Интрамедуларна остеосинтеза на ноктите - индикација, техника, разумен напредок () SpringerLink
Остеосинтеза на фиксација на ноктите: индикации, техника, практичен напредок
Резиме
Апстракт
Идејата за лекување на дислоцирани фрактури на хумералната глава со антерограден нокт не е нова [11]. Сепак, неодамна предизвика зголемен интерес - не само во нашата клиника - и доживеа практична клиничка имплементација [1, 2, 5, 10]. Пред повеќе од 10 години стекнавме искуство со Seidel помине во Клиниката за хирургија на траума во Нирнберг и развивме значителни резервации за мијачот на капачето и неговиот ефект врз субакромијалниот простор. Друга развојна патека во нашата компанија се враќа на предлозите од Д. Кол [3], Орландо, САД, кој во Мастерклас-симпозиумот во Манчестер 1998 неговиот концепт за антеградна фиксација на Neer-III и во ограничена мера го дислоцираше и Neer-IV - и фрактури на Neer V со правилен клинец на ногата (AIM-Nail ®, DePuy) што тој ги инаугурираше. Го гледаме најсуштинскиот придонес на неговиот предлог
во аголна стабилност на најкранијалната завртка за заклучување за фиксирање на главата на хумерата и
во влезната точка за исправен клинец на кранијалниот врв на калотата.
Вториот создава коска прстен, со чија помош кранијалниот дел од ноктот учествува во фиксирањето на главата на хумерата. Ова е местото каде што неговиот концепт за фиксација значително се разликува од оној со закривен шајка, за кој се препорачува влезната точка на границата помеѓу поголемата туберозитет и главата на хумерусот. Ги следевме предлозите на Кол [3] и постигнавме позитивни резултати. Сепак, за време на приближно 3-годишно искуство со ноктите AIM, некои точки на критика се кристализираа на овој имплант. За возврат, тие претставуваат идејна основа за развој на системот Тагон-ПХ-Нагел [12].
Основен концепт за антеградна интрамедуларна фиксација на фрактури на главата на хумерата
Прав клинец како централен носач на сила, што дава свој придонес во фиксирањето на главата со закотвување на капачето на главата на горниот крај на ноктот во областа на влезната дупка
Фрактури со скршен фрагмент на черепот не доаѓа предвид како индикација.
Краток стандарден нокт (150 mm) за чисти фрактури на главата
Краток клинец овозможува едноставно, насочено кон целта, далечно заклучување во областа на хумералното вратило. Оваа точка на заклучување е секако на кранијалниот крај на хумералното вратило и спречува нешто што се смета за потенцијално опструктивно за заздравување на фрактурата на субкапиталата: нишање на ноктот во треперењето на горната оска. Така, зоната на субкапитална фрактура е трансфиксирана. Промената од дисталното заклучување на долг клинец во релативно проксималното заклучување на краток клинец ни дава оперативна и биомеханичка предност.
Големите стандардни завртки за заклучување на завртките може да предизвикаат субакромијално нарушување при киднапирање/издигнување и дополнителна иритација при ротација на хумерата. Завртките што ја фиксираат хумералната глава (завртки за фиксирање) имаат нов вид на дизајн на завртка на главата, што, поради големото контрапотонување на главата на завртката, веќе не доведува до развој на синдром на удирање.
Аголна и лизгачка стабилност на завртките за фиксирање се постигнува затоа што дупките за ноктите имаат соодветна нишка. Ова осигурува дека до 4 завртки за фиксирање сите се подеднакво вклучени во аголно стабилната фиксација на главата на хумерата, а не само на најкраниалната завртка, како во случајот на клинецот AIM. Завртките имаат мала преостаната аголна игра од околу 1,5 °.
Позиционирањето на завртките за фиксирање е „анатомски правилно“. Ова значи дека
на бицитисот на сулкусот не влијае ако завртките се правилно поставени и
завртките влегуваат во хумералната глава во главно без васкуларни 3 главни делови на туберозитет:
во зоната на кранијалатерална вметнување на тетивата на супраспинатусот,
во зоната на дорзолатерална вметнување на тетивите на инфраспинатусот и мали тереси и
во помала туберозитет, местото на вметнување на мускулот на субскапуларисот.
Претходна анатомска студија покажа дека споменатите точки на вметнување се распоредени на различни висински позиции. Редовна дистрибуција на дупките за нокти од кранијална до опашка може да се додели на овие влезни точки. Сепак, ова исто така резултира со потреба за лева и десна верзија на ноктот.
