Итно гастроинтестинално крварење - Клиника - Преку лекови
82-годишен пациент поминува надвор од ведро небо и пропаѓа. Гастроинтестиналното крварење не секогаш се манифестира на таков драматичен начин, но потребно е брзо дејствување, особено во многу акутен случај. Овде ќе ги дознаете причините, дијагнозата и третманот на акутно гастроинтестинално крварење и како тоа можело да се избегне со едноставни мерки.
Кога д-р. Рудолф Милер ја напушта клиниката во 18.30 часот на пријатна ноемвриска вечер, тој веќе има лошо чувство на пат кон дома, затоа што денес е на повик за ендоскопија. Интернистот е постар лекар на општинската клиника и се радува на тивка вечер со семејството. Во исто време, Елизабет Селбман се прашува зошто нејзиниот сопруг е толку долго во бањата, на крајот на краиштата, вечерата е на масата. Кога по десет минути сè уште ништо не се менува, таа почнува да се грижи. Во изминатите неколку дена, г-дин Селбман се пожали на болки во стомакот и немаше апетит. На 82-годишна возраст, тој веќе не е најмладиот. Таа повикува гласно за нејзиниот сопруг и тропа на вратата од бањата. Но, таа не добива одговор. Конечно ја отвора вратата и го наоѓа сопругот како лежи на подот. Уште еднаш гласно го извикува неговото име и енергично го тресе рамо. Но, тој не покажува никаква реакција.
Зачудена, г-ѓа Селбман повикува лекар за итни случаи. Десет минути до пристигнувањето на докторот за итни случаи се чини како цела вечност. Д-р Маријана Кајзер не успева да му се обрати на г-дин Селбман, тој не реагира ниту на најнасилните болни стимули. Таа веднаш го забележа трчањето на срцевиот ритам од над 140 во минута. Болничарот во меѓувреме утврди крвен притисок од 75/50 mmHg. Д-р Кајзер го донесе г-дин Селбман веднаш во општинската клиника. За време на патувањето, таа воспоставува венски пристап и внесува солен раствор за да ја стабилизира состојбата на циркулацијата.
Лекарот за итни случаи зборува за време на патувањето со сопругата да дознаат за историјата на пациентот. Г-ѓа Селбман рече дека нејзиниот сопруг имал срцев удар пред четири години и дека имал операција на дебелото црево пред околу десет години. Тоа беше нешто бенигна, таа не можеше да се сети точно на тоа. Нејзиниот сопруг мораше да пие апчиња за да ја разредува крвта секој ден од срцевиот удар. Порано беше аспирин, но неодамна матичниот лекар препиша ASS 100 затоа што веројатно е помалку штетен. Кога земате анамнеза на вашиот пациент, д-р. Кајзер првично идентификуваше уште еден срцев удар како причина за колапсот на циркулацијата. Оваа сомнителна дијагноза ја сподели и со студентката Стефани Бауер, која веќе чекаше возбудено во собата за итни случаи.
Тарнесто столици и низок хемоглобин
Најчесто: крварење од горниот дел од гастроинтестиналниот тракт
Ендоскопија за локализирање на крварењето
Откако д-р. Кајзер веќе доби првични индиции за локацијата на крварењето преку нејзината внимателна медицинска историја и физички преглед, д-р. Милер сега прави езофагогастродуоденоскопија (EGD) за да ја одреди локацијата на крварењето.
Сепак, постојат неколку работи што треба да се разгледаат пред испитувањето:
- Прво, вредностите на коагулацијата (брз и PTT) треба да бидат во рамките на нормалата, во спротивно постои ризик од масовно крварење.
- Второ, би било корисно ако пациентот не јадел или пиел ништо во последните шест часа. Во спротивно, постои ризик дека тој ќе аспирира.
Покрај тоа, ако има преостаната храна во стомакот, погледот, а со тоа и информативната вредност за време на ендоскопијата е ограничен. Обично, EGD може да се изврши со лесна седација, на пример, со мидазолам (Dormicum®). Некои пациенти дури и толерираат процедура целосно без лекови и се користи само локален анестетик спреј за грло. Во случај на пациенти со висок ризик, како што е г. Селбман со срцева историја, прегледот идеално треба да се спроведе под анестезија или барем да има анестезиолог. Исто така е многу важно ако хемоглобинот е низок доволно крв бидејќи постои ризик прегледот со ендоскоп да доведе до понатамошно обилно крварење.
