Исхемичен мозочен удар и минлив исхемичен напад (ТИА); Кардиоваскуларен прирачник

Пациентите мора да бидат клинички проценети на самото место и без губење на време со употреба на соодветни резултати и да бидат проверени за акутна интервенција. Најпозната е Скалата за претхоспитален удар во Синсинати (CPSS), која може да се дисеминира и да се поучува за кампањи за подигање на свеста. Скалата за болнички мозочен удар во Лос Анџелес (LAPSS) е поприлагодена на услугите за итна медицинска помош [1] .

БРЗО - Лице, рака, говор (абнормалности) и телефон

CPSS (скала пред-болнички мозочен удар во Синсинати)

Да	Не
1. Парализа на лицето (Ф.кец)	☐	☐
2. Еднострана слабост на раката (А.rm)	☐	☐
3. Абнормален јазик (С.echиркаат)	☐	☐
4. Телефонско известување за службата за итни случаи (Т.елефон)

Други критериуми што го прават мозочен удар поверојатно

Возраст> 45 години
Нема историја на нарушувања во нападите
Појава на невролошки симптоми во последните 24 часа. Точен почеток на симптомите (сведоци?)
Пациентот функционално, физички и ментално независно пред настанот
Гликоза во крвта помеѓу 3,3 и 22 mmol/l

Паѓам Критериумите на СПСС исполнети постои голема веројатност дека има исхемија во регионот на предниот проток на хемисферата. Ако главниот критериум е позитивен, овој тест „лице/рака/говор“ има чувствителност од приближно 90% за откривање на исхемија во областа на медијалниот проток. Чувствителноста за препознавање на исхемија во областа на задниот проток е полоша. во мозочното стебло (на пример, базиларна тромбоза).

По првичното оценување

Ако постои сомневање за мозочен удар, доделете низок праг, јавете се на целната болница која има договор за акутен третман како дел од мрежата на мозочен удар (KSSG 071 494 11 11, невролог на дежурно барање внатрешен број 9420 година) и да се регистрирате како итен удар. Побарајте превоз на пациент преку број на медицинска помош 144 или РЕГА 1414.

Гранични мерки

Обезбедување на виталните функции
Администрација на глукоза кај хипогликемија
Ако е можно, создадете голем кубитал за венски пристап (бела, сива или портокалова)

Не успее

Без администрација на аспирин или хепарин (исхемичен и хеморагичен инфаркт не може првично да се диференцира клинички)
Обично не е антихипертензивен третман

Забелешка

Удари може да се појават и во староста

Не вршете прелиминарни истраги во институции кои немаат акутен мандат за третман.

Ако е можно, испратете придружник од семејството за надворешна анамнеза и какво било потребно донесување одлуки, или барем запишете телефонски број за прашања.

Ако е можно, одреди го времето на настанот (или последното време без симптоми).

Индикација на критериумите за интравенска тромболиза или ендоваскуларна реваскуларизација

Клиничка дијагноза на исхемичен мозочен удар
Исклучување на акутна интракранијална хеморагија на КТ или МРИ
Оневозможување на дефицит за време на прегледот (резултат на NIHSS ≥ 4 поени) и/или афазија и/или хемианопија
Интервал помеѓу почетокот на симптомите и почетокот на терапијата 0–4,5 часа за интравенски и 0–8 часа за ендоваскуларен третман
На почетокот на симптомите
Во случај на со constвездие од будење или нејасно време на започнување без докази за проксимална васкуларна оклузија, но со постоечка пенумбра (базирана на МНР/КТ) интравенска тромболиза

Контраиндикации за интравенска или интраартериска тромболиза [2] или ендоваскуларна реваскуларизација [3] се бројни и се дел од итниот скрининг во Центарот за мозочен удар или. во единицата за мозочен удар.

