Карцином на бубрежна клетка - симптоми, дијагноза, терапија Yellowолт список
Карцином на бубрежна клетка е најчестиот малигнен тумор на бубрегот. Потекнува од клетките на тубулите и обично произлегува од аденокарцином. Шансите за преживување се релативно добри ако ракот се дијагностицира и третира во рана фаза. Мажите се погодени двапати почесто од жените.
Бубрежен аденокарцином, РКЦ, тумор на Гравиц, хипенефрома (застарен), рак на бубрежни клетки, бубрежен карцином
дефиниција
Карциномите на бубрежните клетки сочинуваат околу 90% од сите малигни заболувања на бубрезите. Во раните фази тие се многу лекувани. Точната причина за овој вид тумор не е позната. Сепак, факторите на ризик, како што се пушењето, дебелината и високиот крвен притисок, се сметаат за одговорни за голем дел од туморите.
Карциномите на бубрежните клетки се меѓу малигните неоплазми во бубрезите. Тие се најчестите малигни тумори на бубрезите. Тие произлегуваат од клетките на тубулите и се претпоставува дека произлегуваат од аденокарцином. Главно се прави разлика помеѓу јасен клеточен бубрежен карцином, хромофобичен и хромофилен (папиларен) карцином на бубрежна клетка. Првиот е најчестиот тип со околу 73% и произлегува од проксималната тубула. Хромофобичниот карцином на бубрежните клетки се развива во дисталните тубули и цервикалната цевка за собирање и влијае на околу 5% од карциномот на бубрежните клетки, хромофилниот 12%. Покрај тоа, невроендокрини тумори, некласифицирани карциноми на бубрежни клетки и карциноми на канали Белини (карциноми на колективни канали), исто така, се појавуваат меѓу карциноми на бубрежните клетки.
Епидемиологија
Карциномите на бубрежните клетки се повеќе од 90% од сите малигни заболувања на бубрезите. Тие се јавуваат првенствено кај постари лица, со врв од 68 кај мажите и 71 кај жените. Карцином на бубрежна клетка е околу 3,5% од сите нови дијагностицирани карциноми кај мажи и 2,5% од сите нови дијагнози кај жени. Инциденцата (број на нови случаи) во Германија во 2010 година беше 14.520, од кои 8.950 мажи и 5.570 жени, а трендот расте. Поновите бројки не се познати. 5-годишната преваленца, заснована на истите бројки од институтот Роберт Кох, беше 33.600 за мажи и 20.000 за жени во 2010 година. 2,6% од сите мажи со карцином на бубрежни клетки умираат од карцином на бубрежни клетки, 2,1% од жените. Релативната стапка на 5-годишно преживување е 75% кај мажите и 77% кај жените. Повеќето тумори се откриваат рано.
причини
Причината за карцином на бубрежна клетка сè уште не е разбрана. Познато е дека во јасен тип на клетка, хромозомот 3 во погодените клетки е или делумно или целосно изгубен. Хромозомски загуби од -1, -2, -6, -10, -13, -17 и -21 се забележани кај хромофобниот тип. Хромофилниот, папиларен тип обично има трисомија на хромозомот 7 и тетразомија на хромозомот 17.
Постојат неколку модифицирани фактори на ризик кои го зголемуваат ризикот од болеста. Овие вклучуваат пушење, прекумерна тежина и висок крвен притисок. Според упатствата, пушачите имаат 54% поголем ризик од развој на карцином на бубрежна клетка отколку непушачите. За жени кои пушат, ризикот се зголемува за 22%. Исхраната исто така влијае на ризикот од карцином на бубрежни клетки: Досега, сепак, постојат само индикации дека диетите богати со овошје и зеленчук можат да го намалат ризикот од карцином на бубрежни клетки.
Бубрежна инсуфициенција во завршна фаза и стекната цистична дегенерација на бубрезите се меѓу факторите на ризик за карцином на бубрежните клетки на кои не може да се влијае. Семејната историја исто така го зголемува ризикот. Ова го вклучува, на пример, синдромот фон Хипел-Линдау (ген VHL). Таа е предизвикана од мутација на генот VHL и го зголемува ризикот од развој на карцином на бубрежна клетка на повеќе од 70% по 60-годишна возраст. Кај синдромот Бирт-Хог-Дубе, околу 25% од засегнатите развиваат карцином на бубрежна клетка. Покрај тоа, наследна леомиоматоза предизвикува преканцерозна состојба како резултат на мутација на генот фумарат хидратаза, што може да се претвори во карцином на бубрежна клетка. Наследен папиларен карцином на бубрежна клетка е исто така генетски.
