Инсулинска терапија за дијабетес тип 2 - кога да започнете, како да комбинирате • лекар по општа медицина преку Интернет
За дијабетичари тип 2 кои бараат подолго заболување и разни коморбидитети, инсулинската терапија е метод на избор - дури и ако денес има многу нови, возбудливи опции за терапија за дијабетес тип 2. Најдобар начин да се започне е со базална инсулинска терапија. Во понатамошниот тек, ова може да се надополни со прандијален инсулин или да се прошири со орални антидијабетични агенси или агонисти на рецептори на ГЛП-1. Предностите на ваквите комбинирани терапии се очигледни: Пациентот има помал ризик од хипогликемија, не мора да го проверува шеќерот во крвта толку често и не добива на тежина.
Вредностите на постот од 7 - 9 mmol/l (125 - 160 mg/dl) се значително над целниот опсег, поради што третманот е дополнет со администрација на базален инсулин. По шест месеци, пациентот инјектира 22 IU инсулин дневно. Шеќерот во крвта на гладно се подобрува и е 5-6 mmol/l (90 - 110 mg/dl). HbA1c исто така се намали на 6,4% (46 mmol/mol).
По уште четири години, метаболизмот повторно се влошува. Дозата на инсулин се зголемува на 48 IU во рок од една година, сега повремено се јавува лесна хипогликемија. Вредностите на постот од 7 - 8 mmol/l (125 - 145 mg/dl) сè уште се превисоки. Дури и два часа по јадење, шеќерот во крвта се искачува на над 11 mmol/l (200 mg/dl). HbA1c е 7,5%.
Пациентот во меѓувреме се здебели осум килограми (БМИ 30,5 кг/м2) и сега се лекува во дијабетолошка пракса. Таму тој добива уште еден курс за обука и дополнителна терапија со агонист на рецептори на ГЛП-1. Неговата доза на инсулин постепено се намалува на 26 IU. По шест месеци, нивото на шеќер во крвта и HbA1c повторно се во целниот опсег, а хипогликемија не се случи веќе три месеци. А, дијабетичарот изгубил две килограми тежина.
Кај пациенти со дијабетес тип 2, постојат само неколку ситуации кои бараат брз и непосреден почеток на (засилена) инсулинска терапија: Ова вклучува третман на бремени жени со дијабетес тип 2 и жени со гестациски дијабетес, на кои влијае само промена на исхраната. не постигнуваат оптимална контрола на метаболизмот. Операции, инфекции, истовремени болести и нивни лекови (на пример, со кортикостероиди) исто така може да ја направат неопходна привремена терапија со инсулин. Пациентите обично се лекуваат во главната пракса или во клиниката.
Во повеќето случаи, инсулинската терапија за дијабетес тип 2 е индицирана само по долг период на болест и по неуспехот на примарната фармакотерапија (претежно со метформин). За жал, досега нема докази дали раната инсулинска терапија е супериорна во однос на оралната двојна или тројна комбинација. Евентуалното закрепнување на функцијата на бета клетките и недостатокот на апсолутни контраиндикации зборуваат во прилог на рана терапија со инсулин. Ризикот од хипогликемија, честото зголемување на телесната тежина и ограничувањата во животниот стил се контра-аргументи. При избор на терапија, секогаш мора да се земат предвид фазата на болеста (слика 1) и индивидуалната состојба на пациентот (Табела 1).
Обуката е задолжителна!
Секоја терапија со дијабетес се базира на соодветна обука. Иако денес постојат различни програми за обука, не сите се наплатуваат во рамките на договорите за ДМП (Програма за управување со болести). Практиката за обука во образованието за дијабетес, исто така, мора да биде рутина, со цел да му се даде на пациентот неопходна сигурност во справувањето со неговата болест.
Друг предуслов за основана одлука за терапија со инсулин е дека пациентот може сам да го контролира шеќерот во крвта. Дневните профили треба да се мерат три до четири последователни дена (наутро на празен стомак и пред јадење пред главните оброци, два часа по јадење и пред спиење).
Ако пациентот треба да започне инсулинска терапија, мора да се најде соодветна форма на терапија за него. Опциите за можни режими на терапија се разновидни (Табела 2), ова исто така важи и за денешните инсулини (Табела 3, Слика 3).