Долга верзија го комплетира системот за следниве индикации:
Комбинирани фрактури (хумерална глава и вратило),
патолошки фрактури на хумерус (палијативна фиксација).
Завртките за фиксирање може да се користат на 2 различни начини за фиксирање на раселените туберкули:
Тие директно го фиксираат соодветниот инхерентно постојан фрагмент од туберкулоза.
Тие индиректно поправаат неконзистентен „урнат“ остеопоротичен фрагмент од туберкулоза создавајќи стабилен застој за конците на затезниот појас преку поврзаниот дел од ротационата манжетна.
Оваа неутрализација на силите на истегнување му дава на туберкулозата можност повторно да се интегрира во коскениот. Ние ја нарекуваме оваа техника како метод "јаже над-столб", заснован на лабаво прицврстување на брод на wallидот на кејот (слика 1).
Ситуација „преку рола над рола“ на пристаништето, прототип за методот „преку рола над роса“ на спојот на затезниот појас околу главата на завртката за фиксирање
Пациент и создавање на потенцијална студија
Од февруари 2000 година до јануари 2003 година, овој систем за нокти се користеше 197 пати во нашата клиника, и тоа само за значително раселени фрактури. Со цел да се овозможи оваа апликација да продолжи под најдобра можна контрола и на тој начин да се постигне критична проценка на вредноста на оваа постапка, беше обезбеден целосен клинички следен преглед на сите пациенти по 3, 6 и конечно 12 месеци. Константната оценка [4] на оперираната страна и неоперираната спротивна страна (максимум 100 поени), како и количникот на обете (процент на функционално враќање на функцијата на рамото, максимум 100%) беа утврдени на секој следен преглед.
Како што се очекуваше со возрасната структура на нашата популација на пациенти, некои пациенти починаа пред следните прегледи (н= 9). Кај некои пациенти (н= 11) постапката беше напуштена или интраоперативно или рано постоперативно во корист на хемипротетичка замена, еднаш заради постоперативна длабока инфекција. Голем број на пациенти или намерно го избегнаа напорот за повторна посета на клиниката или останаа недостапни за нас затоа што го сменија местото на живеење (н= 63). Заклучно со јануари 2003 година, 21 пациент сè уште не го достигнале првото следење од 3 месеци. Според ова, 93 пациенти може да бидат вклучени во следната студија (47,2%). Од овие 93 пациенти, 73 биле жени и 21 биле машки. Средната возраст на сите пациенти била 68,1 година, жената 71,2 години и мажот 58,8 години. 77% од фрактурите покажале повисоки степени на фрагментација на главата на хумера (Табела 1). Исто така, ги избројавме комбинираните фрактури на главата и вратилото на хумерата (н= 8).
Резултати
93 пациенти достигнаа 3-месечен следен преглед, што резултираше со просечна оценка од 58,7 поени (стандардно отстапување ± 16,9). 75 пациенти достигнаа 6-месечен следен преглед, со просечна постојана оценка од 70,7 поени (стандардна девијација .2 16,2). По 12 месеци, просечната постојана оценка беше 79,5 поени кај 55 пациенти (стандардно отстапување .0 17,0).
Бидејќи силата и подвижноста на рамото физиолошки се намалуваат со зголемувањето на возраста, има смисла да се поврзе постигнатиот ЦСОС со постојан резултат со оној на неоперираната спротивна страна CSGS. Количникот CSOS/CSGS = X/100 дава процентна вредност како мерка за функционална реставрација на оперираното рамо. Во просек, оваа вредност беше 68,6% по 3 месеци, 78,8% по 6 месеци и 87% по 12 месеци.
Секундарен колапс на конструкцијата за фиксација се случи кај 2 пациенти (2,2%). Потоа следуваше секундарна хемипротетичка замена на главата на хумерата. Кај 4 пациенти имаше секундарно одвојување на делови од поголема туберозитет, што не можеше да се коригира во 3 случаи (3,2%) и доведе до трајна инсуфициенција на ротаторската манжетна. Во 1 случај имало површна фистулозна инфекција која била корегирана со ексцизија. Во 1 случај, недостаток на активност за вежбање од страна на пациентот резултираше со ограничување на движењето лузна мост помеѓу влезната дупка и ротаторската манжетна. Ова беше прекинато за време на ревизиска артроскопија.