Поени за забелешка

Системска тромболиза со RT-PA го подобрува исходот кај акутен исхемичен церебрален инфаркт.
Во случај на проксимални васкуларни оклузии, ендоваскуларната реваскуларизација во комбинација со системска тромболиза (премостување) носи јасна дополнителна корист.
Без разлика дали е сам или во комбинација, придобивката е силно зависна од времето.
Временски рамки:
„Врата до игла“: 30 мин. Или „Пункција од врата до препоните“: 60 мин.
Внесувањето на аспирин и/или клопидогрел не е контраиндицирано за тромболиза. Ако и двете супстанции се комбинираат, мора да се очекува зголемена стапка на крварење по интервенција.
Пациентите кои се подложени на терапевтска, орална антикоагулација со антагонист на витамин К (INR> 1,7) или директен орален антикоагуланс, може да се третираат со ендоваскуларна реваскуларизација во случај на акутна оклузија на проксимален сад.
Напредната возраст (> 80 години) не е критериум за исклучување.
По тромболиза/ендоваскуларна реваскуларизација: нема антиагреганти/антикоагуланси 24 часа додека не се изврши мозочна слика за да се исклучи релевантното крварење. Исклучоци во посебни околности како дисекција на каротид, акутно стентирање екстра- и интракранијална (индивидуална одлука)
Пациенти кај кои не е можна тромболиза и ендоваскуларна реваскуларизација (контраиндикација, надминат временски прозорец, итн.) Треба да примат 250 mg аспирин iv (алтернативно 300 mg po) и хепарин, првично 10.000 U/24h, по извршување на церебрална слика за да се исклучи крварење примаат.
Механичката тромбектомија треба да се смета како единствена акутна терапија кај пациенти за кои не е можна тромболиза (контраиндикација).
Доколку има индикации за срцева емболија, интравенски хепарин се започнува 24 часа по интервенцијата, првично со 10.000 U/24h. Терапевтската антикоагулација потоа се одвива во период од 3–14 дена, во зависност од големината на инфарктот [4].
Временскиот прозорец за третман на акутен удар (механичка тромбектомија/системска тромболиза) е возможен до 24 часа по појавата на симптомите или во случај на мозочен удар од будење. Тријажата мора да се одвива во квалификувана болница (единица за мозочен удар, центар за мозочен удар)
Значително невролошко подобрување со секундарно влошување е можно во акутната состојба, поради што е индициран континуиран мониторинг најмалку 24 часа.

Во акутната или пост-акутната фаза, специфичните невролошки и општи внатрешни проблеми може да доведат до опасни по живот компликации или да го нарушат невролошкиот исход преку интеракција со резервите на цереброваскуларниот систем. Соодветно, грижата за пациентите со акутен мозочен удар од страна на искусен тим за третман (единица за мозочен удар) е поврзана со подобар исход.

Дисфагија по мозочен удар

Нарушувања при голтање по мозочен удар се чести (до 50%).
Поради ризик од аспирација и ризик од неухранетост, мора да се преземат систематско пребарување на нарушувања при голтање (скрининг на дисфагија) и, доколку е потребно, терапевтски чекори.

Масовен ефект како резултат на малиген мозочен едем [5]

Индикација за рана (24-48 часа) парието-темпорална декомпресија на черепот кај малигнен медијален инфаркт:

Возраст Неуспешен обид за реканализација или неуспешна тромболиза е уште еден аргумент во корист на хемикраниектомија

Индикација за декомпресија на тилен череп во инфаркт на малиот мозок, обично дополнета со надворешна вентрикуларна дренажа (ЕВД):

Знаци на прогресивно зголемување на притисокот во областа на стеблото на мозокот
Радиолошки видлива маса
Претпоставена подготвеност на пациентот да продолжи активно
Нема контраиндикации за операција

Проблеми кои можат да влијаат на цереброваскуларниот резерват

Тешка стеноза на внатрешната каротидна артерија
Артериска хипертензија и хипотензија
Тахиаритмија и брадиаритмија, обично во контекст на атријална фибрилација (види подолу)

Ретки проблеми

Централна апнеја и хипопнеа кај медуларни инфаркти
Синдром на опструктивна апнеја при спиење кој бара третман

