Колитис со Клостридиум дифицил (псевдомембранозен колитис)
Колострум со Clostridium тешко е бактериска интестинална инфекција која се јавува кај луѓе кои злоупотребиле антибиотици или претрпеле долготрајни антибиотски терапии, а бактеријата е комензал на дигестивниот тракт што станува патогена под одредени поволни услови.
Колострумот со Клостридиум дифицил е најчестата инфекција стекната од хоспитализирани пациенти. По дводневен престој во болница, 10% од пациентите хоспитализирани за друга состојба, ќе развијат инфекции со Clostridium difficile.
Спрејовите со клостидиум се во мирување во дебелото црево се додека носачот не земе антибиотици. Антибиотската терапија ја менува бактериската флора што веќе постои во дебелото црево и која спречува претерана пролиферација на клостридија. Како резултат, факторот што го инхибира развојот на клатидија исчезнува, преминувајќи се од заспаната форма на спори во инфективната што произведува токсини и воспаление на дебелото црево.
Тежината на колитисот варира. Во најтешките случаи ослободените токсини се смртоносни за слузницата на дебелото црево, предизвикувајќи улцерации, некроза со леукоцити - белузлави мембрани што ја покриваат мукозата на дебелото црево. Оваа тешка форма на колитис со Clostridium difficile се нарекува псевдомембранозна форма, бидејќи на површината на мукозата на дебелото црево се таложат некротични остатоци со леукоцити кои имаат изглед на лажни мембрани.
Не сите луѓе кои носат колостридија на дебелото црево, ќе развијат колитис. Некои луѓе се пасивни носители на хибернација или имаат развиено антитела кои ги штитат.
Пациенти со колитис во умерена форма покажува:
- Треска,
- лесна дијареја,
- стомачни грчеви
- умерена чувствителност на палпација.
- висока температура,
- тешка дијареја, повеќе од 10 водени столици дневно со крв,
- силна опиплива болка и осетливост.
Терапевтската одлука зависи од тежината на болеста. За асимптоматски носители не е потребен третман. Запирање на активирачкиот антибиотик е важно кога е можно. Потребни се пациенти со тешки симптоми специфична антибиотска терапија. 95% од пациентите ќе одговорат на терапијата 10 дена. Хируршката интервенција е индицирана за фулминантен колитис и токсичен мегаколон.
Општо, рецидивите се чести и се јавуваат во 5-50% од случаите. Типично, реинфекцијата се јавува три дена по прекинувањето на третманот.
Додека повеќето пациенти се опоравуваат без специфична терапија, симптомите можат да бидат продолжени и изнемоштени. Дијарејата поврзана со клостридиум дифицил има 25% стапка на смртност кај постари пациенти.
Патогенеза
Колострумот со Clostridium difficile започнува со a промена на нормалната флора на бактериите на дебелото црево, колонизација со клостридија и ослободување на токсини што одредува воспаление и некроза на мукозата на дебелото црево.
Антибиотската терапија е главниот фактор што интервенира во бактериската рамнотежа на дебелото црево. Хоспитализираните пациенти се главните цели за инфекција со Clostridium difficile. Бактеријата е присутна кај 2-3% од здрави возрасни и кај 70% од здрави деца. Третман на асимптоматски носачи не се препорачува.
Колонизацијата се јавува по фекално-орален пат. Бактеријата формира спори отпорни на топлина кои опстојуваат во околината од неколку месеци до неколку години. Епидемии на клостридијална дијареја може да се појават во болници и други институции каде што преовладува контаминација на спорите.
Нормалната цревна флора се спротивставува на контаминацијата и колонизацијата со Клостридиум. Потрошувачката на антибиотици, која ја потиснува нормалната флора, овозможува размножување на клостридијата.
Патогените механизми на Clostridium difficile вклучуваат производство на два отрови. Токсин А. е ентеротоксин, и токсин Б. е цитотоксин. И двата се протеини со висока молекуларна тежина кои се врзуваат за специфични рецептори на мукозните клетки на дебелото црево. Комплексот рецептор-токсин е интернализиран во мукозната клетка каде што катализира специфични реакции кои го менуваат цитоскелетот, клеточната архитектура, мобилната подвижност и полимеризацијата. И токсинот А и Б играат улога во патогенезата на колитисот на Клостридиум дифицил кај луѓето.
ПРИЧИНА
Родот Клостридиум е составен од грам-позитивни, големи, кружни бактерии. Сите видови формираат ендоспори и имаат строго ферментативен метаболизам. Повеќето клостридија нема да растат во аеробни средини, а вегетативните форми се уништуваат со изложеност на воздух и кислород. Нивните спори успеваат да преживеат долги периоди на изложеност на воздух.
Клостридија се антички организми кои живеат во скоро сите анаеробни средини во природата каде се присутни органски остатоци, вклучувајќи почва, водни седименти и цревниот тракт на животните.
