Издание 42009 Кристијан Хофман, Хамбург - Опортунистички инфекции; Дел 9 ЦМВ-болести
ЦТВ ретинитис се јавува во случај на многу напреден имунолошки дефицит или како дел од синдром на имунолошка реконституција и може да доведе до слепило. Првите симптоми на болеста се нарушувања на видот, кои мора брзо да се разјаснат, бидејќи третманот повеќе не може да ги врати дефектите. Во принцип, вирусите на цитомегалија можат да напаѓаат и други органи. Најчесто се зафатени белите дробови, гастроинтестиналниот тракт и ЦНС.
Инфекциите со вирусот на цитомегалија (ЦМВ) се чести. Во Германија стапката на инфекција е околу 50-70%, во групата на МСМ дури и до 90%. Серопреваленцата е исто така силно зависна од возраста. Во една американска студија спроведена на над 20 000 луѓе, серопреваленцата на ЦМВ се зголеми од 36,3% кај деца од 6-11 години на 90,8% кај над 80 години. Кај инаку здрави индивидуи, инфекцијата со овој ДНК вирус, која припаѓа на семејството на херпес вирус, обично е блага, без значајни симптоми на болеста.
Ако има јасен имунолошки дефицит (под 50 ЦД4 клетки/μλ, што е полошо отколку со многу други опортунистички инфекции), реактивирање на ЦМВ инфекција може да доведе до воспаление на мрежницата (ретинитис). Овој ЦМВ ретинитис порано беше честа болест која дефинира СИДА, со слепило до 30% од пациентите. Денес, како и скоро сите болести на СИДА, ЦТВ ретинитисот се јавува првенствено кај нелекувани пациенти, кои често се дијагностицираат само како ХИВ инфицирани во овој момент. Сепак, воспалителен ЦМВ ретинитис со тежок витритис сега може да се појави и во контекст на ИРИС. Ако не се дијагностицира и лекува навремено CMV ретинитис, острината на видот е секогаш загрозена. Во случај на нарушувања на видот, скоро секогаш постојат лезии кои повеќе не се реверзибилни дури и со соодветна терапија. ЦТВ ретинитисот останува опасна болест дури и денес, иако прогнозата значително се подобри со антиретровирусна терапија. Другите манифестации на дисеминирана ЦМВ инфекција се прилично ретки (околу 15%). Во принцип, тие можат да влијаат на кој било орган. Пневмонија, чир на хранопроводот, колитис и енцефалитис се најчести, но исто така се јавува синузитис (слика 1).
Сл. 1: ЦМВ колитис. Стрела: Воспаление на мукозната мембрана со задебелена мукоза во попречно дебело црево, сигмоиден, ректум и мочен меур
Извор: http://www.aids-images.ch
Клиниката зависи од засегнатиот орган; дијагнозата може да се постави само хистолошки. Во отсуство на студии, обично се избираат системски терапии аналогни на ЦМВ ретинитис.
клиника
Секое перакутно или акутно нарушување на видот, како заматен вид („дува снег“), сенки или дамки треба да бидат причина веднаш да го испратите пациентот на офталмолог. Ова е особено точно за еднострани нарушувања на видот. Брзата дијагноза е клучна. Ако е можно, фундускопијата треба да се изврши истиот ден. Бидејќи: симптоматскиот ЦТВ ретинитис е итен случај - каде што има црна точка во видното поле, останува црна дамка. Обично тоа е одвојување на мрежницата и едем на макулата, поретко промени слични на катаракта, кои предизвикуваат нарушувања на видот. CMV терапиите обично можат само да ја запрат прогресијата и не можат да свртат ништо. Болка во окото, чувство на печење, зголемена лакримација и иритација на конјуктивата не се типични. Многу пациенти доживуваат системски симптоми како што се треска и губење на тежината.
Дијагноза
Дијагнозата на ретинитис се поставува клинички или со фундоскопија (слика 2). Искуството на офталмологот е одлучувачко за проценката. Погрешно дијагностицирање што губи драгоцено време (и мрежницата) за жал не е исклучок. Затоа, ако офталмологот не може да изврши: ако е потребно, започнете со орален валганцикловир и транспортирајте го пациентот во центар со повеќе искуство!
Со ЦД4 клетки под 100/μл, хориоретинитисот како резултат на Токсоплазма гондии е важна диференцијална дијагноза. Со ЦД4 клетки над 100/μл, ЦМВ ретинитис (без ИРИС) е малку веројатен, а други вирусни инфекции (херпес симплекс или вируси на варичела зостер) или невролози се поверојатно. Типично за ЦМВ ретинитис се неправилно ограничени области на некротизирачка мрежница, кои често се шират по должината на садот и се придружени со интра- и претеминални крварења. Како по правило, ЦМВ ретинитис се јавува првенствено периферно, но во ретки случаи и на задниот пол или папиларен. Понекогаш лезиите на ЦМВ се мешаат со дамки од памучна волна, кои не се ретки со високи вирусни оптоварувања на ХИВ. Многу мали фокуси без крварење или ексудати се скоро секогаш фокуси од памучна волна и скоро никогаш не се ЦТВ ретинитис. Зараза од двете страни е исто така исклучок. Витритис освен синдромот на имунолошка реконституција е исто така редок.
