Јагленохидратна маласимилација на обични моно- и дисахариди

Дипломирана дијагностичка процедура и диференцијална дијагноза

Малапсорпција на вообичаени моно и дисахариди - нивоа на истрага и диференцијална дијагноза

Рајтел, Мартин; Вајденхилер, Мајкл; Хејгел, Александар Фриц-Карл; Хетерих, Урбан; Неурат, Маркус Фридрих; Контурек, Питер Кристофер

Позадина: Поради зголемувањето на јавната свест, нетолеранцијата на храна (НМУ) е пријавена од многу групи пациенти. Класификацијата, дијагнозата и терапијата претставуваат комплексен и разновиден проблем во пракса. Неимунолошки предизвиканите нетолеранции на храна покажуваат кумулативна фреквенција од 30-40%, додека алергии на храна со имунолошки посредство (НМА) развиваат болести само кај 2-5% од популацијата.

Методологија: Извршено е селективно пребарување на литература на тема „маласимилација на јаглехидрати“, земајќи ги предвид упатствата и документите за позиционирање.

Резултати: Нетолеранција на јаглени хидрати може да се појави поради ретки системски метаболички дефекти (на пример, нетолеранција на фруктоза 1: 25,000) или поради маласимилација на гастроинтестинални јаглехидрати. Маласимилација на КХ во споредба со едноставната КХ е најчеста неимунолошка НМУ и се јавува кај околу 20-30% од европската популација. Маласимилација на KH е резултат на малдегестија на лактоза или малапсорпција на фруктоза и/или сорбитол. Нетолеранцијата на гастроинтестинален KH е неспецифична во околу половина од сите случаи и мора да се разликува од синдром на нервозно дебело црево, реакции на нетолеранција, хронични инфекции, прекумерен раст на бактерии, несакани ефекти на лекови и други болести. Дијагностиката треба да вклучува историја на исхраната, тест за здив H2, сонографија и ендоскопија, како и прегледи на култури на измет.

Заклучок: Терапевтски цели при малахимилација на КХ се апстиненција или намалување на активирачкиот јаглени хидрати до толерантна доза и враќање на редовниот состав на хранливите материи во исхраната. Во исто време, пациентот треба детално да се информира и да се лекува на постојната основна болест.

Нетолеранцијата на храна (НМУ) е сè поголем проблем во секојдневната клиничка пракса. Тие се поделени во различни групи на причини (1–3). Додека неспецифичните причини за НМУ со посредство на имунолошкиот систем (на пр. Ензимски, фармаколошки, токсични) преовладуваат со кумулативна фреквенција од приближно 30-40%, алергии на храна (НМА) се антиген-специфични имунолошки реакции од типови I-IV со фреквенција од 2-5% многу поретко (1, 3, 4). Тековните податоци покажуваат дека од 2000 година бројот на студии за NMU и NMA се зголеми од 54 и 454 публикации, соодветно, во 2,5-годишни интервали на 77 и 991 публикации, соодветно, до јуни 2013 година, а особено на одредени групи пациенти кои имаат симптоми зависни од храна, да бидат сфатени многу сериозно. Околу две третини од сите пациенти со нервозни црева практикуваат реакции на нетолеранција (2-7, e1 - e5).

Неимунолошки предизвиканата НМУ често е предизвикана од јаглени хидрати (KH) и масти, поретко од биогени амини и не предизвикува никаква специфична НМА (1-5, е1 - е3). Нетолеранцијата на јаглени хидрати игра сè поголема улога, бидејќи замените со шеќер (фруктоза, ксилитол) често се користат индустриски (храна со дијабетес). Здравата исхрана богата со овошје и зеленчук, исто така, често содржи фруктоза и сорбитол.

