Кардиоваскуларен прирачник - PDF бесплатно преземање
Кардиоваскуларен прирачник 5-то издание 2017 Ендотелијална дисфункција Воспаление Оксидација Плакета нестабилност и тромб Според: Libby P. Circulation 2001; 104: 365 372; Ross R. N Engl J Med 1999; 340: 115 126. Услуга на болницата St.Gallen Cantonal. Уредник: проф. Д-р. Ханс Рикли, главен лекар, Клиника за кардиологија, Кантонална болница Св.Гален Со помош на д-р. Гудрун Хагер, Кантонална болница Сент Гален
Клиника за ревматологија, КССГ Тел 071 494 11 32 ПД Др. Томас Нојман постар лекар mbf [email protected] Источен Швајцарија Центар за крвни садови Тел. 071 494 11 32 Др. Улф Бенеке Раководител на клиниката за ангиологија [email protected] Проф. Флоријан Дик Раководител на васкуларна хирургија [email protected] ПД Др. Regula von Allmen Заменик главен лекар [email protected] Васкуларна хирургија д-р. Лукас Хекелхамер Раководител на интервентна радиологија [email protected] Центар за лабораториска медицина, КССГ Тел. 071 494 39 02 Проф. Волфганг Корте Главен лекар [email protected] Проф. Д-р х.ц. Валтер Рисен Емеритус раководител на Институтот [email protected] Др. Томас Леман Постар лекар [email protected] Др. Лукас Граф Раководител на одделот за основна лабораторија [email protected] РЕА 2000, КССГ Тел. 071 272 66 77 Волфрам Шухверк Раководител на оддел [email protected] Централен прием за итни случаи, КССГ Тел. 071 494 36 07 Др. Роберт Сибер Главен лекар [email protected] Др. Дитер фон Ов заменик-главен лекар [email protected] 6 7
Терапевтски упатства за гликоза за гладно Поставување на капиларна плазма добро 5,0 7,0 mmol/l поставување прифатливо 4,0 5,0 mmol/l или 7,0 8,0 mmol/l поставување незадоволително ** потребно е прилагодување на третманот 8,0 mmol/l гликоза после јадење (2 часа по 40 и 1 kv фактор на ризик триглицериди 70 години) или краток животен век (12 години) и склоност кон хипогликемија: HbA1c околу 7% *** Вредноста на HbA1c> 8% генерално укажува на потреба за акција и сугерира започнување на терапија или промена на терапијата. Проф. Мајкл Брендл 36 37
Тиазиди (> 25 мг/ден) ТГ циклоспорин ЛДЛ-Ц естрогени ТГ Сиролимус, Еверолимус Чол, ТГ Тамоксифен, Кломифен ТГ Оланзапин ТГ андрогени, анаболни стероиди HDL-C инхибитори на протеини Chol, ТГ, ТБС-Тин, ТгТероТол, ЦТ, Тгрбон, ТСТЕ: Честа хипер-/дислипидемија предизвикана од лекови Семејна историја (максимум 2 поени) роднина од прв степен со рана ЦХД (М 95-от перцентил (зависно од возраста и полот, ЦХ)
Предоперативна проценка пред некардијални операции Цел: да се намалат периоперативните срцеви компликации и да се подобри долгорочната прогноза на пациентот. Одредување на стратегијата за појаснување заснована врз ризикот од интервенција, физичките перформанси и присуството на индикатори за клинички ризик. Процес на проценка: Прво, исклучете акутно или нестабилно срцево заболување (Таб. 1), земајќи ги предвид неодамна извршените коронарни интервенции (може да принуди изборна интервенција да се одложи, Таб. 2). Итните операции кратко време по коронарна дилатација со вметнување стент вклучуваат многу висок периоперативен ризик и бараат интензивна интердисциплинарна нега од хирурзи, анестезиолози, кардиолози и лекари за интензивна нега. Нестабилни коронарни синдроми/акутни коронарни синдроми Нестабилна ангина пекторис, изразена ангина пекторис (CCS III или IV), акутен миокарден инфаркт (1 недела Хроничен CHD голи метален стент (БМС)> 4 до 6 недели Хроничен CHD лек што го отстранува лекот (DES)> 6 (до 12 ) Месеци на акутен коронарен синдром (ACS) Секој модалитет на терапија 12 месеци Табела 2: Постапка за пациенти по PCI 76 77