Кај 20 пациенти (21,5%) испакнатите завртки или ноктите предизвикаа болна иритација и постојани ограничувања на движењето, што бараше отстранување на индивидуалните завртки кај 8 пациенти и целосно отстранување на имплантите кај 12 пациенти. Артроскопијата, која секогаш претходеше на отстранувањето на металот, покажа во некои случаи сериозно уништување на гленоидната 'рскавица налик на бразда преку директно дејство на испакнатите врвови на завртките. Оштетувањето на 'рскавицата беше придружено со воспалителни промени во синовијата. Артроскопската артролиза и делумна синовектомија со помош на испарување, спроведена заедно со отстранувањето на металот, доведе во 5 случаи до делумна некроза на главата на хумерата, што во 1 случај имаше радиолошки релевантна мерка.
По отстранувањето на металот, болката секогаш стивнуваше и функцијата се подобруваше, иако на пониско ниво. Во просек, иритацијата предизвикана од издаденоста на имплантот доведе до намалување на функционалното закрепнување од 33% во споредба со просекот постигнат од 93,5% во случаите без испакнување на имплантантот (слика 2). Вториот беше случај кај 2/3 од 55 пациенти со следење од 1 година.
Средно функционално закрепнување на оперираната страна во споредба со неоперираната страна во проценти, диференцирано помеѓу пациенти со и без имплантантно издаденост
дискусија
Фиксацијата на фрактури на главата на хумерата со системот за нокти „Таргон PH“, секако, отвори нови и пријатни можности, особено за старите пациенти со висок степен на остеопороза. Бројни дислоцирани фрактури на 4-сегментни хумерен дел на главата беа третирани на стабилен начин, рано мобилизирани и постигнато скоро целосно функционално обновување (слика 3, слика 4). Позитивните аспекти се изразени и во некои публикации од други корисници [6, 9]. Сега е неопходно да се посочат можните компликации на овој систем за да не се појави слеп ентузијазам.
Документација за напредок (a - f) фрактура на Neer IV 3-сегмент (валгус-влијание) со дислоциран фрагмент од поголема туберозитет (а) кај 77-годишен пациент со остеопороза: по отворањето на субакромијалната бурса, изложен фрагмент на черепот (б), Поправање на кранијалниот дел од поголема туберозитет со дополнителна завртка за заостанување и конци за затегнувачки појас (в), зголемување на болката во текот на постоперативната програма за вежбање, секундарна кранијална дислокација на горниот дел од поголема туберозитет на контролната слика на рентген (г.), Ревизија и рефиксација на супраспинатовата тетива со методот "роса над-столб" (д), Шема на лекување на 12-месечен следен преглед (ѓ), Функционален статус по 1 година со постојан резултат од 96 поени (g - l)
Фрактура на сегментот Neer IV/V 4 десно (а - г.) 77-годишен пациент со значителна остеопороза (а), КТ: кранијална дислокација на поделената поголема туберкулоза и медијална дислокација на помалата туберозитет (б), Фиксација со ноктите Targon-PH, дополнително 2 дополнителни завртки во пределот на главата (в), Лекување по 12 месеци (г.), Функционален статус по 1 година со постојан резултат од 83 поени, но закрепнување од 98% во споредба со другите страни (јајце)
Иритацијата предизвикана од испакнати импланти (нокти или завртки) беше очигледно најистакнатиот специфичен ризик од компликации во нашите серии, бидејќи се користеше овде. Овој ризик не е нужно поврзан со имплантантот, бидејќи другите корисници на системот за нокти не пријавиле оштетување на завртката на гленоидот до степенот што го забележавме [6, 9]. Наместо тоа, оваа компликација е првенствено резултат на локалниот првичен хируршки режим, кој предвидуваше возење на завртката за фиксирање веднаш до 'рскавицата, со цел да има корист од тврдоста на субхондралниот кортекс. Медијалниот кортекс секогаш се дупчеше за да се дозволи врв на тап завртка да помине низ него. Дебелината на облогата на 'рскавицата, што всушност е само околу 1,5 мм [7], секако беше преценета. Ова не е практикувано од други корисници на ноктите Targon PH.
Во меѓувреме, го поправивме хируршкиот режим во овој поглед, избегнувајте дупчење на медијалниот кортекс како принцип и димензионирајте ја завртката за фиксирање толку кратка, што нејзиниот врв се приближува до кортексот до максимум 1-2 мм. Колку можеме да се справиме со оваа компликација, останува да видиме. Со просечно 63% функционално закрепнување во случаи со оваа компликација, резултатот останува над нивото што може да се очекува со примарната замена на главата на хумералниот дел [8].