Патогенеза
Повеќето карциноми на бубрежните клетки најверојатно потекнуваат од бубрежниот пол - горниот или долниот дел на бубрегот. Оттаму тие растат концентрично, односно сферично, сè додека не почнат да го дислоцираат шупливиот систем во бубрегот и да се пробијат во бубрежната карлица и бубрежните вени. Тие можат да прераснат во шуплива вена, главната вена во стомакот, преку главните бубрежни вени.
Во зависност од нивниот раст, тие главно се шират преку крвотокот и првенствено во белите дробови, скелетот, црниот дроб и мозокот. Лимфогените метастази се јавуваат само во 14% од случаите и се наоѓаат главно во лумбалните лимфни јазли. Повеќето карциноми на бубрежните клетки се шират доцна според сегашниот статус (октомври 2019 година). Како и да е, 20-30% веќе метастазирале за време на дијагнозата. Метастазите во органите сè уште можат да се појават години по отстранувањето на примарниот тумор.
Симптоми
Околу 70% од карциномите на бубрежните клетки се асимптоматски и се откриваат случајно на ултразвук на бубрезите. Симптомите се појавуваат само во подоцнежните фази. Често овие вклучуваат хематурија (крв во урината), болка, опипливи тумори и губење на тежината. Воспалението на бубрезите (пиелонефритис) исто така може да биде еден од нефролошките симптоми. Овие симптоми веќе укажуваат на напредна фаза. Необјаснета, периодична треска, замор или знаци на оштетување на црниот дроб се поретки.
Во поединечни случаи, може да се појават паранофролошки симптоми како што се полиглобулија, полицитемија, хиперкалцемија, синдром на Стауфер, гинекомастија, Кушингов синдром, хирзутизам или тромбоцитоза.
Дијагноза
Слики
Сликата е во фокусот на дијагностиката кога постои сомневање за карцином на бубрежна клетка. Многу маси веќе можат да се детектираат со ултразвук: За тумори поголеми од 2,5 см, чувствителноста и специфичноста на ултразвукот се 93-98%. Помалите маси можат да се детектираат само со помош на компјутерска томографија (КТ). КТ е исто така потребен за сцена и за планирање на операцијата за ресекција. За таа цел, КТ-сликите треба да се направат од хепатална наметка до симфиза и во сите три фази: мајчин, ран артериски и венски. Доколку постои основано сомневање дека туморот веќе прераснал во венски садови или шуплива вена, треба да се направи и магнетна резонанца (МРИ).
Кај асимптоматски пациенти кои имаат малигнен тумор поголем од 3 см, треба да се направи и КТ-скенирање на туморот со цел да се процени колку далеку се шири болеста. Ако постои клиничко сомневање дека карциномот на бубрежна клетка може да се прошири на скелетот, КТ или МРИ на целото тело исто така се изведува за откривање на можни метастази. Истото важи и доколку постои сомневање дека може да има метастази во мозокот. Тука, сепак, се препорачува само магнетна резонанца на черепот со контрастен медиум.
биопсија
Биопсија треба или може да се изврши само според дијагностика на слики за одредени индикации:
- пред аблативна терапија
- ако досега нема хистопатолошка потврда
- ако метастазите веќе се случиле пред планираната циторедуктивна нефректомија (отстранување на бубрег)
Сепак, нема огромна индикација за биопсија. Ако се планира операција заснована на слики, без оглед на резултатот од биопсијата, не е неопходна биопсија пред операцијата. Според сегашните упатства, цистичните маси не треба да се биопсираат.
Доколку се планира биопсија, треба да се изврши како биопсија на удар и најмалку два примерока земени под ултразвук или ЦТ упатство.
