Како да се избегнат и лекуваат рекурентните инфекции на уринарниот тракт
Валенсиек, Винфрид; Бауер, Харвиг В. Пиехота, Хансјорген; Лудвиг, Мартин; Вагенлехнер, Флоријан
Мора да се почитуваат различни форми, причини и посебни ризични ситуации, за кои се потребни специфични мерки за превенција и третман.
Хронични рекурентни инфекции на уринарниот тракт (rHWI) - дефинирани како најмалку три епизоди годишно или две на секои шест месеци - претставуваат многу честа болест со инциденца од еден до пет проценти кај жени. Првенствено, специјалистичка уролошка истрага може да ги исклучи санирачките причини за rHWI, дури и ако овие се прилично ретки. Во отсуство на корективни предиспонирачки фактори, ефектот на долгорочна профилакса е добро документиран (1-8).
Младите и постменопаузалните жени често се засегнати. Воспоставените фактори на ризик пред менопаузата вклучуваат сексуални односи и употреба на спермицидни контрацептиви. Фактори на ризик по менопаузата се инконтиненција на урина, преостаната урина, формирање на цистоцела и позитивна историја на УТИ пред менопаузата.
Како најчеста бактериска инфекција, УТИ не само што се од голема индивидуална, туку и социо-економска важност.
Третина од сите пациенти можат да станат без инфекции со помош на препораки во однесувањето за митрација, хигиена на гениталиите и сексуално ниво и со зголемување на диурезата, веројатно во врска со закиселување на урината (4, 5, 9).
Количина за пиење: Ако е нејасно влијанието на количината на пиење врз развојот на rHWI, според експертите, треба да се обрне внимание на доволна, но не премногу висока количина на пиење и урина (приближно 1,5 l/d) за да се избегнат супстанциите во урината што го инхибираат растот на бактериите како протеинот Там-Хорсвал или кателицидин да не се разредува (преглед на 6, 7, 8, 10).
Храна: Редовната потрошувачка на овошни сокови, особено оние направени од бобинки, како и млечните производи ферментирани со пробиотички бактерии ја намалуваат стапката rHWI. Ефект што ја намалува стапката на rHWI сè уште не е пријавен за додатоци во исхраната (преглед во 6-8).
Влијанието на потрошувачката на овошје, зеленчук, маснотии или месо врз стапката на ИУТ сè уште не е систематски истражено (5).
Дебелината со БМИ поголем од 30 го зголемува ризикот од ИУТ за фактор 2,5-5 (11).
Сексуален однос: Стапката на УТИ е во корелација со стапката на контакт на гениталиите со зголемување до 60 пати. (Привремена) сексуална апстиненција може да ја намали стапката на ИУТ (прегледано во 4-7, 12-14).
Контрацептивни методи: Употребата на интравагинални овули или дијафрагми обложени со спермициди (Ноноксинол-9) или кондоми и интраутерина спирала го зголемуваат ризикот за УТИ 2 до 14 пати (преглед на 5, 6, 8, 13).
Орални контрацептиви доведоа до контрадикторни резултати (преглед во 5, 6, 13).
Празнење на мочниот меур и коитус: И покрај контрадикторната литература, празнењето на уринарниот меур по коитус има смисла (6, 13, 15).
Хипотермија: Два до три дена по насоченото ладење на стапалата, циститични симптоми се појавија во отворена, контролирана студија кај жени со rHWI (16). Затоа, треба да се избегнува настинка, пливањето без настинка не доведува до симптоми на УТИ.
Однесување за хигиена: Прекумерната интимна хигиена го оштетува локалното заштитно опкружување (лактобацили, антимикробни пептиди) (преглед на 6).
Хигиенски мерки како миење на рацете пред одење во тоалет, техника за бришење од напред назад по дефекацијата, без интимни спрејови или мијачки за миење, кади за капење без додатоци за бања, само памучна долна облека и чистење на пределот на гениталиите пред/после сексуален однос, доведоа до спротивставени резултати (13.15).
Во студии за контрола на случај, типот на менструална хигиена или пантајози, хигиена на партнери или возење велосипед не влијаеше на стапките на rHWI (6, 13).
Во плацебо групи на различни долгорочни студии за профилакса (ЛП), 14-40 проценти од пациентите останале без повторување по специфичен совет (4, 5). Само советувањето ја намали инциденцата на ИУТ од 9,8 проценти на 1,6 проценти во кинеска студија (4).
Нарушувања на складирање и празнење на мочниот меур: Не е јасна врската помеѓу rHWI и уринарна инконтиненција (6, 13, 14).
Во студиите за возрасни, фреквенцијата на мокрење или вообичаеното сузбивање на мокрењето немаше никакво влијание врз стапката на УТИ. И покрај тоа, може да се даде препорака за почесто мокрење и релаксирање, бидејќи подгрупа на пациенти може да има корист од тоа и овие мерки можат да го намалат rHWI кај децата до 83 проценти.
