Камења во бубрезите
Текст на бубрежни камења
Нефролитијаза - најголем здравствен проблем.
Инциденца: во последните 2 децении се зголеми во САД и Европа
Епидемиологија на цивилизирани земји - честа литијаза на горниот уринарен тракт/калциум
неразвиени земји - ретка литијаза, лоцирана во мочниот меур/струвит
кај мажите преваленцата на литијаза е 10% во споредба со жените 5% болеста влијае на луѓе на возраст од 20-50 години ризик од нефролитијаза> бела раса; двојно кај пациенти со камења во AHC
годишната фреквенција на хоспитализација поради литијаза е 1/1000
Фаворизирани фактори на литогенеза
- сува и топла клима
- диети: зголемен внес на животински протеини, рафинирани шеќери, Ca, оксалат, Na
- намалување на внесот на течности
! Зголемена инциденца на метаболички синдром -> зголемена инциденца на нефролитијаза. индивидуални фактори
- возраст - често помеѓу 20-50 години
- сексот често се под влијание на мажите - генетски нарушувања: цистинурија, оксалоза, тубуларна ацидоза
- професии со продолжено изложување на прекумерна топлина и малку навлажнета атмосфера
1. Биохемиски критериум (кристалографски)
калциумови камења (70-75%): Ca оксалат (моно/дихидрат) и Ca фосфат (апатит/брусит)
пресметки на амонијак-магнезиум фосфат 10-20%
пресметки на ксантин оксало-урична литијаза/хидроксиапатит.3. Раст на јадрото = поставување на нови честички на претходно постојната стабилна агломерација и/или агрегација на веќе формирани јадра.
под влијание на интервенцијата на инхибитори на литогенезата
задолжителна имобилизација на каменот во формирање на површината на уротелиумот
1. Теорија на слободни честички
локација: интратубуларна (вонклеточна) во тесни делови на уринарниот тракт
формирање на јадро на кондензација, фаворизирано од кристалурија
кристалите се зголемуваат со агломерација и предизвикуваат опструкција на папилите и чашките, механизмот вклучен во: цистинурија и литијаза со Ca оксалат по цревни ресекции, гастричен бајпас
хистолошки: без лезии на епителните клетки или интерстицијална фиброза.
интратубуларните кристали се лепат на тубуларниот епител => оштетување на клетките и формирање на јадро
кристалурија со поставување на нови честички во фиксно јадро за кристализација -> камен
фиксно јадро за кристализација:
интрацелуларен или интерстицијален на постоечка лезија која се издишува и станува изложена на литогена урина
на клеточниот wallид на уротелиум од супстанции од леплив тип (мукопротеини: матрикс суп. А или полимеризиран протеин Там-Хорсфал (уромукоид)
механизмот на фиксни честички се наоѓа во нефрокалциноза кај бубрежни алографти и кај пациенти со HPTP
dpdv хистолошка папиларна биопсија:
оштетување на епителните клетки
воспаление и фокална интерстицијална фиброза
1 + 2 => камења во луменот на папиларните канали или во карлицата
Серија посебни аспекти се сметаат за претходници на литијаза:
Рандал медуларни плаки = таложења на калциум под епителот на пирамидите
Цилиндрични тела на кар = депозити на калциум во форничните лимфни или во правилните цевки папиларна некроза секундарно на злоупотреба на аналгетик или инфекција може да се калцифицира => камења кои мигрираат во уринарниот тракт
медуларен сунѓерест бубрег => калцификации во проширени дистални канали за собирање
Инхибитори на литогенеза:
акција -> приврзаност на површината на кристалите => зголемување на степенот на раст неопходен за започнување на нуклеацијата => го инхибира растот на кристалите и агрегацијата
цитрат -> потентен инхибитор на калциум литогенеза (спречува нуклеација или раст на кристали)
пирофосфатите го одложуваат растот на кристалите на фосфат на Ca и оксалат
Уринарен мг вклучен во оксалокалцична литогенеза со врзување со уринарен оксалат/инхибиција на кристализацијата
нефрокалцин/гама карбоксиглутаминска киселина -> се лепи на површината на кристалите -> ја инхибира агрегацијата/нуклеацијата/растот
Протеинот Там-Хорсфал ја инхибира агрегацијата на кристалите на Ca оксалат, не влијае на растот или нуклеацијата
остеопонтин (асцендентна Хенлева јамка/дистални клетки на изопачена цевка) го инхибира формирањето на оксалокалцична литогенеза
калгранулин и протеини богати со уроник неодамна вклучени во различни ин витро изрази; е поврзана со зголемена фреквенција на литогенеза
Ф1 фрагмент на протромбински инхибитор на сите фази на оксалокалцична литогенеза/недостаток на урина кај литијаза
бикунин го инхибира растот/јадрото на кристалите на Ca оксалат in vitro
бубрежен липостатин -> ниски вредности за литијаза
Фаворизирани фактори на литогенеза: вродени или стекнати анатомски малформации (стеноза на уретеро-карлична раскрсница, бубрежна цистична болест, ТБ) -> предиспонираат за литијаза со уринарна стаза => зголемување на кристалоидната концентрација, фаворизира агломерација или адхезија на јадра формирани до уротелиум
лезиите на уротелиумот создаваат области на адхезија на кои може да се закотват камењата во формацијата
PH на урината го менува степенот на јонизација на кристалоидите -> растворливоста варира
кисела литијаза -> урична киселина, цистеин
алкална литијаза -> амонијак-Mg фосфат, Ca фосфат
намалување на концентрацијата на некои инхибитори/снабдување со јадра на кондензација/синтеза на матрицата на камен
Етиопатогенеза на калциумови камења
Фактори на ризик -> метаболички абнормалности: хиперкалциурија
> 300 mg/24h (маж) - 50-55% од пациентите со калциумови камења
- хиперкалциуријата може да биде идиопатска/секундарна
Идиопатска хиперкалциурија = метаболичко нарушување, честа појава кај мажите, појава на литијаза во 3-та деценија од животот.