Целта на овој напис е да ја претстави патофизиологијата, клиничките карактеристики, дијагностиката и терапијата на малахимилација на КХ. Врз основа на селективно пребарување на литература во Медлајн во јуни 2013 година, беа составени тековни оригинални извештаи и прегледи со термините за пребарување „KH маласимилација, малхигестија на KH, малапсорпција на KH, нетолеранција на KH, нетолеранција на лактоза, дефицит на лактаза, малапсорпција на фруктоза и сорбитол“ и засновани на искуства од Авторите се споредуваат во неимунолошки НМУ. Покрај тоа, земени се предвид информациите од упатствата или документите за позиционирање за синдромот на нервозно дебело црево или малапсорпција на фруктоза во врска со маласимилација на јаглени хидрати (8, 9). Голем број на различни краткорочни студии се достапни за нетолеранција на КХ, но со различни или понекогаш несоодветни крајни точки. Во отсуство на потенцијални рандомизирани долгорочни студии, нивото на докази за терапевтски интервенции досега достигна само ниво на доказ 2 или препорачано одделение Б/Ц (8-10, e6 - e8).

Дефиниција на нетолеранција на јаглени хидрати

Нетолеранцијата на јаглехидрати (нетолеранција на јаглени хидрати) може да резултира од маласимилација на гастроинтестинални јаглехидрати, поретко како резултат на системски метаболички дефекти (на пример, нетолеранција на фруктоза) (Табела 1). Во случај на гастроинтестинална нетолеранција, се прави разлика помеѓу едноставни и сложени јаглехидрати (Слика 1). Најчестите реакции на нетолеранција се јавуваат тука со едноставна KH. Кај популацијата, инциденцата на нетолеранција на лактоза (нетолеранција на млечен шеќер) се проценува на 7-20%, на фруктоза до 15-25% и на сорбитол 8-12% (кутија) (5-7, 11, e1, e3 - e5, e8 - e11). Нетолеранцијата на јаглени хидрати клинички предизвикува маласимилација, која се јавува кај околу половина од сите пациенти со неспецифичен НМУ и често се толкува погрешно како алергија (3, 6, 7, 11, 12, e12).

Основни и секундарни форми

Примарните нарушувања на толеранцијата на KH се предизвикани или од ретки вродени дефекти на ензимите и механизмите за транспорт вклучени во нормалното варење или се резултат на физиолошки условен прекин на ензимската активност како со лактазата (т.н. физиолошка хиполактазија), под услов да нема други придружни основни болести ( Табела 1, график 2) (5, 6, 8, 9, 11). Луѓето со примарна малахимилација на KH обично покажуваат специфична нетолеранција на KH на соодветниот KH што резултира од примарното нарушување, на пример на лактоза или сахароза со дефицит на лактаза или сахароза-изомалтоза.

Секундарните форми на малдегестија или малапсорпција на KH се засноваат на патолошки нарушувања на органите или на губење на границата на четката на мукозата на тенкото црево. Овие форми влијаат на неколку KH истовремено. Тие се од полидиолошко потекло (на пр. Цревна лимфангиектазија, мастоцитоза), резултат на воспалителни болести (на пр. Инфекции, целијачна болест, хронично воспалително заболување на цревата) или токсични/медицински мерки (на пр. Консумирање алкохол, хемотерапија, зрачење) (5, 6, 8–11, e9, e10).

Симптомите на маласимилација на јаглени хидрати се предизвикани од неразделни или нересорбирани јаглехидрати во цревниот лумен. Овие се осмотски активни, задржуваат течност во луменот, се метаболизираат од бактериите и доведуваат до столици што содржат гас и киселина (9–12). Ова резултира во типични главни симптоми со гасови по јадење, гадење, метеоризам, дијареја и неспецифична абдоминална болка. Запек, губење на тежината или екстраинтестинални симптоми (на пример, главоболка со малапсорпција на фруктоза), исто така, може да се појави ретко (6, 9-11). Симптомите често се појавуваат после 30 минути како резултат на брзиот гастроинтестинален премин на KH. Може да опстои до 6-9 часа после јадење. Пациентите обично немаат симптоми навечер и кога не јадат. Серолошки, генерално нема зголемени знаци на воспалителна активност (стапка на слегнување на крвно тело [БКС], Ц-реактивен протеин, електрофореза на протеини) (5, 6, 10).