Зголемената резидуална урина ја зголемува стапката на rHWI во постменопаузата (6, 12, 13).
Везикуеротеронален рефлукс: По успешна рефлуксна терапија, фреквенцијата на релапси на пиелонефритис се намалува, со стапка на везикални инфекции често непроменета (4).
Антибиотската профилакса се смета за најефикасен и најдобро утврден метод до сега за да се избегне повторување на УТИ (1, 17–19). Упатството препорачува нитрофурантоин, триметоприм, котримоксазол и фосфомицин-трометамо л, како и евентуално цефалексин и флуорохинолони (табела) .
Долготрајна терапија со ниски дози во текот на три до шест месеци, единечна посткоитална доза или само-терапија иницирана од пациент може да го намали rHWI до 95 проценти (2, 4-6, 8, 20, 21). Половина од најважните инфекции се предизвикани од недоволна усогласеност или резистентни патогени микроорганизми (4).
Цефалоспорини или флуорохинолони треба да се користат само во исклучителни случаи поради ризик од зголемување на отпорноста како колатерална штета.
Несакани ефекти, зголемување на отпорноста и честопати непроменета стапка на УТИ по завршувањето на антибиотикот ЛП доведуваат до критичко преиспитување на антибиотска профилакса и интензивно барање алтернативи (4).
Хемикалија: Метанаминските соли кои ослободуваат формалин во мочниот меур се надвор од трговија во Германија, откако на прегледот на Кохран не му беше дадена позитивна проценка (4-6).
Зеленчук: Големиот број на растителни производи со различни композиции и нејасни ефективни концентрации го отежнуваат спроведувањето валидни студии и споредувањето на податоците.
Лисја од црвено грозје со корен од глуварче (20) (по еден месец профилакса за една година без повторување на ИУТ, плацебо 23 проценти) и настурциум со рен (22) (0,43 УТИ во текот на три месеци, плацебо 0,77 УТИ) ја намалија стапката на ИУТ.
Подготовка направена од кентарија, ловаж и рузмарин исто така произведе првични позитивни резултати, кои треба да бидат потврдени во контролирани студии (23).
Понатамошните фитотерапевтски агенси сè уште не се тестирани во контролирани студии за ефикасноста на LP rHWI.
Лисја од грозје од берберис (оштетување на црниот дроб, дегенерација на макулата), сандалово дрво и плодови од смрека (оштетување на бубрезите) може да доведат до сериозни несакани ефекти при долготрајна употреба (5, 6).
Ацидификација на урина: Податоците за закиселување на урината во rHWI (на пример, со Л-метионин 3 0,5-1,0 g/d, витамин Ц 3 1 g/d) се контрадикторни. Контраиндикации се особено ренална инсуфициенција, хиперурикемија, метаболна ацидоза, црнодробна инсуфициенција, урична киселина или цистин и хомоцистеинурија (1, 5, 6). Многу антибиотици работат подобро во малку кисела средина (pH 5,5-7) (6).
Имунотерапија и вакцини
Ефективни вакцини против „алатките за адхезија“ (фимбрии) на бактериите сè уште не постојат (6, 24). Само извештаи за случаи се достапни за вакцини направени индивидуално од уропатогени патогени.
Се препорачува општа стимулација на имунитетот преку диета на растенија, редовни спортски активности и психосоцијални мерки како одржување на социјални контакти и постигнување позитивен став кон животот, дури и без научна потврда.
Бактериски компоненти на клеточниот wallид (OM 89, Uro-Vaxom ®): Две мета-анализи со пет двојно слепи, плацебо-контролирани студии со ист дизајн за Uro-Vaxom ax (OM 89) (капсула со 6 mg фракции на клеточен wallид од 18 уропатогени соеви E. coli/г) на rHWI ја потврдив ефективноста (24, 25). Во рок од шест до дванаесет месеци, имаше просечно намалување на стапките на повторување од 39 проценти во споредба со плацебо. Времетраењето на третманот за напредни инфекции беше скратено, а стапката на инфекција по крајот на студијата во споредба со плацебо беше намалена (24-26). Кај девојчињата со rHWI, Uro-Vaxom ® беше еквивалентно на нитрофурантоин (27). Лесните несакани ефекти (претежно вртоглавица или реакции на кожата) беа ретки во целина.
Профилакса веќе може да се започне за време на акутна терапија и не треба да се прекинува во случај на важна инфекција. По седум до девет месеци, ако релапсот се појави повторно, може да се зголеми десет дена истовремено и, доколку е потребно, да се повтори по тримесечен интервал без терапија. Uro-Vaxom ® се препорачува во упатството за EAU за LP од страна на rHWI (1).
StroVac ®: StroVac ® (Perison ®) е вакцина која содржи 10 9 инактивирани патогени од вкупно десет соеви од пет уропатогени видови. Тој се дава три пати во интервали од една до две недели т.е. администриран во надлактицата. Засилувачка вакцинација може да се изврши по една година. Можна е паралелна примена на акутната терапија.