Патологија и класификација
Карциномите на бубрежните клетки првично се поделени на:
- тубулоцистичен карцином на бубрежна клетка
- Карцином на бубрежна клетка поврзан со стекната цистична бубрежна болест
- јасен клеточен папиларен карцином на бубрежна клетка => тип 1 и тип 2
- Транслокација-асоциран карцином на бубрежна клетка
- Карцином на бубрежна клетка поврзан со наследна леомиоматоза
Понатамошната класификација се заснова на класификацијата TNM. Т се залага за тумор или примарен тумор, N за јазол (лимфен јазол) и М за метастази или далечни метастази. Дава информации за тоа колку е далеку болеста и е клучна за изборот на третман:
- Т0: Не е пронајден примарен тумор
- Т1: тумор ограничен на бубрег, големина на тумор 7 см
◦T2a: 7-10 см; T2b:> 10 см - Т3: васкуларна инфилтрација
◦T3a: Инфилтрација во периреналното масно ткиво или во бубрежната вена (исто така сегментални гранки)
◦T3b: Инфилтрација во шуплива вена, под дијафрагмата
◦T3c: Инфилтрација во шуплива вена, над дијафрагмата или со вклучување на wallидот на вената - Т4: Инфилтрација надвор од фасцијата на Герота или вклучување на надбубрежната жлезда
- Nx: лимфните јазли не можат да се проценат
- N0: Нема вклучување на регионалните лимфни јазли
- N1: Вклучен е регионален лимфен јазол
- N2: Вклучени се два или повеќе регионални лимфни јазли
- Mx: Далечните метастази не можат да се проценат
- М0: Нема далечни метастази
- М1: Барем една далечна метастаза
- R0: Маргината на ресекција е без тумор
- Р1: Постои туморско ткиво во маргината на ресекција
Покрај тоа, понекогаш се додава мало „c“, „p“ или „u“ во класификацијата на TNM. Овие означуваат „клиничка фаза“, „патолошка фаза“ и „ултразвучна дијагностика“. Фазата на ТНМ е дефинитивно потврдена само кога е потврдена хистопатолошки. Процентот на туморско ткиво што е некротично е даден како продолжеток.
За поедноставување на работите, ТНМ се преведени и во класификацијата UICC на Унијата на меѓународна контрола на ракот. Фаза I на UICC одговара на Т1 фазата на класификацијата TNM, фаза II до фазата T2. III фаза вклучува Т3, како и Т1-Т3, Н1. IV фаза се состои од T4 или N2 или M1.
Оценувањето се заснова на класификацијата ISUP на Меѓународното здружение за уролошка патологија:
- Степен 1 / ГИ: нуклеоли кои не се или тешко видливи при зголемување 400x и базофилни
- Степен 2/G II: нуклеон јасно видлив при 400-пати зголемување и еозинофилен
- Степен 3/G III: нуклеон јасно препознатлив со зголемување од 100x
- Степен 4/G IV: тумори покажуваат изразени клеточни полиморфизми или рабдоидна и/или саркоматоидна диференцијација
Хромофобичните карциноми на бубрежните клетки, кои не се оценуваат, се исклучени. Доколку постои саркоматоидна и/или рабдоидна диференцијација, ова исто така треба да се наведе според упатствата.
терапија
Како и кај повеќето видови на рак, хируршкото отстранување на туморот е метод на избор. Во зависност од фазата на карцином на бубрежна клетка, постојат различни опции за третман.
Постапка за ресекција
Тумор во фаза Т1 или Т2, кој е локално ограничен, е делумно ресециран бубрег, заштедувајќи паренхим, ако е можно. Ако ова не е можно, или ако туморот е веќе во фаза II или III, стандардната радикална туморна нефректомија, во која туморниот бубрег е целосно отстранет. Оваа терапија главно се избира доколку не се случиле метастази и вториот бубрег е целосно функционален. Во фаза IV, метастазите исто така мора да се ресецираат, ако е можно, и да се отстранат конусите на туморот во шуплива вена ако е потребно.
Операцијата може да биде отворена, лапароскопска или со помош на робот, во зависност од пациентот. Кој метод е избран и дали е можна делумна ресекција, зависи од клиничката слика на пациентот и неговата целокупна конституција.
Ресекција на тумор секогаш треба да се прави во фазата R0, ако е можно. Ако туморското легло е нормално за време на операцијата, нема потреба од хистопатолошки брз пресек. Пациентите кои би можеле да направат само ресекција на Р1 имаат поголем ризик од локално повторување. Затоа, тие мора систематски да се следат. Последователна ресекција во моментов не се препорачува.
Ако туморот не е ресектабилен, прво се спроведува неоадјувантна системска терапија, проследена со нефректомија и, доколку е потребно, хирургија на метастаза. Системската терапија може да вклучува имунотерапија со интерферон-алфа, инхибитори на мултикиназа, како што се сорафениб, тирозин киназа инхибитори, како што се сунитиниб или пазопаниб, или mTOR инхибитори (механичка цел на рапамицин), како што се еверолимус и темзиролимус и VEGF антитела (васкуларен ендотелијален фактор на раст) може да се користи. Колку добро работи соодветната терапија варира. Затоа, изборот треба да се заснова на упатства и според најновите истражувања.
