацијата. Една студија покажа дека болката се јавува за време на сексуална активност кај 22,1% од пациентите, од кои 6,7% имаат умерено-силна болка. Postherniorafie, Болка за време на ејакулација е забележана кај 12,3% од пациентите, од кои една четвртина опишале силна болка што значително влијаела на сексуалната активност се додека не се избегне. Ејакулаторната болка се јавува секундарно на компресија и проширување на деферентните вазни после постоперативната фиброза. [2]
Профилакса на хронична ингвинална болка може да се постигне со избегнување на интраоперативно оштетување на ингвиналните структури. [2]
Повторување на хернија ингвинална е долгорочна компликација. Повеќе од 50% од релапсите се јавуваат по првите пет години по операцијата. Околу 20% од повторувањата се јавуваат по 15-25 години. Повторување се јавува во случај на одвојување на конците предизвикани од напрегање на линијата на конците, рано продолжување на физичката активност, дебелина, системски придружни болести кои го попречуваат заздравувањето, кортикостероидна терапија, опструктивно белодробно заболување. [3]