да висока Акутна/нестабилна срцева болест? без PTCA/PCI пред 5%) Отворена васкуларна хирургија на абдоминалната аорта и на долните екстремитети, широка операција во абдоминалната празнина (операција на црн дроб, панкреас, хранопровод, цистектомија), широка операција во градната празнина (пневмонектомија) Операции со среден срцев ризик ( 1 5%) Мали и средни операции во абдоминална или торакална празнина, големи ортопедски операции, големи операции на вратот или вратот, ендоваскуларни интервенции, интервенции на каротиди (симптоматски пациенти) Операции со низок срцев ризик (10 перформанси СЛАБА УМЕРНА ДОБРА Инвазивна проценка Операција со терапија со лекови Табела 4: Проценка на способноста на пациентот да изведува врз основа на „метаболички еквивалент“ (МЕТ) Инвазивна терапија за повторна проценка на терапијата на факторите на ризик Сл. 1: Процес на проценка за пациенти со срцев ризик. За понатамошни објаснувања, видете Табели 1 5. МЕТ = метаболички еквивалент Filipovic M. et al. Периопе релативна срцева проценка и терапија во контекст на некардијални хируршки интервенции (Ажурирање 2008 година). Швајцарија Мед Форум 2008; 8 (48): 935 938 78 79
Акутен аортен синдром одете на содржината Леталноста со некомплицирана аортна дисекција тип Б: 4 mm во првите 6 недели; Обновените симптоми (видете погоре) како што се постојана болка, неконтролирана артериска хипертензија или веб-фузија се знаци на нестабилност, а со тоа и претстојна руптура. Мора да се разгледа интервентен пристап, ако е можно со ендоваскуларен третман (стент-графт, TEVAR) или отворена аортна замена (ретко неопходна) ако TEVAR е контраиндициран). Хронична дисекција на аортата (> 6 недели) Некомплицирана терапија со лекови: Одржливо намалување на крвниот притисок (цел 55 60 мм или зголемување> 10 мм/година, обновени симптоми (види погоре), како што се веб-фузија или периодична болка Евалуација во однос на интервентна или хируршка терапија Извори Упатства на ЕСС за дијагноза и третман на аортни заболувања.Европски журнал за срце 2014 година Интердисциплинарен експертски консензус документ за управување со дисекција на аортата од типот Б. JACC 2013 д-р Лукас Хехелхамер д-р д-р Регула фон волмен Д-р Александар Полочек проф.д-р Ханс Рикли 152 153
Акутен третман и секундарна превенција при исхемичен мозочен удар и преоден исхемичен напад (ТИА) Фаза пред хоспитализација Пациентите мора да бидат клинички проценети на самото место и без губење на време со употреба на соодветни скали и да бидат прегледани за акутна интервенција. Најпозната е Скалата за претхоспитален удар во Синсинати (CPSS), која може да се дисеминира и да се поучува за кампањи за подигање на свеста. Скалата за болнички мозочен удар во Лос Анџелес (LAPSS) е поприлагодена на службата за итна медицинска помош. 1 БРЗО, говор на рака на рацете (абнормалности) и телефон Да Не 1. Парализа на лицето 2. Еднострана слабост на раката 3. Абнормален јазик 4. Известување по телефон до службата за итни случаи Таб. 1: CPSS (од американски) Понатамошни критериуми што го прават мозочен удар поверојатно 1. Возраст> 45 години 2. Нема историја на напади 3. Појава на невролошки симптоми во последните 24 часа Точен почеток на симптомите (сведок?) 4. Пациент функционално физички и психички независен пред настанот 5. Гликоза во крвта помеѓу 3,3 и 22 mmol/l 1 Изменетата форма LAPSS може да се преземе од почетната страница на Центарот за мозочен удар: www.strokeunit.kssg.ch 154 155
Поради недостаток на време за формирање на колатерали, клиничката слика е често сериозна („6 x Р“) и потреба за брзо дејствување „6 x Р“: Без пулс (недостаток на пулс), бледило (бледило), Болка (болка), Парестезија (сензорно нарушување/загуба), Парализа (мотор Нарушување/парализа), проституција (исцрпеност со опасна по живот ослободување на токсин поврзано со животот) Фаза IV Критична исхемија, симптоми на одмор, исхемична трофична лезија во случај на трофични лезии што се појавија придружени со PAOD и не се должат на нарушување на перфузијата, фазите I и II се обележано со