Клостридија може да ферментира различни органски соединенија. Тие произведуваат метаболити како што се бутинска киселина, бутанол, ацетон и големи количини на гас (CO2 и H2). Клостридија, исто така, произведува голема количина на ензими за деградирање на големи молекули на протеини, липиди, целулоза, колаген). Во природата, клостридиите играат важна улога во биоразградувањето, кај инфекциите, овие ензими играат инвазивна и деструктивна улога.
знаци и симптоми
Колонизацијата со Clostridium difficile предизвикува различни клинички манифестации, вклучително и асимптоматски носител на статус, лесна дијареја самоограничувачки, псевдомембранозен колитис и фулминантен колитис.
Клиничката историја пред клиничкиот почеток вклучува употреба на антибиотици, фактори на ризик за колонизација и измени во физиологијата на домаќинот.
Се појавуваат симптоми на дијареја поврзани со клаптидија по 5-10 дена антибиотска терапија. Може да започне веќе еден ден по терапијата или 10 недели по изложување на антибиотици. Не сите дијарејални состојби се резултат на клостридија, некои се предизвикани од осмотски промени во луменот по промена на флората на дебелото црево и намалена апсорпција на јаглени хидрати.
Колонизацијата со клостридија се јавува по ингестија на спори отпорни на киселина. Во болницата, спорите се пренесуваат преку контаминирани остатоци и рацете на здрави превозници.
Фактори поврзани со домаќинот кои ја олеснуваат инфекцијата вклучуваат:
- ослабувачки хронични заболувања
- измени на цревната подвижност: повраќање, опиоиди
- пациенти кои биле подложени на операција со секундарен илеус
- пациенти со ентерална исхрана
- употреба на инхибитори на протонска пумпа
- намален хуморален имунитет.
Клиничката презентација на цревни нарушувања поврзани со клостридијална инфекција варира од благи форми на само-ограничувачка дијареја до тежок колитис со формирање на псевдомембрани, комплицирано од развојот на токсична перфорација на мегаколон или дебело црево. Класичната презентација вклучува абдоминална болка во форма на грчеви со водени, без мирис, зеленикава, мукозна столица.
дијареја обично е светло со 2-6 столици на ден. Луѓето со тешки форми исто така можат да се претстават 20 столови на ден. Леукоцитозата се наоѓа во 50-60% од случаите. Крвната слика покажува леукоцитоза со вредности од 12,000-20,000 10 на 3/μL.
Треска влијае на 30-50% од пациентите.
Абдоминална болка или грчеви. Зафаќа 33% од пациентите и може да има различни презентации. Понекогаш може да биде генерализирана, дифузна и во форма на грчеви. Може да се манифестира и како фокусна болка што го имитира акутниот абдомен. Перитонеалните знаци го зголемуваат сомневањето за фулминантен колитис и токсичен колон.
Запек со или без диспепсија. Токсичен мегаколон може да ја комплицира тешката инфекција и да доведе до перфорација на дебелото црево.
Екстраинтестинални манифестации се ретки и вклучуваат:
- бактериемија, генерално полимикробна
- апсцес на слезината, остеомиелитис, реактивен артритис или теносиновитис.
Други знаци и симптоми може да вклучуваат:
- гадење, општа малаксаност, анорексија
- хипоалбуминемија, анасарка
- окултно цревно крварење.
Дијагностички
Лабораториски студии
Тестови за сликање.
Студиите за сликање не се корисни за дијагностицирање на лесен колитис.
Кај пациенти со тешка болест, радиографски студии може да помогне во утврдување на компликации: токсично проширување и перфорација. Може да бидат индицирани и за други можни дијагнози. Можете исто така да видите едем на мукоза, абнормална хаустра, илеус.
Контрастна бариумска клизма може да открие абнормалности на мукозата. Постапката не се препорачува затоа што претставува ризик од перфорација и може да го предизвика токсичниот мегаколон.
Компјутерски томограф може да покаже дистензија и фокален или дифузен едем на мукозата на дебелото црево.
Извршени постапки.
ендоскопија може да покаже присуство на еритематозни или бели, покачени мукозни плаки и едематозна мукоза. Овие плочи се нарекуваат псевдомембранозни. Псевдомембраните се наоѓаат кај 14-25% од пациентите со умерено заболување и 87% од пациентите со фулминантна болест. Во благи случаи, псевдомембраните може да недостасуваат, за што е потребна биопсија на мукозата. Типичната презентација на нодули со дијаметар од 2-10 мм е патогномонична. Овие лезии се дискретни, но можат да се спојат во напредни случаи.
Сигмоидоскопија и колоноскопија кај пациенти со фулминантен колитис може да биде контраиндицирана поради ризик од перфорација. Ограничената проктоскопија со инсуфлација може да биде корисна.
Хистопатолошки преглед.Макроскопски псевдомембраните се жолти плаки или жолто-сиви нодули, приврзани кон еритематозната мукоза со површни лезии, пункција во лесни форми и слични на напредна болест.
