Кардиолошка проценка пред некардијална хирургија зошто, кога и како

Кардиолошка проценка пред не-кардиохирургија: зошто, кога и како?

Од: admin_neuropain | Ознаки: | Коментари: 0 | 17 октомври 2017 година

Хируршката процедура отсекогаш била проблем што треба да се плаши и за пациентот и за медицинскиот тим. Тежината на основната болест, стресот вклучен во интервенцијата, хируршката техника, техниките за анестезија, еволуцијата и постоперативното закрепнување се фактори со големо влијание врз кардиоваскуларниот и општ периоперативен морбидитет и морталитет. Поради оваа причина, правилната проценка и управување со кардиоваскуларниот статус и предоперативниот срцев ризик при некардијалната хирургија се неопходни за поволна краткорочна и долгорочна прогноза. Точното предоперативно управување има како крајна цел спречување на компликации, намалување на морталитетот како и оптимизација на рентабилноста на оперативниот акт.

За да биде ефикасен, алгоритмот за предоперативен пристап во однос на кардиоваскуларниот ризик мора да биде добро познат од страна на кој било мултидисциплинарен тим на лекари, вклучително и општ лекар или семејство, амбулантски или болнички кардиолог, анестезиолог, хирурзи и специјалисти за обновување. . Исклучително важно е да се изберат пациентите кои треба да бидат упатени на кардиолог пред планираната интервенција, за колку време пред интервенцијата и за која цел (проценка на ризик, промена на управување, последователен мониторинг, итн.)

Евалуација на видот на операцијата

Според последното упатство изработено од Европското здружение за кардиологија во 2014 година, видовите на планирана хирургија се класифицираат според проценетиот ризик од кардиоваскуларна смрт или миокарден инфаркт на 30 дена (проценка која, сепак, не е земена во предвид и билансот коморбидитети на пациентот). Така, хируршкиот ризик во зависност од интервенцијата е:

намалена (˂ 1%, на пр.: мали офталмолошки, ендокринолошки тироидни, стоматолошки, ортопедски и уролошки интервенции, операција на дојка, реконструктивна хирургија);
средно (1-5%, на пр .: ОРЛ, голема ортопедска, уролошка и гинеколошка хирургија, неврохируршки интервенции, интраперитонеална хирургија: спленектомија, холецистектомија, итн.);
висок (> 5%, на пр. васкуларна и аортна хирургија, реваскуларизација или ампутација на долните екстремитети, дуодено-панкреас, операција на црн дроб, трансплантација на црн дроб и бели дробови, голема торакална хирургија-пневмонектомија).

Корисноста на класификацијата лежи во фактот дека, во пракса, повеќето пациенти со стабилно срцево заболување можат да подлежат на мали и средни ризични интервенции без дополнителна кардиолошка проценка (што практично троши непотребно време и ресурси за пациентот и медицинскиот систем). Затоа, тие ќе бидат упатени само селективно до кардиологот за проценка и/или оптимизација на медицинскиот третман, во зависност од личниот профил на кардиоваскуларниот ризик. Од друга страна, мултидисциплинарен тим треба да се разгледа при предоперативна евалуација кај пациенти со висок ризик во однос на видот на операцијата и високиот кардиоваскуларен ризик на болеста.

Потребата од предоперативна проценка зависи и од итноста на засегнатата интервенција. Големи, витални итни случаи (како што се руптура на аневризма на аортата, политраума или висцерална перфорација) нема да имаат курс под влијание на предоперативна срцева проценка што може само да ја одложи операцијата за спасување на живот. Во исто време, во итни, но не-големи ситуации (реваскуларизација во акутна исхемија на долните екстремитети, интестинална оклузија), предоперативна проценка може да влијае на терапевтските мерки за намалување на ризикот, но нема да влијае на одлуката за извршување на интервенцијата; или, идентификувањето на срцевиот ризик може да го води изборот на видот на интервенцијата (на пример: интервентна реваскуларизација наспроти бајпас хирургија) како и анестетичката техника.

Проценка на ризик од кардиоваскуларни болести

Во контекст на некардијална хирургија, најекспонирани се пациенти со документирана исхемична срцева болест, дури и асимптоматска, со дисфункција на левата комора (срцева слабост), со валвуларни заболувања и значителни аритмии, соодветно. Сите овие се значителни проблеми, особено во операцијата на постара возрасна популација, каде што преовладуваат исхемична болест и дегенеративни валвулопатии.

Со текот на времето, развиени се неколку индекси на ризик кои се обидуваат да ги поврзат клиничките карактеристики на пациентот со периоперативниот срцев морбидитет и морталитет, а најпознат е индексот на Ли (1999) кој вклучува 5 клинички детерминанти, имено: историја на срцеви заболувања исхемичен мозочен удар (БЦИ), цереброваскуларни заболувања, срцева слабост, инсулин-зависен дијабетес и бубрежно оштетување, шестиот фактор вклучува хируршка процедура со висок ризик. Сепак, овој индекс се смета за недоволно оптимален за проценка на пациенти со повеќе фактори на ризик и, од друга страна, застарен во контекст на современ третман со BCI и хируршко и анестетичко управување. Беше создаден нов предиктивен модел, NSQIP, за да се процени индивидуалниот ризик од миокарден инфаркт и интра и постоперативен срцев удар. Се пресметува интерактивно со пристап до страницата хируршки калкулатор.com и се препорачува да се користи заедно со стариот резултат на Ли.

Неинвазивна параклиничка проценка со електрокардиограм во мирување и срцев ултразвук, исто така, ќе се изврши само во избрани случаи, кај симптоматски пациенти со клинички фактори на ризик и/или планирани за високоризични интервенции. Улогата на ехокардиографијата е главно да го раслои ризикот и да го насочи терапевтското однесување при откривање на дисфункција на левата комора, исхемија на миокардот и хемодинамички значајни валвулопатии.