Антеградниот пристап со отворање на субакромијалната бурса и расцепување на супраспинатус тетива во текот на влакната (само за фрактури на Neer III, за фрактури на Neer IV под влијание на валгус и за фрактури на Neer V 3 сегменти) не предизвикува никакви проблеми, според наше мислење, сè додека постапката е атрауматска и овие две структури се внимателно затворени со фини конци на крајот од операцијата. Дислоцираните фрактури Neer IV/V 4-сегмент имаат искинато манжетна ротатор. Како и да е, оваа штета бара антеграден пристап.
Подеднакво важен е раниот почеток на активни вежби за самопомош за движење, кои се составен дел од овој метод на лекување [12]. Доколку овие вежби не успеат, секако постои ризик од лузна врска помеѓу раната на ротаторската манжетна и влезната дупка, како и лузната адхезија на субакромијалниот простор, како што е случај со пациент.
Со цел да се реализира концепцијата за фиксација на разбиените туберкули со методот „роса над-столб“, беше потребна мала измена на оригиналниот дизајн на главата за завртки за фиксирање. Целта на промената беше да се спречи навојот на напнатиот кабел да се лизне над главата на завртката за време на киднапирање/издигнување и вртење. Овие изменети завртки за фиксирање наскоро ќе бидат општо достапни. Бидејќи конците на затезниот појас се изложени на значителни затегнувачки сили за време на активно вежбање, спротивставувањето на овој конци над главата на завртката за прицврстување во заклучениот клинец е секако поотпорна конструкција од броењето во самата остеопоротична коска. Предноста на оваа техника е, меѓу другото, дека спојот на затезниот појас може да биде многу краток заради анатомско правилно позиционирање на завртките, со што во голема мера се избегнува „ефект на бришач на шофершајбната“ за време на фазата на постоперативна вежба.
Големиот процент на одлични резултати (66% од пациентите) со скоро целосно закрепнување на функцијата (93% од спротивната страна) е доказ за терапевтски напредок во претежно геријатриската популација на пациенти, што се претпоставува дека може да се зголеми со подобрување на хируршката техника.
литература
Adedapo AO, Ikpeme JO (2001) Резултатите од внатрешната фиксација на фрактури на проксималниот хумера во три и четири дела со ноктот Поларус. Повреда 32: 115-121
Blum J, Hessmann MH, Rommens PM (2003) Третман на проксимални фрактури на метафизата на хумерусот со испреплетени заковања и спирално сечило - рано искуство со нов систем на импланти.
Cole D (1998) Ноктирање на Humeral, сесија 3.3. Симпозиум за мастерклас „Ортопедска траума“, Манчестер, Велика Британија
Constant CR, Murley AHG (1987) Клинички метод за функционална проценка на рамото. Клин Ортоп 214: 160-164
Cuny C, Pfeffer F, Irrazi M, Chammas M et al. (2002) Un nouveau clou verrouillé pour les fractures proximales de l’humérus. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 88: 62-67
Eisele R, Kinzl L (2002) Ноктите на артикуларните и екстра-артикуларните фрактури на главата на хумерусот. Нега на остео траума 10: 1-4
Hodler J, Loredo RA, Longo C, Trudell D, Yu JS, Resnick D (1995) Проценка на дебелината на зглобната 'рскавица на главата на хумерата: МР-анатомска корелација кај труповите. Am J Radiol 165: 615-6120
Jerosch J, Heisel J (2002) артропластика на рамото. Штајнкопф, Дармштад
Linhart W, Großterlinden L, Hassunizadeh B, Janssen A, Sommerfeldt DW, Rueger JM (2002) Нов пристап кон оперативно лекување на проксимални фрактури на хумера: интрамедуларен клинец со фиксирани завртки за заклучување на аголот. Остео траума нега 10: 80-82
Rajasekhar C, Ray PS, Bhamra MS (2001) Фиксација на проксимални фрактури на хумера со ноктот Поларус. Срж на лактот на рамената Ј 10: 7-10
Зајдел Х (1989) Нок за заклучување на Хумерал: прелиминарен извештај. Ортопедија 12: 219-226
Stedtfeld HW, Attmanspacher W, Thaler K, Frosch B (2003) Фиксација на фрактури на главата на хумера со антерограден интрамедуларен клинец. Зентралбл Чир 128: 6-11