Општи внатрешни проблеми во акутната и пост-акутната фаза

Користете антипиретична терапија (физичка, медицинска [парацетамол или метамизол]) на температура> 37,5 ° C (тимпаничен). Покрај тоа, брзо пребарување во фокусот (медицинска историја, земање крвни култури, рентген на градите со прашања во врска со аспирациона пневмонија, статус на урина), така што насочената антибиотска терапија може да се започне веднаш во случај на бактериска инфекција.
Инфузии: првенствено NaCl 0,9% како основна инфузија. Избегнувајте раствори за хипотонична инфузија како што се глукоза 5% (пештера: едем на мозок).
Профилакса на тромбоемболизам: во случај на ограничена подвижност (и без контраиндикации), администрација на ниска молекуларна тежина на хепарин во профилактичка доза. Во случај на контраиндикации, наизменична пневматска компресија на нозете
Шеќер во крвта: цел за внимателно следење (дневен профил на шеќер во крвта) и вредности на постот помеѓу 5,5 и 8,5 mmol/l.
Брзо продолжување на ентералната исхрана (во случај на тромболиза, најрано следниот ден), во случај на дисфагија, користете назогастрична цевка. Парентерална исхрана само во исклучителни случаи
Снабдување со кислород: Цел од> 94% треба да биде насочена кон сатурација на кислород.
Крвен притисок: Пред да започнете и во првите 24 часа по тромболизата, треба да се избегнуваат вредности од 20% од почетната вредност. Во спротивно, акутната потреба за третман се претпоставува само ако постојани вредности> 200/110 mmHg.
Долната граница на крвниот притисок зависи од клиничката слика, правилото на палецот е> 120/80 mmHg. Лекување на симптоматска хипотензија првенствено со волуменска администрација (NaCl 0,9% iv).

Минливиот исхемичен напад сега се смета за невролошки итен случај, бидејќи ризикот да претрпиме сериозен мозочен удар во текот на првите 48 часа е до 12%. Затоа, меѓу пациентите со ТИА, пациентите со висок ризик мора брзо да се идентификуваат. Сите со ABCD 3 - респект. ABCD 3 -Јас од 4 поени и повеќе. Подобриот резултат ABCD 3 -I што го користиме исто така вклучува и можни. Доказ за ипсилатерална стеноза повеќе од 50% (ЦТА или Доплер/дуплекс сонографија) и лезија на ДВИ. Во зависност од проценката на ризикот од повторување и латентноста по ТИА, со constвездието на ризик и локално достапните ресурси, треба да се донесе одлука за брзо амбулантно или болничко разјаснување. Брза дијагноза и третман може да спречи околу 80% од повторувања.

Мозочен удар - дрво за терапевтска одлука

Проценка на ризик заснована на оценката ABCD 3 и ABCD 3 I

Говорно нарушување без еднострана слабост

Фармакотерапија

Антитромботичен третман

Обично аспирин, 300 mg на ден во акутна фаза, по 7 дена, 100 mg на ден
Во случај на ТИА или благ мозочен удар (NIHSS ≤ 5) привремено (приближно 2 недели) двојна инхибиција на агрегација на тромбоцити со аспирин, 100 mg на ден + клопидогрел, 75 mg на ден (плус почетна доза на вчитување)
Во избрани случаи со многу висок ризик од повторна појава на мозочен удар (висок степен на интра// екстракранијална стеноза, улцерирана плакета, позитивен мониторинг на емболија во доплер-сонографија под аспирин): аспирин 100 mg/ден + клопидогрел 75 mg/ден (плус почетна доза на вчитување) за најмногу 3 месеци
Екстракранијална васкуларна дисекција (3-6 месеци): аспирин 100 mg/ден или орална антикоагулација со Маркумар [цел INR 2–3]
Долготрајната двојна терапија (> 3 месеци) не е индицирана од чисто невролошка гледна точка, бидејќи ризикот од крварење го надминува секундарната профилактичка корист.
Ако третманот не успее, проверете ја ефикасноста на инхибиторот на агрегација на тромбоцити користејќи го ин витро тестот за повеќе плочки.