цревна хиперпсорпција на Ca (абсорбента хиперкалциурија) покачени нивоа на калцитриол во плазмата
зголемена чувствителност на ентероцитите на физиолошки концентрации на витамин Д (зголемен број на рецептори на витамин Д)
зголемена реапсорпција на коскениот Ca (ресорптивна хиперкалциурија) со абнормалности на калцитриол и PTH, реапсорпцијата е со посредство на цитокини (IL-1, IL-6, TNF алфа) идиопатски дефицит бубрежна реапсорпција (бубрежна хиперкалциурија) со дефекти на нефроцитеи нарушувања на механизмите за прилагодување
Хиперкалциуријата ја зголемува PTH => мобилизацијата на Ca на скелетот => го зголемува калцитриол
Примарна хипертермија: предизвикуваат 5% калциумови камења (оксалат/фосфат)
поради паратироиден аденом или дифузна хиперплазија на гл. климакс
честа кај жените
литијазата често се повторува и може да биде поврзана со нефрокалциноза
зголемување на PTH => зголемување на vit. Д3 => ХИПЕРКАЛЦИУРИЈА
Неоплазми: остеолитички метастази во коските
паранеопластични синдроми -> лачење на хормони слични на PTH -> хиперкалцемија
Грануломатозни заболувања (саркоидоза, ТБ): грануломатозни ткива го претвораат калцидиол во калцитриол -> хиперкалцемија
Зголемен обрт на коските: брзо прогресивна остеопороза на детето
Болест на Паџет со имобилизација
Други причини: третман со тиазидни диуретици
труење со витамин А.
прекумерно дополнување со препарати од говедско месо. Д + диети богати со Ca
млеко-алкален синдром 2. Хипероксалурија
- 15-60% од калциумови камења
- екскреција на оксалат> 50 mg/24h
- нормална оксалемија 1,3-3,1 умол/L (просечно 2,25 умол/L)
- производство на оксалат од: диета, оксидација на глиоксилат, оксидација на игла. аскорбинска
вродени болести со автозомно рецесивно пренесување
ензимски дефицити вклучени во метаболизмот на оксалат
дневна екскреција на оксалати> 150-300 mg/24h
асоцирана: рекурентна литијаза, нефрокалциноза, честа интервенција, оштетување на тубуларна и ИРКТИПЛ 1 - генетска мутација која ја инактивира аланил-гликсилатната хепатална аминотрансфераза, проследена со акумулација на глиоксилат.
ТИП 2 - генетски дефицит на хепатална дехидрогеназа Д-глицерат, што доведува до акумулација на хидроксипируват, зголемувајќи ја синтезата на оксалат од глиоксилат.
Секундарна хипероксалурија А. Диететска хипероксалурија
- прекумерна потрошувачка на храна богата со оксалати (оксалофори) или оксалат претходници (оксалигени) - вишок говедско месо. C -> 4g/ден
- ендогени хиперпродукција на оксалат:
труење со етилен гликол (антифриз) со брза еволуција кон IRA
предозирањето со метоксифлуран се претвора во црниот дроб во етаноламин, а потоа во оксалат
администрација на ксилитол (IRA)
- Ограничувачки диети на Ca (пациенти со идиопатска хиперкалциурија)
Б-ентерична хипероксалурија- малапсорпција, варење, наизменична струја. маснотии и жолчни соли (хронични воспалителни болести, ресекции, илео-колоничен бајпас) ја зголемуваат апсорпцијата на оксалатите, бидејќи иглата. не апсорбирани масти формираат сапуни со Ca достапни од цревниот лумен, зголемувајќи ја пропустливоста на оксалат на мукозата на дебелото црево, предизвикувајќи инактивација на бактерија која нормално ги метаболизира оксалатите.
В. Метаболна хипероксалурија - недостаток на пиридоксин и тиамин може да предизвика хипер