Микроскопски Раните знаци се фокусна некроза на епителната површина на жлездените крипти, со неутрофилна инфилтрација и фибринска блокада на капиларите во ламината проприја, со хиперсекреција на слуз во соседната криптелое. Овие феномени доведуваат до формирање на апсцеси во криптите. Како што болеста напредува, некрозата и денудацијата на мукозата предизвикува тромбоза на субмукозните венули.
Диференцијална дијагноза:
- амебијаза
- Инфекции со кампилобактери
- Кронова болест
- салмонелоза
- Шигелоза
- улцеративен колитис
- исхемичен колитис
- абдоминална сепса
- Тифлитис.
Третман
Медицинска терапија.
Дијареата бара рехидратација и ребаланс на електролитите. Треба да се избегнуваат антиперисталтички агенси и опијати.
Орална терапија со ефективни антимикробни агенси против клостридија е најважната опција. Кај постари пациенти и оние со тешки форми, емпириските антибиотици се првата опција. Во случаи на повеќекратно повторување, може да се даде продолжен тек на антибиотици за 4-6 недели, проследен со ванкомицин за три недели.
ванкомицин е најефективниот антибиотик. Стапката на одговор на третманот е 90-100%. Бидејќи ванкомицинот слабо се апсорбира, потребна е зголемена доза за да се постигнат соодветни концентрации на столицата. Препорачаната доза е 125 mg на секои 6 часа за 7-14 дена за возрасни и 500 mg/1,73 m3 за 6 часа за деца.
метронидазол е ефтин антибиотик, ефикасен кај псевдомембранозен колитис. Тој е најпосакуван агент од прва линија со стапка на одговор од 86-92%. Препорачаната доза е 250 mg за 7-14 дена. Контраиндицирана е за бремени жени и деца.
Нитразонид е антибиотик со широко дејство на ентерични паразити и патогени микроорганизми. Студиите покажаа дека е исто толку ефикасен како метронидазолот.
рифаксимин е слабо апсорбиран рифамицин одобрен за третман на дијареја кај патниците. Успешно се користи во комбинација со ванкомицин.
бацитрацин е алтернативна терапија за ублажување на симптомите. Тој е помалку ефикасен од ванкомицинот во искоренувањето на бактериите на столицата.
Теикопланин е нов антибиотик. Може да се спореди со ванкомицин.
холестирамин содржи јонски разменувачки смоли кои ги врзуваат токсините и ги отстрануваат од цревниот лумен. Се користи кај пациенти со умерена дијареја и релапси. Стапката на одговор е променлива и генерално ниска. Запекот е најчест несакан ефект.
Толевамер тоа е супстанца која во замена ги врзува токсините и со нив формира ковалентни врски.
Антидијабетични агенси. Треба да се избегнуваат антиперисталтици. Овие можат да предизвикаат привремено олеснување на симптомите, но можат да ја зголемат мукозната изложеност на бактериски токсини, со уште поголемо оштетување на ткивото.
Враќање на нормалната флора на бактериите.
Кај пациенти со повеќе инфективни релапси, потребна е бактериска реколонизација со повторно воведување на микроорганизми кои го потиснуваат развојот на клостридија. Користени Лактобацилус усно. Клизма во измет од здрави луѓе може да биде корисно, но има зголемен ризик од пренесување други болести. Исто така, орално администрирани габи Saccharomyces boulardii е опција за лекување на релапси.
Стероидна терапија имал корисни резултати, но не се препорачува во благи случаи.
Хируршка терапија.
Две третини од пациентите со токсичен мегаколон бараат хируршка интервенција.
Илеостомија или субтотална ресекција-колектомија се методи што се користат само во опасни по живот ситуации, како што се перфорација на дебелото црево или токсичен мегаколон. Може да се користи и за да се всадат антибиотици директно во дебелото црево кај пациенти со паралитичен илеус.
прогноза
Повеќето заразени пациенти остануваат асимптоматски носители на бактеријата, скоро никогаш нема да развијат колитис. 20% од третираните пациенти ќе доживеат инфективни релапси преку ртење на спорите или реинфекција. Одговорот на третманот со ванкомицин е обично поволен.
Компликации на инфекција Тие вклучуваат:
- хиповолемичен шок, дехидратација и електролитен дисбаланс
- хипопротеинемија како одговор на ентеропатија со загуба на протеини може да се појави кај пациенти со пролонгирана дијареја
- перфорација на cecum, токсичен мегаколон, крварење и сепса.
Повеќето пациенти се опоравуваат, дури и без специфична терапија. Сепак, постојаната дијареја може да биде ослабувачка и може да трае неколку недели. Со употреба на метронидазол и ванкомицин, стапката на одговор е 95%, со симптоматско подобрување на 2-3 дена и целосна резолуција во рок од 7-14 дена.