Компанијата за здравствено осигурување треба да плати за операција на гастричен ракав
Компанијата за здравствено осигурување е автоматски обврска да плати за операција на гастричен ракав, ако доцни со одговарање на истрагата на пациентот за цената на операцијата. Социјалниот суд во Минхен го објави ова со судска пресуда.
Пациентите кои чекаат на операција не треба да бидат одложени засекогаш за да се покријат трошоците за лекување. Ова исто така важи и за интервенции што се користат за борба против дебелината со стомачен ракав или гастричен бајпас. Компаниите за здравствено осигурување мораат да одговорат на прашањата за бајпас на желудник или стомак за ракав во рок од пет недели по повикувањето во медицинската служба на компаниите за здравствено осигурување (МДК).
Кога здравственото осигурување треба да одлучи за операцијата
Доколку компанијата за здравствено осигурување остави крајниот рок да помине без известување, ќе мора да плати за операцијата за намалување на желудникот без писмена потврда. Ова исто така важи и во случај кога сè уште не е разјаснето дали, на пример, гастричен појас е навистина медицински неопходен за пациентот. Одлучи социјалниот суд во Минхен (одлука од 21 април 2017 година, S 29 KR 270/16).
Одлука за тоа како да платите за операцијата
Во случајот пред судот, компанијата за законско здравствено осигурување беше осудена да ги покрие трошоците за операција на гастричен ракав. Пациентот аплицирал за соодветна апликација за намалување на желудникот за губење на тежината на 16.09.2015 година, но залудно чекал на одобрување на гастричниот појас од неговата компанија за здравствено осигурување.
Со пријавата за претпоставка за трошоците за операцијата, тој приложи потврда за совети за исхрана и детален извештај на лекарот со специјализирана медицинска индикација за стомакот на ракавот. Осигурителната компанија веќе добила дополнителни медицински сертификати за неговата дебелина од претходната преписка со мажот со сериозна тежина од мај 2015 година.
Во писмо од 24.09.2015 година, компанијата за здравствено осигурување го потврди приемот на пријавата и објави дека МДК ќе биде нарачана со стручно мислење за бараната операција. Сепак, ова се случи дури на 22 декември 2015 година. На 28 декември, апликацијата за надомест на трошоците за намалување на желудникот преку операција на тубуларна лента беше одбиена во писмена форма.
Пациентот требаше да направи операција за да изгуби тежина
Приговорот на пациентот до компанијата за здравствено осигурување е одбиен како неоснован. Сепак, судот сметаше дека неговата постапка покрената против него е основана.
Судот прогласи: Осигурените лица имаат право на медицински неопходен медицински третман и тоа исто така може да вклучува намалување на желудникот преку операција. Се разбира, само ако тежината е опасна за здравјето и стомакот на ракавот или бајпасот на желудникот е единственото решение.
Пациентот не мора да се одложува со месеци: Апликацијата за претпоставка на трошоците за една операција развива таканаречен фиктивен ефект на одобрување по пет недели. Ова значи: Доколку осигурителната компанија не ве контактира за тоа време, пациентот во основа може да претпостави дека апликацијата за операција на гастричен ракав ќе биде одобрена.
Барања за операција на гастричен ракав
Во секој случај, предусловите за ова се создадени, смета судот. Пациентот додаде извештај од доктор на неговата многу детална апликација во која се објаснува зошто тој може да се бори против својата вишок тежина само со стомак на ракав. Во однос на законското фиктивно одобрување, апликацијата беше доволна за да се добие точна слика за видот и обемот на медицинските мерки потребни за стомакот. Апликацијата требаше да биде решена во рок од пет недели.
Осигурувањето мора да го оправда продолжувањето
Доколку компанијата за здравствено осигурување препознае дека - како што често се случува - не може да одговори на барањето на осигуреното лице во многу краток законски рок, мора да му даде на осигуреното лице известување за продолжување на периодот во согласност со Дел 13 (3а) реченица 5 од Книгата V за социјален законик. Ова мора да содржи образложено известување за продолжување на рокот и да го наведе времетраењето на продолжувањето на таквата причина за продолжување (т.е. причините за доцнењето), што е предвидено од компанијата за здравствено осигурување и мора да биде наведено точно на денот. Доколку не го стори ова, влегува во сила фиктивниот ефект на одобрување. Компанијата за здравствено осигурување мора да плати за операцијата, дури и ако во меѓувреме навистина дошла до негативен резултат.
Разлика помеѓу гастричен бајпас и гастричен ракав
Ако гастричен бајпас или стомак на ракав е нареден против дебелина, тогаш во двата случаи волуменот на желудникот се намалува со хируршка процедура. Во гастричен бајпас, шумската машина е одделена од остатокот на желудникот. Јамка од тенкото црево е зашиена околу шумарската машина, која е намалена во големина. Со стомак на ракав, стомакот се прави помал долж големата искривување на желудникот, а волуменот на желудникот се намалува за 80-90%. Во Германија, операцијата на гастричен ракав се изведува почесто од бајпас на желудник.