Во неколку контролирани студии, стапката на пробив на инфекција се намали со терапија во споредба со плацебо за 26-93 проценти. Стапката на несакани ефекти беше 28-47 проценти (претежно локална иритација или имунолошки реакции) (преглед: 4, 6). StroVac ® се препорачува во упатството за ЕАУ за ЛП од страна на rHWI (20).
Имунолошка стимулација преку вагинална или кожна терапија: Во некои, делумно контролирани студии, интравагиналната апликација на убиени бактерии (во моментов нема достапен комерцијален лек) (24), акупунктурата (28, 29) или рехабилитацијата во болница (преглед во 6) беа успешни во намалувањето на ризикот стапката на повторување во rHWI.
Промени во микробиомот на цревата
Орален внес на пробиотици и пребиотици: Оралниот внес на лактобацили (L. rhamnosus GR-1, L. reuteri RC-14) се препорачува во упатството за EAU за LP на rHWI (преглед на 1, 6, 30-32). Споредбата помеѓу оралната администрација на овие пробиотици и сулфонамиди не може да ја докаже еквивалентноста на овие две терапевтски стратегии, но ниската супериорност на профилакса на сулфонамид се компензира со профилот на долниот несакан ефект на пробиотиците (17).
Промени во микробиомот во вагината и уретрата: Пред инфекција на мочниот меур, предизвикувачките патогени микроорганизми често се населуваат во вагината на вестибулумот или перинеумот без да предизвикаат симптоми таму.
Ова е фаворизирано од зголемените вредности на pH со намалување на лактобацилите во вагината, особено по менопаузата (4, 33).
Замена на хормони: Според повеќе контролирани студии, локалната супституција на естриол (0,5 mg/d) е лек по избор за намалување на стапката на ИУТ во менопаузата и за лекување на вагинална атрофија (вагинална pH вредност> 4,5). Релевантни несакани ефекти ретко се појавуваат. Скандинавските студии не покажуваат ниту зголемен ризик од карцином на дојка (32, 34) ниту неговиот докторат (35). Доколку се присутни гинеколошки тумори, треба да се консултирате со гинекологот што лекува. Времетраењето на третманот (првично две недели, потоа со прекини), употребата во пременопауза и споредбата или комбинацијата со антибиотик ЛП сè уште не се соодветно документирани (4, 6, 33, 36–39).
Намалување на адхеренцијата на бактериите
Видови вакцини: Сокот од видови на вакцини (брусница и обична брусница) ја намалува способноста на E. coli да се поврзе со фимбриите на уротелијалните клетки in vitro поради содржината на проантоцијанидини (брусница) и фруктоза (6, 40-42). По првите позитивни резултати, сегашната анализа на Кокран, вклучувајќи поголеми студии, веќе не можеше да најде никаква предност за сокот од брусница. Изјавата за таблетите е нејасна. Претходно препорачаната доза од 36 mg проантоцијанидин А/д можеби ќе треба да се зголеми (1, 6, 20, 40, 43, 44, 45). Податоците за споредба со антибиотикот ЛП се контрадикторни (7, 18).
Маноза: Во три вооружена, потенцијална, контролирана, отворена студија во споредба со плацебо, стапката на ИУТ може статистички да се намали значително за 2 g Д-маноза/d. Нема значајна разлика во споредба со антимикробниот ЛП со нитрофурантоин (46).
Интравагинални пробиотици (лактобацили): Интравагинални лактобацили (L. reuteri RC-14, L. rhamnosus GR-1) еднаш или двапати неделно значително ја намалија стапката на повторување на ИУТ (прегледано во 1, 19, 31, 47-49).
Интравезикална профилакса: Интравезикална профилакса со средства за дезинфекција, антибиотици или колонизација на непатогени микроби треба да се обесхрабри во некомплицирана rHWI (преглед во [31, 50]). Спротивно на тоа, достапни се првите позитивни резултати од интравезикална профилакса со супстанции што го обновуваат слојот на глукозаминогликан, како што се хијалуронска киселина и хондроитин сулфат (35, 51). ▄
Прив.-Доз. Д-р медицински Винфрид Валенсиек
Клиника за специјалисти по урологија, клиника Курпарк, Бад Наухајм
Проф. Д-р медицински хабил Харвиг В. Бауер
Уролошка пракса, ЛМУ Минхен
Проф. медицински Хансјорген Пиехота
Клиника за урологија, детска урологија и уролошка онкологија, Минден
Д-р медицински Мартин Лудвиг
Уролошка пракса Марбург
Проф. медицински Флоријан Вагенлехнер
Клиника и поликлиника за урологија, детска урологија и андрологија, Гисен
Конфликт на интереси:
Винфрид Валенсиек доби хонорари за консултантски активности од компаниите Бионорика и Рефа; Надоместоци за публикации за компанијата Инфектофарм и надоместоци за предавања од компанијата Стратман.