CMV серологиите (IgG скоро секогаш позитивни, IgM се менува) не помагаат во дијагностицирањето. ЦМВ-ПЦР или, доколку не е достапно, определувањето на пп65 антиген во крвта, од друга страна, може да обезбеди вредни информации: ЦМВ ретинитисот е малку веројатно со негативен ПЦР или негативен пп65. Колку е поголема вирумијата на ЦМВ, толку е поголем ризикот од развој на ЦМВ-болест. Позитивната PCR го зголемува ризикот од смртност за фактор три и, според повеќе студии, е поврзана со неповолна прогноза. Како и кај Toxoplasma gondii, се прават обиди за подобро карактеризирање на антиген-специфичниот имунолошки одговор на ЦМВ. Сепак, ваквите тест постапки сè уште не се рутински.
терапија
Секоја ЦМВ-терапија треба да започне брзо и многу внимателно да се следи со фуноскопија (првично еднаш неделно, корисна е фото-документација). Започнува со интензивна индукциона терапија за две до три недели, обично со валганцикловир (види подолу), сè додека не се појават лузни на лезиите. Клиничарите и офталмолозите за ХИВ треба да бидат во контакт најмалку еднаш неделно за време на оваа индукциска терапија. Индукциската терапија е проследена со терапија на одржување намалена доза.
Сите пациенти исто така треба брзо да започнат со АРТ, ако тоа веќе не го сториле. Специфичниот CMV имунолошки одговор може да се врати така што CMV виремијата обично исчезнува по неколку недели дури и без специфична терапија. Без симптоми, првично не би третирале изолирано ЦМВ виремија. АРТ обично е доволна во овие случаи. Ова е различно со ретинитис, бидејќи имунолошката реконституција може да трае неколку месеци. Лекувањето само на позитивна IgM серологија (без понатамошна дијагностика или клиника) не само што е скапо, туку обично е и непотребен ризик.
Системска терапија
Лек по избор е валганцикловир, орално високо апсорбирачки лек за ганцикловир. Во рандомизирана студија, тој беше подеднакво ефикасен како интравенски ганцикловир, но исто како и миелотоксичен. Редовната крвна слика е важна. Другите системски опции тешко дека играат улога денес, особено затоа што отпорноста на ганцикловир е ретка. Меѓутоа, ако има отпор или ако валганцикловир не се толерира, интравенска администрација на фоскарнет е алтернатива. Сепак, супстанцијата е нефротоксична и може да предизвика многу болни чирови на пенисот. Затоа е неопходна интензивна хидратација.
Нема компаративни студии за повремено користен цидофовир. Предноста на долгиот полуживот (администрација е можно еднаш неделно) се компензира со значителна нефротоксичност. И покрај строгото придржување кон точниот распоред на инфузија, видовме зголемување на креатининот кај секој втор пациент.
До неодамна, марибавир се појавуваше како можна нова алтернатива, што покажа ефективност во студиите во фаза II како профилакса на ЦМВ кај пациенти со алогена трансплантација. Марибавир не е миелотоксичен и има ефект врз соеви отпорни на ганцикловир. Значајни несакани ефекти се гастроинтестинални. Засега нема податоци за пациенти со ХИВ. Во 2009 година, студијата за фаза III кај пациенти со алогена трансплантација на матични клетки и висок ризик за ЦМВ беше прекината поради недостаток на ефикасност, така што во моментов е под знак прашалник дали супстанцијата ќе се развива понатаму.
Во анализата на три големи студии, пациентите со ЦМВ ретинитис помеѓу 1990-1997 година имале предност во преживувањето преку дополнителна администрација на Г-ЦСФ (филграстим). Особено, бактериските инфекции беа намалени. Причината за позитивниот ефект остана нејасна. Во овој момент, филграстимот не може да се препорача генерално. Сепак, може да стане потребно за време на терапијата со валганцикловир.
Локална терапија
Различни локални терапии се тестирани за ЦМВ ретинитис. Иако нивната употреба од страна на искусни офталмолози ретко предизвикува компликации (инфекции, крварење), сепак има некои недостатоци. Интравитреалното, неделно вбризгување на ганцикловир или фоскарнет или имплантација на пелети (Витразерт ®, се менува на секои 6-9 месеци) не заштитуваат од инфекција на контралатералното око или воннасечните манифестации. Ова исто така важи и за Фомивирсен (Витравен ®), интравитрално инјектиран антисенс олигонуклеотид, кој е исто така ефикасен против мулти-отпорни ЦМВ соеви. Поради ефектите на АРТ и валганцикловир, локалните терапии денес речиси и да немаат никаква улога.
профилакса
Примарна профилакса
Во проспективните студии, ниту една примарна профилакса досега не успеа да покаже убедлив ефект. Исто така, нема ефективна вакцинација. Најважната превенција кај пациенти со ХИВ со помалку од 200 ЦД4 клетки/μλ останува тримесечна фуноскопија. Со добра имунолошка реконституција, интервалите помеѓу офталмолошките посети може да се продолжат. Пациентите со слаб имунолошки статус треба да бидат подложени на фундускопија пред да започнат со АРТ. Помали лезии, кои потоа можат да се претстават како многу изразени воспалителни во текот на имунолошката реконституција, откриени се навремено.
Секундарна профилакса
Прив.-Доз. Д-р медицински Кристијан Хофман
ICH Mitte · Dammtorstrasse 33 · 20354 Хамбург
Телефон 0 40 - 63 607 963
Е-пошта: [email protected]
Пораки
Проверка 35
22 ноември 2020 година: Скрининг за хепатитис Б и Ц нов дел од здравствената контрола