Препораки за третман на артериска хипертензија

Третман со антикоагуланси

Индикација за орална антикоагулација

Тешка каротидна стеноза

Во случај на тешка, симптоматска каротидна стеноза (> 70% [дистален степен на стеноза/НАСЦЕТ]), индицирана е стентирање или ендартеректомија.
Придобивката од инвазивната терапија се зголемува со степенот на стеноза. Придобивката од инвазивната терапија е помала ако степенот на стеноза е помеѓу 50 и 70%, кај жени и ако постапката се спроведува по 12-та недела по индексот на настанот.
Периодот помеѓу настанот и инвазивната терапија треба да се премости со инхибитори на агрегација на тромбоцити (АСА 100 мг). Ако стенозата станала симптоматска под инхибитор на агрегација на тромбоцити, се препорачува комбинација на АСА 100 mg/ден со клопидогрел 75 mg/ден до операцијата. Потоа ASA 100 mg/ден. Покрај тоа, треба да се администрира многу потентен и високи дози на статин (на пример, 80 мг аторвастатин) сè до постапката. Ако се смета стентирање првенствено, треба да се изврши комбинација на АСА 100 мг на ден со клопидогрел 75 мг на ден 8 дена пред постапката и секое неодговорување треба да се провери 1 ден пред постапката со употреба на повеќепластични тестови.
Каротидна ангиопластика со вметнување на стент има малку повисок краткорочен ризик од хируршката терапија во однос на перипроцедуралниот ризик при третман на симптоматски каротидни стенози (особено кај пациенти> 70 години).
Кај лица под 70 години, перипроцедуралниот ризик од стентирање е споредлив со ризикот од ентартеректомија.
Долгорочните резултати (10 години) во однос на мозочен удар се споредливи за двете постапки. Стапката на рестеноза е споредлива.
Каротидната ендартеректомија во моментов е третман од прв избор кај пациенти над 70-годишна возраст. До 70-та година од животот, обете постапки треба да се класифицираат како еквивалентни. Стентирање е третман по избор за пациенти со рекурентна стеноза по ТЕА, висок степен на стеноза по терапија со зрачење или седечка стеноза до која е тешко пристапен по хируршка интервенција, како и кај пациенти со висок ризик.

Постојан отвор на јајце, PFO

Секундарна профилакса за PFO [11]

Секундарната профилакса (инхибитори на агрегација на тромбоцити/статин) обично се задржува без оглед на одлуката во врска со затворањето на PFO
Исклучок се пациенти со општа препорака за OAC (нарушување на коагулацијата, белодробна емболија, ДВТ, итн.)
Без оглед на ова, васкуларните фактори на ризик мора да се третираат во согласност со вообичаената стратификација на ризикот.

Резултатот од RoPE овозможува да се процени преваленцата на инцидентен наспроти патоген PFO кај пациенти со криптоген (необјаснет) мозочен удар. Во суштина, резултатот од RoPE од 6 фунти е индикативен за патоген PFO.

Третман со лекови по интервентно затворање на PFO базиран на катетер

Комбинација на АСА 100 мг/ден и клопидогрел 75 мг/ден за 12 недели, потоа секундарна профилакса според вообичаениот опсег на индикации

Периинтевенционално управување кај пациенти по исхемичен мозочен удар при орална антикоагулација (OAC)

www.strokeunit.kssg.ch
www.guidelines.ch (Упатства за мрежата на мозочен удар во Источна Швајцарија)
www.neurovasc.ch
www.eso-stroke.org
www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien/ll-liste/deutsche-schlaganfall-gesellschaft-dsg.html
www.strokecenter.org/prof/guidelines.htm

ПД Др. Георг Коги
Д-р Маркус Дителм
Д-р Ianан-Рето Клегер
Д-р Јочен Вехоф