Во EGD, ако изворот на крварење не може да се најде во горниот гастроинтестинален тракт, следниот чекор треба да биде Ректоскопија спроведено, што е можно без многу подготовки. Пациентот добива клизма само за чистење на ректумот непосредно пред прегледот. За да може да се види целото црево, потребно е последователно наводнување на дебелото црево. Ако и тука нема индикација за локацијата на крварењето, мора да се користат други методи на локализација. Сцинтиграфијата на еритроцитите ("Ерискан") или селективната ангиографија се погодни за ова. Бидејќи ризикот од повторно крварење е многу висок, пациентите треба да се следат во одделот за интензивна нега или во одделот за будење по прегледот, особено ако има други коморбидитети, како што се оние на г.
Мал чир со големо влијание
Солена сол и адреналин, фибрин или клип
Главната работа е дека крварењето престанува
За да се намали овој ризик, д-р. Милер сега инјектира мешавина од трпезариска сол и адреналин во чир со цел да го компресира трупецот на садот. Во случај на крварење од горниот дел од гастроинтестиналниот тракт, покрај класичниот метод со трпезариска сол и адреналин, често се користи лепак од фибрин: За ова, испитувачот инјектира лепак од фибрин под мукозната мембрана во theидот на цревата покрај трупецот на садот, при што садот е компресиран од цврстиот фибрински приклучок. Алтернативно, трупецот на садот може да се компресира со ендоскопски прицврстен клип или електрично да се коагулира. Ако крварењето не може да се запре и покрај современите ендоскопски процедури, пациентот мора да биде опериран како итен случај. Хирургот шие преку чир со неколку конци.
Крваречките варикси на хранопроводот или фундијата се механички склерозирани со лигатура на гумена лента или со лекови, на пример, со Aethoxysklerol®. Ако пациентот крвари многу од варикси, крварењето може да се запре само со тампонада со балон. Балон на крајот од сондата е исполнет со притисок од приближно 40 mmHg. Ако ниту со ова не може да се запре крварењето, може да се направи обид да се запре крварењето со употреба на таканаречен шант на ТИПС (трансјугуларен интрахепатичен портосистемски стент): Еве, катетерот напредува низ југуларната вена и стентот е закотвен во паренхимот на црниот дроб на таков начин што постои врска помеѓу хепаталните вени и голема гранка на порталната вена. Покрај тоа, постојат хируршки опции за олеснување на порталната вена и заобиколување на црниот дроб, на пример со помош на спленоренална или мезокавална шант. Сепак, овие интервенции се поврзани со висок ризик и се спроведуваат само ако крварењето не може да се запре со какви било други средства.
Ендоскопското облекување се менува следното утро
За среќа, наодите со г-дин Селбман не се толку драматични: д-р. Милер успева да го инјектира чирот без никакви проблеми. 82-годишникот добро ја преживеал истрагата под околностите. По ендоскопијата, тој е префрлен на одделот за интензивна нега за следење и му се дава блокатор на протонска пумпа за да ја блокира киселината. Тој останува стабилен Hb и циркулаторниот систем преку ноќ. Следниот ден, д-р. Милер спроведува таканаречена „ендоскопска промена на облекувањето“: Во оваа контролна ендоскопија, чирот се проценува и, доколку е потребно, повторно се инјектира додека улкусот не достигне во фаза на Форест IIc или III и со тоа се лекува или ризикот од повторливо крварење е помал. Д-р Милер е уверен: тој не гледа докази за повторно крварење кај неговиот пациент за време на DGD.
Г-ѓа Селбман сè уште е шокирана од возбудливата ноќ. И покрај тоа, таа е задоволна што нејзиниот сопруг е подобар и што сè помина во најдобар ред. Во иднина таа ќе се погрижи г-дин Селбман да не пие само апчиња за неговото срце, туку и лекови за заштита на желудникот.
Д-р Керстин Естрих е специјалист по хирургија и во моментов завршува понатамошна обука како пластичен хирург.
Ендоскопски фотографии на артериско крварење
Сл. 1: Артериско лачење (Форест Ib) од чир на помалата искривување на желудникот
Сл. 2: Истекување на артериско крварење од голем, полипозен карцином на желудник за време на ендоскопски преглед
Сл. 3: Развој на варикси на хранопроводот: Кај хронични заболувања на црниот дроб како цироза, крвта се акумулира во порталната вена и преку гастричните вени ги достигнува вените на хранопроводот. Овие може да се забележат во ендоскопија како синкави испакнатини под слузницата.
Извори на слика:
Сл. 1: Со kindубезна дозвола на Др. Мејер-Вилерсен, болница Свети Винцентиј, Спајер
Сл. 2, 3: Ф. Е. Силверстејн, Г. Титгат, практика на гастроентеролошка ендоскопија, Тиее Верлаг 1999