додавање „комплицирано“. Акутно студена нога Акутна неколку часа Критична, комплетна исхемија Чувствителност, моторни вештини, притисок за затворање на глуждот 200 м) Клаудикација на стадиум IIб, стресна вознемиреност (одење од 1,4: Не е употреблива за дијагностика на ПАД, бидејќи е веројатно медијасклероза (особено со дијабетес мелитус, хронична бубрежна слабост, хронични стероидни лекови) Препорачано мерење на АБИ: За сите луѓе на возраст од 65 години и повеќе Кај луѓе со фактори на ризик (особено пушачи и дијабетичари) веќе 50 години Кај сите пациенти со проблеми со нозете поврзани со вежбање Кај луѓе со среден кардиоваскуларен ризик (АГЛА резултат 10 20% ризик од 10 години за кардиоваскуларен настан) 199
Класификација на пулмонална хипертензија * 1. Пулмонална артериска хипертензија (ПАХ)
4% 1 Белодробна вено-оклузивна болест и/или пулмонална капиларна хемангиоматоза 1 Постојана пулмонална хипертензија кај новороденчиња 2. Пулмонална хипертензија поради лево срцево заболување
79% 1.1 Идиопатска (ИПАХ) 1.2 Наследна генетска (на пр. Мутација на БМПР2) 1.3 Инфецирана со лекови или токсини 1.4 Поврзана со: колагеноза ХИВ инфекција Портална хипертензија Вродени срцеви заболувања Шистозомијаза 2.1 Систолна дисфункција 2.2 Дијастолна дисфункција 2.3 Валвуларна болест Фреквенција Посткапиларна Со скоро 80% пулмонална хипертензија е далеку најчестата форма на пулмонална хипертензија (фреквенција: види табела за класификација на PH). Инциденцата на наследна хипертензија на пулмоналната артерија (PAH) е околу 1 2 во 100 000 и преваленцата е околу 15 на 1 000 000 (еквивалентно на околу 300 нови пациенти годишно во САД). Womenените имаат 3 пати поголема веројатност да бидат погодени. ПАХ затоа се смета за „болест без родители“. Преваленцата на други форми на ПАХ е нешто почеста: 8 12% кај системска склероза (SSc), 22% кај ревматоиден артритис (РА), 0,5 17% кај системски лупус еритематозус (СЛЕ), 2 5% кај портопулмонална хипертензија, 0,5% кај ХИВ. Во понатамошниот тек на поглавјето, ќе се дискутира само за пулмонална артериска хипертензија. 3 Пулмонална хипертензија во случај на заболување на белите дробови или хипоксија
10% 3.1 Хронична опструктивна белодробна болест (ХОББ) 3.2 Интерстицијално белодробно заболување 3.3 Други белодробни заболувања со мешани опструктивни и рестриктивни обрасци 3.4 Нарушувања на дишењето поврзани со спиењето 3.5 Алвеоларна хиповентилација 3.6 Хронична изложеност на надморска височина 3.7 Болести на белите дробови поврзани со развој 4. Хронична тромбоемболична пулмонална хипертензија (ЦТЕ) и други пулмонални артерии 5 Пулмонална хипертензија со нејасен или мултифакториелен механизам
7% 4.1 Хронична тромбоемболична пулмонална хипертензија 4.2 Други опструкции на белодробната артерија 4.2.1 Ангиосарком 4.2.2 Други интраваскуларни тумори 4.2.3 Артеритис 4.2.4 Вродена стеноза на пулмонална артерија 4.2.5 Паразити (хидатидоза 5.1 Хематолошки заболувања: хронична хемолитичка анемија, 5.2 миелоп 5.2: Саркоидоза, пулмонална хистиоцитоза, лимфангиолеомиоматоза 5.3 Метаболни заболувања: заболувања на складирање на гликоген, болест на Гоше, болести на тироидната жлезда 5.4 Други: белодробна тумороза, тромботска микроангиопатија, фиброзен медијастинитис, хронична бубрежна инсуфициенција (со или без дијализа), ЕСЦ/ЕРС белодробна 2015, Упатства за дијагностицирање и третман на пулмонална хипертензија 205
