калкулатор на холециститис
Документи
датотека со калкулиран холециститис
I. ИСТОРИЈА (испрашување) .1. Општи податоци
Име и презиме Горган Ефросинија
Датум и време: внатрешно заболување10.02.15 12:10
Дијагноза при прием (претпоставка) Акутен калкулозен холециститис
Клиничка дијагноза (позитивно)
Акутен литиазичен холециститис Неповторлива папочна кила
Постоперативна дијагноза Акутен, катарален, калкулозен, оклузивен холециститис. Неотповиклива папочна кила.
2. Обвинувања за хоспитализација а) Во врска со основната болест
Обвинува акутна болка во регионот на десниот хипохондриум, гадење, повторено повраќање, генерализирана астенија, влошување на општата состојба б) Во врска со придружните болести:
Експираторна диспнеа што се јавува со незначителен напор 200 м.
3. Историјат на тековната болест.
Болеста се случи на 09.02.15 во 18.00 часот, кога по срдечен ручек, богат со липиди и протеини, имаше болки во десниот хипохондриум. Подоцна имаше гадење, повторено повраќање и генерализирана астенија. Општата состојба постепено се влошуваше. Тој не отишол на лекар, не лекувал. На 09.02.15 година била повикана службата за итни случаи и тој бил донесен на ИМУ. Тој бил хоспитализиран за дијагностицирање и итно лекување. Б) historyивотна историја Непоправлива папочна кила.4. Lifeивотна историја на пациентот. Растеше и се развиваше според нормите. Условите за живот во детството беа задоволителни. Способност за учење - задоволително.
почетокот на работната активност беше на возраст од 21 година, како продавачка, задоволителни услови за работа. Услови за живот: материјална состојба, дом, храна, распоред, недоволна исхрана/прејадување, еднострано јадење, злоупотреба на зачини, лошо џвакање.
Давање вештини: негирај
Нетолеранција на лекови, вакцини, храна, полен - негира
6. Морбидна историја, семејна историја и наследни.
а) Еректилна анамнеза: негараватаб) Семејна анамнеза:
На возраст од 13 години, започна менструацијата, редовна еволуција на циклусот, периодичност на циклусот - 1 пат на секои 28 дена, времетраење 4 дена, не изобилство, безболно. Возраста на бракот е 21 година. Имала 5 бремености и 5 раѓања. Отидоа без компликации.
1995 хроничен опструктивен бронхитис.
Хепатитис, туберкулоза, заразни и венерични болести негираат.
II. ЦЕЛИ ПОДАТОЦИ. Сегашната состојба на пациентот.1. Клинички преглед на пациентот.
Општа состојба: средна тежина
Израз на лице (физиономија): со знаци на болка
Устав: хиперстенички уставен тип Кожа: малку субктерична боја, сув, намален тургор.
Коса: тип на женска коса, состојба на коса - кревка
поткожно целуло-масно ткиво: дебелина од II степен
Периферни лимфни јазли: субмаксиларните, субкоципиталните, преаурикуларните, стерно-мастоидните, над/субклавикуларните, аксиларните, супраепитрохлеарните, улнарните ганглии не се опипливи. Оние што се наоѓаат во десниот илијачен регион се опипливи. Тие се еластични, подвижни, не се болни.
Глава: пропорционално, болни места на палпација не се откриваат, удари над орбитите, максиларните звуци, мастоидните процеси не предизвикуваат болка.
Врат: пропорционална, симетрична, тироидна жлезда не е опиплива.
Млечни жлезди: боја на кожата, млечна ареола - норма. Според симетрична големина и форма. Со палпација, не може да се следи формација, тие се со мека, нормална конзистентност.
коскеното ткиво: не се откриваат деформитети, болка при палпација и удирања
Зглобови: со нормална конфигурација, без патологии. Движења во нормални зглобови.
Компаративна и топографска ударност: таа е симетрична од обете страни.
Аускултација: затегнат везикуларен шум на целата површина на белите дробови, суви ралови на билатералната основа.
Респираторна стапка 16/мин.3. Кардиоваскуларен систем
Садови на вратот: патолошка пулсација на каротидните артерии, каротиден тремор, тургор на југуларните вени, позитивен венски пулс не е откриен.
Прекордијален регион: врвот на окото се наоѓа на ниво на i/c V простор со 0,5 см повеќе медијален од медиоклавикуларната линија. површина, амплитуда, нормална моќност. Другите опипливи сензации во регионот на срцето и големите садови не се потврдени. (локација, други сензации палпација систолен, дијастолен, перикардијален тремор).
