Кожни заболувања поврзани со дијабетес Непризнаени дерматози
Константинов, Александар
Патолошки промени на кожата се јавуваат кај повеќе од 30 проценти од сите луѓе со дијабетес во текот на болеста. Патомеханизмите сè уште не се разјаснети за сите болести.
Дијабетес мелитус е најчестата ендокрина болест со постојано растечка преваленца. Болеста постепено доведува до промени во сите органи, при што повеќе од една третина од дијабетичарите развиваат кожни промени од различни форми во текот на болеста. Промените на кожата може да бидат и првите клинички знаци на манифестирачка дијабетична метаболичка состојба. Дијабетес мелитус може да влијае на кожата преку примарно предизвикани од дијабетес промени во метаболизмот на кожата, но исто така и преку придружни компликации како што се васкулопатии и невропатии.
Според денешното разбирање, предизвикана од хипергликемија, не-ензимска гликација на клеточните структури, има одлучувачка улога во патогенезата на дијабетичните компликации. Акумулацијата на глицирани протеини и аминокиселини доведува до нарушување на каскадите на интрацелуларниот сигнал, од каде се развива функционално нарушување на кератиноцитите и фибробластите во однос на размножување, диференцијација и миграција (1), што меѓу другото доведува до нарушена функција на бариерата и доцнење на заздравувањето на раните. Меѓу другото, беше пронајдена намалена синтеза на колаген 1, функционално оштетување на пролиферацијата и адхезијата на дијабетичните ендотелијални клетки, како и релативно намалување на секрецијата на VEGF од мезенхимални матични клетки и фибробласти на рани (2-4). Масните матични клетки од дијабетични глувци покажаа значително намалување на адипогениот и остеогениот потенцијал за диференцијација (5).
За грубо резиме на промените на кожата што се јавуваат кај дијабетичарите, видете во полето.
1. Реакции на кожата во контекст на терапија со дијабетес
Алергиски реакции на лекови (6): Сите лекови што се користат во терапија со дијабетес - и орални антидијабетични лекови (на пр. Сулфонилуреа, метформин) и препарати на инсулин - може да предизвикаат алергиски реакции и од непосреден тип (уртикарија, Quincke-Цdem) и одложено. Васкулитис алергика, мултиформен еритем, макулопапуларна егзантема) до тешки манифестации на меури. Природно, овие може да произлезат и од употребата на засладувачи, како и од лековите што се користат како резултат на истовремени болести. Покрај тоа, особено сулфонилуреата може да предизвика фотоалергиски реакции.
Кожни реакции на инсулин (6-7): Ретки се локалните реакции по апликација на поткожен инсулин во форма на пруритус, еритема и индурации. Со воведување на високо прочистени препарати за хуман инсулин и нови системи за апликација, инциденцата значително се намали. Класичен, иако редок, несакан ефект на инсулинска терапија е ограничена дистрофија на масно ткиво (обично атрофија, многу ретко хипертрофија) во областа на местата за инјектирање на инсулин. Се претпоставува имунолошка реакција во масното ткиво, иако клиничките знаци на воспаление обично се отсутни. Промените се манифестираат во првите две години по започнувањето на терапијата. Постојана промена на местото на инјектирање и, доколку е потребно, промена на препаратот на инсулин се препорачува за профилактички цели.
3. Кожни заболувања поврзани со дијабетес
Пруритус дијабетикурум (6, 8-9): Сува кожа и чешање се среќаваат кај над 30% од дијабетичарите. Сувата кожа е последица на инсуфициенција на потната жлезда како резултат на дисфункција на симпатичните нерви, но и последица на изразената полиурија. Покрај тоа, постои намалено производство на себум, што доведува до понатамошно нарушување на бариерата на кожата. Гребење обично ги влошува симптомите. Терапијата е исто така профилакса: постојана употреба на производи за нега на кожата и избегнување на пречесто миење.
Дијабетична дермопатија (10): Болеста се дијагностицира кај 10% од дијабетичарите. Клинички, има повеќе црвеникави до кафеави округли атрофични области, особено на екстензорните страни на потколеницата. Причината е нејасна. Постои сомневање за микроангиопатија и влијание на микротрауми. Хистолошки, има хијалински наслаги во кожните садови. Во однос на диференцијалната дијагноза, може да се разгледа и почетната липидна некробиоза (види подолу). Терапија: престанок на основната болест.