Анамнезата може да се користи за да се добијат информации за диета, избор на храна, фактори кои ја придружуваат манифестацијата на симптомот и присуство на предупредувачки симптоми (дисфагија, треска, телесна тежина или загуба на крв). Нутриционистичката историја треба да праша за предизвикувачката група на хранливи материи (протеини, масти, јаглени хидрати, биогени амини, влакна) со цел подобро да се класифицира активирачката група на храна (кутија). Потоа, за груба ориентација во рамките на одделните групи, треба да се испита толеранцијата или симптомите по конзумирање на одредена храна за да се започне насочена дијагноза. Во случај на малапсорпција на фруктоза и сорбитол, за кои обично се споменуваат различни видови овошје и зеленчук, алергените на растенијата и NMA поврзани со поленот исто така мора да бидат земени предвид при диференцијалната дијагноза (1-4, 9, 12).

Денес, малахимилацијата на KH се одредува првенствено со тестот за здив при издишување H2, во кој 50 g лактоза или 25 g фруктоза или 5-10 g сорбитол или друг шеќер што треба да се тестираат се администрираат на пациентот за пиење. Во период од 150-180 минути, издишувањето на H2 се мери во интервали од 30 минути (нормална вредност 20 ppm) (8-10). Ова се случува само кога KH во тенкото црево наиде на бактерии (прекумерен раст на бактерии) или нормална бактериска флора присутна во дебелото црево. Орално снабдениот KH, кој целосно се апсорбира во тенкото црево, затоа не произведува вишок H2 во издишаниот воздух ако нема бактериски прекумерен раст во тенкото црево. Лактулозата, дисахарид што не може да се распадне во тенкото црево кај луѓето, нормално секогаш достигнува дебелото црево и доведува до производство на H2> 20 ppm кога цревната флора всушност произведува гас H2. Во Европа ова влијае на околу 85% од населението; 10-15% не можат да произведат гас H2 поради нивната бактериска цревна флора, така што нема да може да се измери издишување на H2 („Н2 непроизводител“) (9-11). Во овие случаи, производството на гас H2 со горенаведените јаглехидрати и лактулоза е секогаш 20 mg/dL). Тестот на крвта се смета за нешто помалку чувствителен и специфичен (14-17).

Терапевтски, пациентот треба да биде одречен или, по 4-6 недели, лактозата треба да се намали на толерираната минимална доза по совет за исхрана (5, 6, 11, 13, e8, e9). Важно е да се едуцираат пациентите за да можат да идентификуваат храна што содржи лактоза (на пример, сладолед, печива, преработени производи и производи од колбаси) (11, 13-16, e9, e14). Понатамошни опции за терапија се

замена на лактаза во форма на таблети додека се консумираат производи што содржат лактоза (без надоместок со законско здравствено осигурување, средно намалување на симптомите до 88% [71-90%])
земање специјални млечни производи без лактоза ((слика 2) (5, 9, 12, e3, e9, e15, e16).

Кај луѓето, активниот транспортен систем SGLT-1 (со-транспортер на натриум-глукоза) е одговорен за активната апсорпција на глукозата од тенкото црево, додека системите за транспорт на глукоза GLUT-5 (апикална гранична мембрана) и GLUT-2 (базолатерален транспортер) се одговорни за ова се одговорни за пасивното внесување на фруктоза (9-12, e16). Транспортерот GLUT-5 има мал капацитет за внесување, што е заситен. Ако количината на фруктоза надминува приближно 30-50 g/час, осмотски активната фруктоза останува во цревата. Капацитетот на апсорпција може да се зголеми со гликоза или аминокиселини (Слика 3) (10, 19-22). Ако симптомите на малапсорпција на фруктоза веќе се појавуваат на ниво од 20 ppm и абдоминални поплаки се присутни (чувствителност и специфичност 80-90%) (19-23, e4). Доколку нема симптоми и покрај зголемувањето на гасовите за дишење H2, постои асимптоматско нарушување на ресорпција на фруктоза, кое може да стане симптоматско само со повисоки тестови на дози, различен состав на хранливи материи или со истовремено внесување на сорбитол (6, 19, 21). Кај луѓе без цревна флора што формира гас H2 (негативен тест на лактулоза), само клиничките симптоми можат да се користат за дијагноза (6, 8, 9).

Терапијата се состои од редукција на фруктоза (Слика 3). Ова објаснува зошто шеќерот од трска или репка (сахароза: сооднос глукоза-фруктоза 1: 1) или банани (сооднос гликоза-фруктоза 1,5: 1) честопати подобро се толерираат со малапсорпција на фруктоза отколку храна со поголема содржина на фруктоза (на пример јаболка: Сооднос глукоза-фруктоза 1: 3) (12, 19, 20, 23-25).