Неинвазивно тестирање за миокардна исхемија (преку тест за вежбање ЕКГ, стрес или фармаколошки стрес ултразвук, сцинтиграфија, МНР или ангио-КТ) секако е индицирано кај пациенти со повеќе клинички ризични фактори (историја на миокарден инфаркт, мозочен удар, хронично заболување на бубрезите, дијабетес мелитус) како и хирургија со висок ризик кај пациенти со повеќе од 2 клинички фактори на ризик; се препорачува и кај хирургија со висок или среден ризик и со 1-2 клинички фактори на ризик. Слично на тоа, коронарна ангиографија ретко е индицирана во предоперативна проценка, на пример кај акутен СТЕМИ и други видови на акутни коронарни синдроми или неконтролирана ангина со соодветни лекови, но не е индицирана кај стабилни пациенти кои ќе извршат операции со низок ризик.

Стратегии за намалување на ризикот пред операцијата

Во многу ситуации каде што пациентите закажани за изборна (неитна) хирургија се упатуваат на кардиологот, по фазата на утврдување на предоперативниот ризик е потребно и корисно да се намали овој ризик со оптимизирање на медицински или интервентен третман. Од медицинска гледна точка, тоа главно вклучува соодветна контрола на крвниот притисок, исхемична болест, аритмии и срцева функција и има за цел правилна администрација на одредени класи на лекови кои можат директно да влијаат на текот на операцијата и анестезијата: бета-блокатори, статини, диуретици, орални антикоагуланси и антитромбоцитни агенси.

Во избрани случаи (обично по тестирање и докази за обемна исхемија), кардиологот може да препорача интервентна реваскуларизација пред не-кардиохирургија. Тоа е затоа што некардијалната хирургија вклучува ризик од нерамнотежа помеѓу неопходната и побарувачката за оксигенација на ткивото, со производство на потенцијален миокарден инфаркт не на нестабилни плаки, туку на фиксни стенози, погодни за стентирање. После реваскуларизација, операцијата ќе се планира во договор со кардиологот, со почитување на временските критериуми на задолжителен двоен антитромбоцитен третман, без претпоставување на неприфатлив хеморагичен оперативен ризик.

Специфични клинички услови

Пациентите со срцева слабост закажана за хирургија на среден ризик или со висок ризик се препорачува да се евалуираат ехокардиографски за функцијата на ЛВ и/или биолошки со дозирање натриуретични пептиди - ако оваа проценка не е направена неодамна. Тие ќе бидат оптимизирани терапевтски по потреба според упатствата на ЕСС. Ако срцевата слабост е ново дијагностицирана и е можна, не-кардиохируршката интервенција ќе се одложи за најмалку 3 месеци, потребно е време за оптимизирање и зголемување на титратот на медицинскиот третман и евентуално подобрување на функцијата на ЛВ.

Хируршката интервенција ќе се одложи во случај на тешка неконтролирана хипертензија, но не во прв или втор степен (систолен БП ˂180 mmHg, дијастолен БП ˂110 mmHg)

Меѓу валвулопатиите, посебна ситуација е претставена со стегната стеноза на аортата, состојба со многу висок оперативен ризик. Ако оваа дијагноза се постави пред планирана високо-ризична не-срцева постапка, прво ќе се изврши замена на аортната валвула (или, во некои случаи, TAVI или балон валвулопластика), дури и кај асимптоматски пациенти, доколку нема контраиндикации. за срцева интервенција. Сепак, изборна хирургија со низок или среден ризик може да се разгледа кај асимптоматски пациенти со тесна аортна стеноза.

На крај, но не и најважно, треба да се напомене дека секоја срцева состојба дијагностицирана како нестабилна ќе доведе до откажување или одложување на не-кардиохируршката интервенција. Кардиолошките, медицинските или интервентните итни случаи ќе бидат решени, а последователното однесување ќе се дискутира од мултидисциплинарен тим.

Европското упатство изработено од ESC и ESA во 2014 година, ревидирано во конкуренција на упатството ACC/AHA, дава повеќе појаснувања поврзани со евалуацијата и управувањето со срцето на пациентите кои подлежат на не-кардиохирургија, воспоставувајќи практичен алгоритам за оваа проценка, мора да биде познат на мултидисциплинарниот тим вклучен во краткорочна и долгорочна медицинска нега, почнувајќи од матичен лекар.

Бидејќи голем број операции се прават на закажана основа и просториите за нивниот успех мора да земат предвид внимателна подготовка на операцијата, упатувањето на пациенти со кардиоваскуларен ризик за предоперативна кардиолошка проценка мора да се изврши во разумен рок пред интервенцијата. закажани, како за ригорозно утврдување на ризикот, така и за ефикасноста на мерките за негово намалување. Идеално, евалуацијата треба да се започне на амбулантско ниво, а не на хоспитализација закажана за операција, бидејќи во последните случаи санкциите може да доцнат и/или непотребно да ги продолжат хоспитализациите и нивните трошоци.

БИБЛИОГРАФИЈА

2014 Упатства за ЕСЦ/ЕСА за не-кардиохирургија: кардиоваскуларна проценка и управување. Eur Heart J 2014; 35: 2383-2431

Д-р Патраску Наталија
Специјалист по кардиологија, компетентност: општа ехокардиографија, специјална ехокардиографија (трансезофагеален, фармаколошки стрес, нови техники), доплер васкуларен ултразвук

Здравјето е вашето најдобро богатство и го заслужува целото внимание.За состаноци и дополнителни информации, ве молиме контактирајте не на бр. на телефон: 0787.742.218 или 021/313.78.69.