Дијабетична склероза тип Бушке (6, 11): Болеста е особено честа кај дијабетичарите тип 2 (особено кај постарите мажи). Со месеци и години, процесите на ремоделирање и таложење преку гликација доведуваат до безболно, восочно ремоделирање, особено на дермисот. Како по правило, симетрични, безболни, восочни, задебелени области на кожата се појавуваат најпрво на вратот, потоа со ширење на лицето, градниот кош, рацете, дланките и на крај прстите (претежно мали прсти) („кора од портокал“, слика 1). Во зависност од степенот на задебелување на кожата, може да се ограничи подвижноста на зглобовите и контрактурите (ограничена подвижност на рацете во областа на рамото). Другите причини за склеродерма (парапротеинемија, неоплазија), но исто така и склеродерма, мора да бидат исклучени од диференцијалната дијагноза. Обично курсот е хронично прогресивен. Третманот на основната болест е клучен. Како симптоматска мерка, интеракцијата на долго-браното УВА зрачење со фотосензибилна супстанца (терапија со ПУВА), но и употребата на УВА1 самостојно, доведе до намалување на симптомите.
Дијабетична хиропатија (11): Клинички, овој субјект на ретки болести, како склерозата Бушке, доведува до восочно задебелување на кожата во пределот на рацете. Особено погодени се прстите и дланките. Во текот на болеста, сепак, подлактиците и бутовите исто така може да развијат промени, така што е тешко да се разликуваат од типот на склероза Бушке. Се смета дека причината е микроангиопатија, нарушување на синтезата на колаген како резултат на не-ензимска гликација на колаген и наслаги на муцин. Хистолошки, има јасно задебелени грутки на колаген покрај депозитите на муцин. Склеродермијата мора да се разликува од диференцијалната дијагноза. Болеста има важна индикаторна функција, бидејќи може да претходи и на дијабетес мелитус. Понатаму, дијабетичната хиропатија е поврзана со зголемен ризик од ретинопатија и невропатија.
Некробиоза липоидика (6, 12-13): Тоа е ретка грануломатозна хронична дерматоза со нејасна патофизиологија. Се сомневаат дека се причина за воспалителна микроангиопатија и ефектите од зголемено ниво на TNF-алфа. Фибробластите покажуваат абнормален метаболизам на колаген и нарушен транспорт на гликоза. Според неодамнешните статистички податоци, просечната возраст е нешто повеќе од 50 години. Околу 0,5–1% од дијабетичарите имаат некробиоза липоидика, но 10–65% од пациентите со некробиоза липоидика имаат дијабетес мелитус! Тежината на болеста е независна од сериозноста на дијабетичкото излегување од колосек. Некробиозата липоидика е поврзана и со други болести: есенцијална хипертензија, тироидитис на Хашимото, хиперхолестеролемија, дебелина, злоупотреба на никотин, бронхијална астма, ХОББ.
Клинички, постојат остро ограничени, неправилно конфигурирани кафеаво-жолтеникави атрофични лезии во форма на плоча на екстензорните страни на потколеницата (приближно 85%) (Слика 2). Како компликација, улцерацијата се јавува кај 15-35% од пациентите. Сквамозен карцином многу ретко може да се развие врз основа на многу долготрајна некробиоза липоидика. Во диференцијалната дијагноза, можни се ксантогрануломи, гранулома ануларе, саркоид и туберозни пигментирани сифилиди. Курсот е хроничен. Спонтано заздравување е забележано кај околу 10-20% по 6-12 години. Терапевтски се користат циклоспорин А, адалимумаб, фумарна киселина и кортикостероиди. Третманот на дијабетична метаболичка состојба не доведува редовно до регресија на промените.
Bullosis diabeticorum (6, 10): Болеста е многу ретка и се јавува кај помалку од 1% од дијабетичарите. За необјаснета причина, болни, ретко хеморагични, напнати плускавци без знаци на воспаление во околната кожа се јавуваат првенствено на екстензорните страни на потколениците и на грбот (Слика 3). Мочниот меур е релативно еластичен поради густата обвивка на меурот. Хистолошки, има џункционален меур. Спонтаното заздравување може да трае неколку недели. Кога пукаат плускавци, може да се појават локални инфекции или дури и слабо заздравувачки рани. Надворешната примена на антисептици и хидроколоидни малтери е терапевтски корисна. Надворешната употреба на глукокортикостероиди е контроверзна. По заздравувањето, повторувања може да се појават повторно и повторно. Важно е да се исклучат имунолошки предизвиканите болести на плускавци.