Бидете свесни за ризикот од хипогликемија
Конвенционалната терапија (КТ) со мешан инсулин треба - дури и ако упатствата сè уште го препорачуваат делумно - само во исклучителни случаи треба да биде почеток на третман со инсулин. Ризикот од хипогликемија е едноставно поголем со мешани инсулини. Дополнителна инсулинска терапија (СИТ) е можна опција за пациенти кои имаат значително зголемување на шеќерот во крвта после јадење и само малку зголемени вредности на постот. Алтернативно, може да се користат и агонисти на рецептори на GLP-1. За повеќето дијабетичари тип 2, сепак, преголемите вредности на постот се главниот проблем. За оваа група на пациенти, третман со аналог на базален инсулин со долго дејство (инселин детемир или инсулин гларгин), додека продолжува претходниот орален лек (обично метформин).
Големата предност на оваа стратегија за терапија: лесна е за употреба и ризикот од хипогликемија е мал. Оваа форма на терапија е исто така добро прилагодена за поставување во практиката на општите лекари. Започнува со администрација на 10 IU дневно, соодветно време е пред спиење. За пациенти на кои им е потребна помош при администрација на инсулин, инсулин гларгин е поволен бидејќи може да се администрира во различно време од денот. Дозата на инсулин постепено се прилагодува врз основа на шеќерот во крвта на гладно. Оваа титрација на дозата обично може да ја изврши самиот пациент, следејќи ги упатствата. За ова треба да му дадете лесно разбирлива шема (слика 2). Во фазата на титрација, напорот за пациентот и практиката може значително да се намалат ако посетите на ординацијата (на секои четири до шест недели) бидат дополнети со телефонски консултации.
Интензивирање на инсулинска терапија и комбинација со ОАД
Доколку не се постигне добра метаболичка контрола со базална асистирана орална терапија (БОТ), терапијата мора да се прошири. Ова може да се направи преку дополнителни прандијални дози на инсулин - со цел засилување на инсулинската терапија. Во повеќето случаи, оваа задача што одзема многу време, што бара преквалификација, е задача на главната практика. Таму исто така може да се разјасни дали се можни други комбинирани терапии. Во прилог на метформин, инхибитори на SGLT-2, акарбоза и пиоглитазон, како и агонисти на рецептори на GLP-1 се достапни како потенцијални партнери во комбинација.
Треба да се избегнува комбинација на инсулин со сулфонилуреа поради ризик од хипогликемија и зголемена кардиоваскуларна смртност. Денес во Германија, пиоглитазонот може да се препише само во оправдани исклучителни случаи. Акарбозата исто така ретко се користи поради чести гастроинтестинални несакани ефекти и прилично умерено намалување на шеќерот во крвта со високи дневни трошоци за терапија. Инхибиторите на SGLT-2 се соодветни како комбинирани партнери на инсулин за избрани пациенти.
Студијата ЕМПА-РЕГ ИСХОД беше во можност да демонстрира значително намалување на кардиоваскуларната смртност преку емпаглифлозин минатата година. Затоа, третманот со емаглифлозин треба да се разгледа како додаток на постоечката терапија, особено кај пациенти со висок ризик со долготраен дијабетес и веќе постоечки кардиоваскуларни заболувања.
Агонисти на рецептори на инсулин и GLP-1
Комбинацијата на базална инсулинска терапија со агонисти на рецептори на ГЛП-1 е патофизиолошки разумна опција за подобрување на метаболичката состојба кај пациенти со дијабетес тип 2. Без зголемување на ризикот од хипогликемија, HbA1c може да се намали и често може да се постигне губење на тежината. Ексенатидот со кратко дејство се администрира со два оброка со најголема содржина на јаглени хидрати и е особено ефикасен за многу високи врвови на шеќер во крвта после јадење. Од препаратите со долго дејство, лираглутидот (1 x дневна доза), дулаглутидот (1 x неделно) и албиглутидот (исто така 1 x неделна доза), што ретко се користи во Германија, се одобрени за комбинација со базален инсулин. Индикацијата за исто така можна комбинација на интензивирана инсулинска терапија со агонист на рецептор на GLP-1 треба да биде резервирана за специјалистичката пракса.
Конфликт на интереси: Авторот не прогласи ниту еден.
Објавено во: Општ лекар, 2016 година; 38 (15) страници 44-49