Конверзијата на фруктоза во гликоза во цревата може да биде поддржана со додавање на ксилоза изомераза како додаток во исхраната, бидејќи неодамна се покажа дека со тоа се намалуваат симптомите (19). Бидејќи е опишана и поефикасна апсорпција на фруктоза за аминокиселини или богати оброци, на пациентите со маласимилација на јаглени хидрати треба да им се советува за нормален однос на макроелементи (види дел за нетолеранција на лактоза) (9, 12, 20). Овие нутриционистички терапевтски мерки доведуваат до ремисии во 60-90% од случаите (6, 9, 19, 22-26). По првичното намалување на симптомите преку родителско отсуство, треба да се утврди индивидуалниот праг од кој може да се утврди малапсорпција на фруктоза. Последователно, мали количини на фруктоза може да се земат повторно на долг рок (22-25).

Сорбитол, хексавалентен шеќерен алкохол, само малку се апсорбира цревно преку пасивна дифузија. Сорбитол (Е 420) се користи како замена за шеќер, носител и навлажнувач (хигроскопски својства) и е содржан во многу видови овошје (кутија) (9, 10, 24–27). Сорбитол директно го инхибира транспортерот на GLUT-5, е осмотски активен и ја поместува заситената крива на апсорпција на фруктоза налево (слика 3), така што се појавуваат истите симптоми како кај малапсорпцијата на фруктоза. Затоа, во некои студии кај луѓе со малапсорпција на фруктоза, исто така беше докажана поврзана нетолеранција на сорбитол (10–24, 27–29, e4, e14, e16). Сорбитолот исто така е идентификуван изолирано како причина за "дијареја на гуми за џвакање" со гасови, губење на тежината, метеоризам и абдоминална болка (30, e15).

Споредбата на различни замени за шеќер во тестот за здив H2 покажа по администрација на 25 g секој сорбитол, фруктоза и ксилитол дека сорбитолот има најголема стапка на малапсорпција (84%), додека фруктозата во 36% и ксилитолот кај 12% од лицата доведоа до патолошки H2- Зголемен респираторен гас (29). Од ова може да се заклучи дека сорбитолот има многу висок потенцијал да предизвика или зголеми малапсорпција на јаглени хидрати (27, 29, 30, e4, e15).

Дијагнозата се поставува клинички и/или со употреба на тест за дишење H2 со администрација на 5-10 g сорбитол (8-10, 25). Во однос на нутриционистичката терапија, внесувањето на сорбитол е намалено; доколку е потребно, фруктозниот дел формиран од сорбитол може подобро да се апсорбира со употреба на гликоза преку активирање на транспортерот GLUT-5. Затоа, секогаш треба да се земе предвид придружната содржина на фруктоза во храната (27-30).

Најважните диференцијални дијагнози и дијагностички опции се наведени во Табела 2. Клиничките симптоми на малахимилација на КХ опишани погоре се среќаваат и кај пациенти со симптоми на нервозен стомак, нервозно црево, НМУ и бактериски прекумерен раст на тенкото црево. И тука ретко се јавува системска или хистолошка воспалителна активност. Пациентите често се жалат на НМУ или се пронајдени алергиски сензибилизации (9, 30–37, е9, е12). Интересно е што провокацијата на лактоза, фруктоза или сорбитол предизвикува типични симптоми кај некои пациенти со нервозно дебело црево, иако фреквенцијата на маласимилација на јаглени хидрати кај овие пациенти не е зголемена во споредба со општата популација (10-13, 28, 30–37). Пациентите со нервозно дебело црево посилно ги доживуваат симптомите на случајна нетолеранција на КХ. Соодветните мерки за избегнување не се толку ефикасни (40-50% ремисија) како кај луѓето без синдром на нервозно дебело црево (70-90% ремисија), бидејќи другите патофизиолошки механизми (на пример, хистамин, нетолеранција на салицилати, „воспаление на низок степен“) очигледно играат улога (5, 8, 28, 29, 30–38, е12, е18–20).