Само во напредна фаза: Позитивен хепатојугуларен рефлукс Метеж на вените на вратот Хепатоспленомегалија Периферен едем Асцит Понатамошни почетни прегледи Рентгенски преглед на градите Обично веќе не е нормален за време на дијагнозата. Степенот на пулмонална хипертензија не е во корелација со обемот на радиолошките промени. Проширени пулмонални артерии или проширени хиларни садови се наоѓаат кај 90% од пациентите. EKG Не е дијагностички, но е индикативно. Белодробни знаци на хипертрофија на десната комора: R, ST депресија и Т-негативност кај V1 десен тип или превртен десен тип RS сооднос во V6 50 mmhg (врв TRV> 3,4 m/s) Проценет RVSP 36 50 mmhg со индиректни знаци за PH проценет RVSP > 50 mmhg (со или без индиректни знаци) тест за пулмонална функција (со капацитет на дифузија на CO) и 6-минутен тест за прошетка Тестот за пулмонална функција може да открие опструктивни и рестриктивни белодробни заболувања. 208 209 година
Дополнителни информации може да се најдат на веб-страницата на KSSG: www.kardiologie-sg.ch www.pneumologie.kssg.ch www.rheumatologie-sg.ch Dr. Даниел Вајленман ПД Др. Миха Мадер Проф. Др. Ото Шох Др. Ребека Малиот Др. Фабијан Аинер Класификации на срцеви слабости Фази А Д: Клинички со ограничена важност. О: Фактори на ризик поврзани со срцева слабост (на пример, дијабетес, хипертензија). Б: структурна срцева болест без симптоми (на пр. Асимптоматска систолна дисфункција на левата комора по инфаркт). В: структурно срцево заболување со симптоми (вистинска срцева слабост). Д: Терапија-огноотпорна фаза акутна наспроти хронична: разликата е важна заради терапевтскиот пристап во акутната фаза. Повеќето пациенти со акутна срцева слабост, сепак, имаат акутна декомпензација на хронична срцева слабост, чиј механизам ја одредува долготрајната терапија. Срцева слабост со ограничена наспроти зачувана исфрлена фракција: неопходна од терапевтски причини. Сега постои средна класа на срцева слабост со малку ограничена („средна низа“) исфрлена фракција, која сè уште не е добро карактеризирана (табела). 216 217 година
Долгорочен успех околу 70%; Сепак, околу 20% од пациентите бараат втора или трета интервенција; Стапка на компликации: вкупно 2 3%; Компликации во препоните (хематом, AV фистула, псевдоаневризма) 1 2%; ТИА/стапка на навреда 1%, перикардна тампонада 95%, ризик (целосен блок AV) 70 ms 255
Алгоритам VT според Vereckei et al EHJ 2007 Критериуми за морфологија RSB: KT Чекор 1: AV дисоцијација да KT не V1 V6 Чекор 2: R скок во авион да KT VT не Монофазен V1 Низок S во V6: Сооднос R/S 300 ms VT V1 2 Мал R V6 по изрез во S-бран vi = 0,8 vt = 0,2 vi> vt SVT vi = почетна брзина на активирање на коморите (во првите 40 ms). Vi се мери во дво или повеќефазен QRS комплекс, поточно во комплексот каде што првичната вентрикуларна активација е најбрза. vt = стапка на активирање на терминалната комора (во последните 40 ms). Изрез> 100 ms доколку нема антиаритмични лекови Било кое Q во V6 264 265
RSB: SVT Bazett формула RR = 0,83 сек. V1 V6 SVT RSB QT = 0,52 сек. LSB: SVT QTc = некл. QT = 0,52 = 0,57 RR 0,83 Нормално: 0,35 0,43 сек. Патолошки:> 0,46 сек. (Жени) Мала R SVT стрмна S-точка V1 2 V6 LSB мала Q причина патолошко продолжување на QT (слика на претходната страница) поради чести: поврзани со лекови (на пр. соталол, макролиди, метадон, антихистаминици, итн., влошени од хипокалемија и хипомагнеземија) Ретки: генетски, фамилијарни форми на продолжување на QT (семејна историја?) 266 Терапија за вентрикуларна тахикардија Нестабилна: електроконверзија (EKV) 150 или 200 години Стабилен: Амиодарон (Кордарон) 150 mg полека iv (пештера: EKV побезбеден ако функцијата на пумпата е слаба!) Резервни лекови: Доза на полнење со прокаинамид (Пронестил) 100 200 mg (полека над 20 30 min iv) (Пештера: ренална инсуфициенција, слаба функција на пумпата или хипотензија) 267