Еруптивни ксантоми (6, 14): Тие се јавуваат, меѓу другото, во контекст на секундарна триглицеридемија кај пациенти со декомпензиран дијабетес мелитус, но исто така и во случај на прекумерна злоупотреба на алкохол. Клинички, првенствено на колковите, на грбот и на екстензорните страни на екстремитетите, се наоѓаат црвеникаво-жолтеникави, групирани папули на малку еритематозна позадина. Терапија: третман на основната болест, ексцизија, киретажа или ласерска терапија.
Лихен планус (6, 15-16): Во контекст на лихен планус, клеточна автоимуна реакција против базалните кератиноцити (аналогија на болест на графт наспроти домаќин!) Доведува до формирање на воспалителни зацрвенети и интензивно чешачки, малку сјајни папули, имаат тенденција да се збираат. До 50% од случаите влијае и на оралната мукоза (мрежести, бели наслаги на мукозата на образот). Ноктите исто така често се засегнати (дистрофија). Околу 25% од пациентите со лихен планус страдаат од дијабетес мелитус, но болеста е поврзана и со автоимуни заболувања и хепатопатии (особено со хепатитис Б и Ц). Не е невообичаено спонтаната регресија да се појави во рок од 6-12 месеци. Малигна трансформација ретко е забележана во оралниот лихен планус. Терапевтски се користат глукокортикостероиди, ацитретин, циклоспорин А, метотрексат, азатиоприн и PUVA.
Акантоза нигриканс (6, 10, 17): Постојат нејасни, рамни, валкани сиво-кафеави, рамни кератози во симетрична дистрибуција, особено во пазувите и областите на вратот и вратот (Слика 4). Се претпоставува дека причината е зголемено ниво на инсулин поради дефект или недостаток на рецептор на инсулин. Во аналогија на факторот на раст на инсулин, се јавува пролиферација на кератиноцити. Acanthosis nigricans е наследна кај инсулински резистентен дијабетес мелитус (и често хипертензија). Стекнатата форма често се јавува кај метаболички синдром (дебелина магна), но во ретки случаи се поврзува и со неоплазми (особено аденокарциноми во гастроинтестиналниот тракт), затоа неоплазмите секогаш треба да се исклучат доколку болеста е присутна. Таканаречените "камчиња од прстите" се сметаат за акрална варијанта на акантоза нигриканс: сеење на ситни рамни папули на екстензорните страни на прстите и прстите. Изразот може да се зголеми или намали во зависност од нивото на шеќер во крвта.
Витилиго (болест на бели дамки) (6, 18): Витилиго е релативно честа болест на кожата со светска распространетост од над 0,5%. Патогенезата е мултифакториелна. Главните причини се цитотоксични реакции против меланоцити во контекст на автоимуни процеси и зголемување на интрацелуларното ниво на H2O2. Постои сомневање за асоцијација со многу автоимуни болести. Сигурна е само приближно 30% поврзаност со тироидитис на Хашимото и Грејвсова болест. Витилиго ретко се јавува само во присуство на дијабетес мелитус, при што се доведува во прашање каузалноста. Клинички, постојат остро обележани белузлави макули. Терапијата е тешка. Релевантните основни болести мора соодветно да се прилагодат.
Синдром на жолто-нокти (6): Синдромот е многу редок и поврзаноста со дијабетес мелитус е сомнителна. Постои жолтеникаво до сиво-зеленикаво обезбојување и задебелување на индивидуалните или сите нокти, со лимфедема на нозете (приближно 80%) и хронични респираторни заболувања се дел од синдромот. Ishолтеникавата промена на бојата на ноктите плочи е веројатно предизвикана од не-ензимска гликоза. Промената на бојата се јавува почесто како осамен симптом кај дијабетичари. Онихомикозата е можна диференцијална дијагноза. Често се забележува спонтано подобрување до целосна ремисија. Витамин Е и флуконазол се користат терапевтски.
На крајот на краиштата, скоро сите дијабетичари покажуваат промени на кожата поврзани со болести. Појавата на овие симптоми на кожата треба да доведе до испитување на метаболизмот на глукозата или до интензивирање на терапијата со дијабетес. Пожелна е тесна соработка помеѓу дерматолозите и ендокринолозите, бидејќи ја оптимизира грижата за пациентот.
Д-р медицински Дипл. Хем. Александар Константинов
Клиника и поликлиника за дерматологија и алергологија во Бидерштејн
Технички универзитет во Минхен
Изјава за конфликт на интереси: Авторот изјавува дека Германското друштво за дијабетологија ги надоместува патните трошоци за предавањата.