Аблативни процедури
Некои пациенти се во можност да оперираат само во ограничена мерка поради високите коморбидитети или краткиот животен век. Ако карциномот на бубрежната клетка е релативно мал, тој може да се третира со криоаблација или радиофреквентна аблација во вакви случаи. Претходно треба да се изврши перкутана биопсија на тумор на бубрег и да се потврди дијагнозата.
Палијативни процедури
Во 20-30% од случаите, карциномот на бубрежните клетки е веќе раширен или двата бубреза се погодени. Ако се присутни далечни метастази и болеста е добро напредната, куративната терапија честопати повеќе не е можна. Во овој случај, контролата на симптомите и одржувањето на квалитетот на животот се во преден план. Активно набудување, насочени терапии како што се инхибитори на тирокикиназа, симптоматско зрачење на метастази, криотерапија, радиофреквентна аблација или третмани со ултразвук со висок интензитет (HIFU) се достапни како опции за терапија. Исто така, треба да се користи терапија против болка според нивото на СЗО.
После нега
После третманот, се спроведува рехабилитација за одредена субјект, како што е последователен третман или последователна рехабилитација. Ова исто така треба да ги намали постоперативните функционални нарушувања.
Повеќе од 30% од пациентите со карцином на бубрежна клетка во фаза pT3aN0M0 и повеќе од 50% во фаза pT3aN0M0 развиваат доцни метастази или локални повторувања. 75% од овие метастази се јавуваат во текот на првите две години. Затоа, неопходни се тесни контроли. Интервалите во кои се вршат контроли зависи од тоа во која ризична група спаѓаат пациентите:
| Група на ризици | Карактеристики |
| низок ризик | pT1a/b cN0 cM0 G1-2 |
| среден ризик | pT1a/b cN0 cM0 G3 pT2 c/pN0 cM0 G1-2 Аблативна терапија или R1 состојба на карцином со инаку низок ризик |
| висок ризик | pT2 c/pN0 cM0 G3 pT3-4 и/или. pN+ |
Колку е поголем ризикот, толку поблиски и пообемни треба да бидат контролите.
Препорака за планот за следење на пациентите со мал ризик од повторување:
| Време на истрага | 3 месеци. | 6 месеци. | 12 месеци. | 18 месеци. | 24 месеци. | 36 месеци. | 48 месеци. | 60 месеци. |
| Клинички преглед | x | x | x | x | x | x | x | x |
| Лабораториска контрола на вредноста | x | x | x | x | x | x | x | x |
| Стоматологија на стомакот | x | x | x | x | x | x | ||
| КТ градите | x | x | x | |||||
| КТ стомак | (x) | x | x |
Препорака за планот за следење на пациентите со умерен ризик од повторна појава:
| Време на истрага | 3 месеци. | 6 месеци. | 12 месеци. | 18 месеци. | 24 месеци. | 36 месеци. | 48 месеци. | 60 месеци. | 84 месеци. | 108 месеци. |
| Клинички преглед | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x |
| Лабораториска контрола на вредноста | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x |
| Стоматологија на стомакот | x | x | x | x | x | x | ||||
| КТ градите | x | x | x | x | x | x | x | x | ||
| КТ стомак | (x) | x | x | x | x | x |
Препорака за план за следење за пациенти со висок ризик од повторна појава:
| Време на истрага | 3 месеци. | 6 месеци. | 12 месеци. | 18 месеци. | 24 месеци. | 36 месеци. | 48 месеци. | 60 месеци. | 84 месеци. | 108 месеци. |
| Клинички преглед | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x |
| Лабораториска контрола на вредноста | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x |
| Стоматологија на стомакот | x | (x) | x | x | x | |||||
| КТ градите | x | x | x | x | x | x | x | x | x | |
| КТ стомак | (x) | (x) | x | x | x | x | x |
прогноза
Како напредува болеста може да се процени статистички со користење на TNM класификацијата. Стапката на 5-годишно преживување е многу висока, околу 75%. Во фаза I, повеќе од 90% од пациентите преживуваат во првите пет години. Во фаза II околу 85%. Во фаза III, стапката на 5-годишно преживување паѓа на 60-70% и во фаза IV на приближно 15%.
профилакса
Различни фактори на ризик влијаат на тоа дали се развива карцином на бубрежна клетка. Пушењето се смета за еден од најважните фактори на ризик. Како профилакса, затоа треба да се откаже од пушењето, ако е можно. Покрај тоа, дебелината (дебелината) и високиот крвен притисок се сметаат за фактори на ризик. На засегнатите пациенти треба да им се помогне да ја намалат нивната тежина и, доколку е потребно, да го нормализираат крвниот притисок со лекови.