Синусен ритам на класа IIа, LVEF 35%, блок на не-лево сноп> 150 ms со напредна медицинска HI терапија со атријална фибрилација, LVEF 35%, NYHA III, QRS> 130 ms Планирана аблација на јазол на јазли и функција на левата комора 35% Управување со ICD/CRT-D -Средства пред операции/интервенции со електромагнетно дефибрилаторно пречки (МКБ или ЦРТ-Д) да Можна е магнетна поддршка за време на операција (достапна до ПМ)? да CRT систем? нема ритам присутен? да Поставете магнет на МКБ и поправете го не не да не Погледнете го дијаграмот за протоци на програмата за протокол (исклучете ја функцијата антитахија, можеби асинхрон режим) Дали е присутен вашиот сопствен ритам? види посета на премедикација или ритам-амби Ако е потребно, репрограмирај го ДОО, доколку е достапно, инаку забрането е монополарно каутерирање. Каутеризирај само неколку секунди (на пример, 5 секунди), а потоа почекај неколку отчукувања на срцето (приближно 10 секунди). Бивотрикуларен пејсмејкер со Електродите на МКБ во десниот атриум, во десната комора и во постеролатералната вена на коронарниот синус (за стимулација на ЛВ) внимателно го набудуваат ЕКГ; Питер Аман д-р. Дејвид Алтман Др. Д-р Роман Бренер Др. Ulулија Доменичини 272 273
Имплантација на перкутана аортна валвула (ТАВИ, базирана на катетер) За неоперативни пациенти со висок оперативен ризик за АКЕ (види подолу, одлука во кардиолошки тим) Со среден ризик и добра патека на феморалниот пристап (одлука во кардиолошки тим) Дискусијата во „Срцевисот“ е задолжителна за одлука за терапија Упатства) Во локална анестезија без срцево-белодробна машина со опции за артериски пристап феморална и преку субклавијална артерија. Исто така, транспапична или директно аортна под анестезија. Практична постапка за тешка стеноза на аортната валвула (адаптирана од ESC Guides 2012) No No LVEF 5,5 m/s, сериозна калцификација и прогресија на најголемата брзина > 0,3 m/s/годишно. Може да се дискутира (IIbC) со значително зголемен BNP, зголемување на просечниот градиент под вежбање> 20 mmhg, прекумерна хипертрофија на LV. 2) Одлуката треба да ја донесе „срцевиот тим“ засновано врз индивидуални клинички карактеристики и анатомија. Упатства на ЕСЦ Валвуларна срцева болест Европски журнал за срце (2012) 33, 2451 2496 Да Не Да 285
Хируршки индикации за хируршка замена на аортната валвула (AKE) Симптоматска, акутна тешка АИ: итна/итна операција. Хронична, тешка АИ: Кога се појавуваат симптоми Кога функцијата на левата комора се влошува (EF 65 mm или LVESD> 50 mm или> 25 mm/m 2 BSA). Имплантација на перкутна аортна валвула (TAVI) За АИ, ТАВИ не е индициран Индикација во специфични случаи во срцевиот тим Практична постапка: Тешка инсуфициенција на аортната валвула Не Инсуфициенција на аортната валвула (АИ) со зголемена асцендентна аорта 1) Да АИ тешка Да Симптоми Не Не Да LVEF 50% или LVEDD> 65 мм или LVESD> 50 mm (или> 25 mm/m² BSA) Следење Не Да OP 2) 1) 45 mm Марфанов синдром со фактор на ризик 50 mm Марфан или бикуспидален вентил со фактор на ризик; 55 мм за сите други. 2) Дискутирајте за операцијата дури и ако има значителни промени во левата комора или аортната димензија за време на следењето. Упатства на ЕСЦ Валвуларна срцева болест Европски журнал за срце (2012) 33, 2451 2496 288 289
Амбулантно срцева рехабилитација (АКР) и превенција Индикации Кардиоваскуларната рехабилитација е индицирана според САКР После акутно срцево заболување: по срцев удар или акутен коронарен синдром со или без катетер-техничка интервенција Со стабилен ЦХД со или без Св. Н. Интервенција на катетерот По операции на срцето и на крвните садови Во присуство на повеќе фактори на ризик (на пр. Метаболен синдром со или без хронично срцево заболување) Кај други кардиоваскуларни заболувања, врз чиј тек е поволно влијание рехабилитацијата (на пр. Срцева слабост, аритмии, МКБ) (www.sakr.ch) Цели Стратификација на ризик за повторувања во понатамошниот тек Имплементација на соодветна секундарна профилакса на лекови Информации за болест (дијагноза и терапија) и фактори на ризик Услови за усвојување по имобилизација Корекција на веќе постоечки недостаток на вежба Програма за вежбање како средство за промена на животниот стил nsstils совети за исхрана, управување со стресот, откажување од пушење (www.sakr.ch) 298 299