Релативна граница на тапост:
Десно - 1 см надвор од работ на градната коска;
Лево - 0,5 см кон левата медиоклавикуларна линија;
Горно на ниво на реброто III.
Апсолутни граници на тапост:
Десен десен раб на градната коска;
Лево од 1 см до внатрешноста на левата релативна досадна граница
Горно ребро III.
Васкуларен пакет со дијаметар од 6 см.
Аускултаја. Срцеви звуци: во митралниот, аортниот фокус, во меѓуребрениот простор II од десно, лево од градната коска, во основата на ксифоидниот додаток, во јасен, ритмички врв, со задоволителни карактеристики. FCC-80/min Крвен притисок 120/80 mmHg
Обвинувања. Акутна болка во регионот на десниот ребрен крај, трајно гадење, повраќање, тежина, надуеност.
Апетит: слаб поради болка.
Irstед: количина на течност за 24 часа околу 1l, горчлива сензација во устата.
Голтање: слободно, безболно
Столче: фреквенција 1 пат/1-2 дена, карактерот на изметот е нормален. Гасовите се елиминираат.
Усна празнина: јазикот е влажен, чист.
Заби: присутен забен кариес.
Палатинска коса: бледо розова боја на мукозна мембрана, состојба на крајниците без патологии.
Симетричниот, мек стомак учествува во респираторниот чин.
Треперење. Перкусија. Површна палпација: чувства на болка во десниот хипохондриум, умерена мускулна вкочанетост.
Длабока палпација: сигмоиден колон, проверка, дистален сегмент на илеум, додаток, растечки, попречно и опаѓачки дебело црево без патолошки карактеристики.
Црниот дроб, слезината не палпираат. Знаци на негативна иритација на перитонеумот. Знак: Марфи, Ортнер Грегерсон позитивни.
Обвинувања: Јас не сум. Палпација. Бимано на бубрезите во хоризонтална, странична и вертикална положба на пациентот не е опипливо; чувството на болка недостасува.
Ударни удари. Симптом на Jordanордан - негативен.
Нема патолошки карактеристики.
Инспекција. Распределба на вообичаеното женско поткожно целуло-масно ткиво. Недостаток на осип, депигментација, хиперпигментација или други патологии. Femaleенска коса.
Палапрат. Тироидната жлезда се палпира со голтање. Тој е мек, униформен, безболен на допир.
Ментална состојба: интеграција со околината, расположение, внимание, меморија (фиксација, евокација), емоциите се соодветни. Односот кон болеста е реален. Постои нервен напор.
Чувствителни органи: мирис, состојба на зеница, реакција на светлина без отстапувања од нормата.
Состојбата на кожните рефлекси и задоволителните остеотендинозни рефлекси, малку зголемена
9. Локален преглед (Status localis).
Акутна болка во регионот на крајбрежниот раб како трајно гадење, повраќање, горчина во устата. Умерена одбрана на мускулите. Симптом Мерфи, Муси-Георхиевски, Ортнер, позитивен.
Црниот дроб, слезината не палпираат.
III. ПРЕСУМПТИВНА ДИЈАГНОЗА. Земајќи ги предвид обвинувањата на пациентот: акутна болка во регионот на десниот раб, крајна гадење, повраќање, горчина во устата, губење на апетит, слабост и изразен замор; како и податоците од анамнезата: непочитуваниот режим на оброци, употребата на зачинета, масна храна, стресни психо-емоционални ситуации, можеме да претпоставиме дека пациентот страда од акутен холециститис. Оваа претпоставка е поткрепена со податоците за објективниот преглед: палпацијата го одредува болното жолчно кесе, умерената мускулна одбрана. Симптом Мерфи, Муси-Георхиевски, Ортнер позитивен; како и податоците за еволуцијата на болеста: На 20.09.02, по обилен оброк, се појавија акутни болки во регионот на десниот хипохондриум, на кои постепено им се придружуваше гадење, епизодично повраќање во текот на ноќта, изразена слабост.
Анализирајќи ги сите овие податоци, можеме да заклучиме на претпоставената дијагноза: Акутен холециститис на литијаза.
IV. ПЛАН НА ПОСЛЕДНО ИСПИТУВАЕ НА ПАЦИЕНТОТ И РЕЗУЛТАТИ НА ИСТРАУВАА.План на истраги: 1. хемолеукограм 2. седимент на урина3.USG
5. радиографија на абдомен6.amylazuria7. жолчни пигменти