Кратка содржина за хидрохлоротиазид и рецепт на антихипертензивни лекови
Предупредувачко писмо „Почитуван доктор“ (Rote-Hand-Brief) за хидрохлоротиазидот и неговото влијание врз антихипертензивниот рецепт
Махфуд, Феликс; Енерс, Салка; Кибле, Марита; Вернинг, Јохана; Лауфс, Улрих; Миленаар, Доминик; Бцм, Мајкл; Кинтшер, Улрих; Шулц, Мартин
Хидрохлоротиазид (HCT) е еден од најчесто препишуваните лекови во Германија. Во 2017 година, 22.0 милиони пакувања HCT беа препишани во оваа земја; 95% се однесуваат на големината на пакувањето N3. Во октомври 2018 година, Европската агенција за лекови (ЕМА) и Федералниот институт за лекови и медицински помагала (BfArM) изразија загриженост за безбедноста во врска со лекови кои содржат ХЦТ со црвено писмо. Овие се однесуваат на зависен од дозата зголемен ризик од карцином на кожни базални клетки и сквамозен клетки (1). Целта на оваа работа беше да се испита однесувањето на рецепт на антихипертензивни супстанции, особено HCT и тиазидни слични диуретици (TZ диуретици) наспроти оваа позадина.
Анализите се засноваат на податоци од германскиот институт за фармацевтско тестирање д. V. (ДАПИ). ДАПИ добива анонимни податоци за наплата од јавните аптеки за издадени лекови, пропишани со законското здравствено осигурување. Базата на податоци DAPI вклучува податоци за наплата од репрезентативен примерок на повеќе од 80% од јавните аптеки, дистрибуирани во сите региони на Германија. Овој примерок беше екстраполиран до 100%. За време на анализата на податоците, земена е во предвид продажбата на сите антихипертензивни агенси од јануари 2017 година до декември 2019 година (анатомски-терапевтски-хемиски систем на класификација [АТЦ]: антихипертензивни лекови [C02], диуретици [C03], бета блокатори [C07], блокатори на калциумови канали [C08] и ACE инхибитори/Сартани [C09]). Со цел да се земат предвид диуретиците за ТК, беа вклучени сите моно- и комбинирани препарати. Со цел да се измерат разликите во процесот на издавање, беа пресметани разликите во просечната месечна продажба пред и по октомври 2018 година. Интервалите на доверба од 95% се утврдени со користење на подигање со 1.000 репликации (верзија R 4.0.0).
Продажбата на HCT остана на константно ниво од просечно 1,78 милиони пакувања месечно во првите три квартали од 2018 година (табела). По објавувањето на Rote-Hand-Brief во октомври 2018 година, продажбата на сите ТК диуретици (вклучително и HCT) опаѓаше континуирано. HCT учествуваше со голем дел во продажбата на сите диуретици на ТК (93,5% пред и 87,3% по октомври 2018 година). Од петте ТЦ диуретици алтернативи на ХЦТ, ксипамид, индапамид и хлорталидон беа најсилна продажба пред октомври 2018 година, со речиси постојана месечна продажба од јануари до септември 2018 година (табела) По октомври 2018 година, продажбата на овие активни состојки значително се зголеми. Во споредба на просечната месечна продажба пред и по октомври 2018 година, беа забележани зголемувања за сите класи на антихипертензивни лекови (табела). Во втората половина на 2019 година, месечната продажба на ТУ диуретици опадна за 347.200 пакувања, додека продажбата на сите други класи на лекови се зголеми за вкупно 766.200 пакувања. Повеќето од нив биле АКЕ инхибитори/сартани и блокатори на калциумови канали. Продадени се вкупно уште 418 900 пакети.
За потенцијалните канцерогени ефекти на HCT се вели дека се должат на фотосензибилизирачкиот ефект на структурата на сулфонамид, што, сепак, се наоѓа и кај ТУ диуретиците и диуретиците на јамка фуросемид и пиретанид (2). Според своето мислење од 20 декември 2018 година, Комисијата за лекови на Германското лекарско здружение препорача сите пациенти третирани со HCT да не ја менуваат својата терапија, но индикацијата и ризикот треба да се проверат индивидуално (3, 4, 5). Исто така, препорачано е да се префрлат на други ТУ диуретици (како што се хлорталидон и индапамид) доколку е потребно. Објавени се три студии (2) кои ја испитувале поврзаноста помеѓу индапамид и ризикот од рак на кожата. Две од овие студии откриле зголемен ризик од малигнен меланом, додека ниту едно од студиите не открило зголемен ризик од немеланомски карцином на кожа.
И покрај овие неприкосновени, објавувањето на споменатите студии и Црвеното писмо во октомври 2018 година можеби го сменија однесувањето на рецепт во Германија. Продажбата на сите TZ диуретици значително се намали во целина. Зголемувањето на продажбата на алтернативни диуретици (индапамид, хлорталидон и други) беше само околу 22% од намалувањето на пакетите со ХЦТ. Тесните грла за породување (на пример, Hygroton, Indapamid PUREN) го комплицираа препишувањето на овие лекови. Во првата половина на 2019 година, се проценува дека околу 840 000 помалку пациенти можеле да добијат ТЗ диуретик отколку пред октомври 2018 година. Претпоставката врз која се базира пресметката на бројот на пациенти дека 1 пациент прима 1 пакет (N3) по четвртина е разбирлива, но делумно поради можната Поделбата на таблетите е приближна проценка. Дури и зголемувањето на продажбата на диуретици за јамка за околу 48,000 пакувања месечно не може да го надомести намалувањето на ТУ диуретиците за околу 280,000 пакувања. Затоа може да се претпостави дека кај релевантен број (околу 700 000 пациенти) од пациенти претходно третирани со HCT, диуретичната компонента на режимот на антихипертензивна терапија веќе не е применлива.
Бројот на рецепти за антихипертензивни агенси постојано се зголемува со години. Затоа не е изненадувачки што падот на рецептите за диуретици на ТК беше надминат со зголемувањето на продажбата на другите класи активни состојки. Математички, сепак, вкупното зголемување на сите антихипертензивни супстанции можеше да компензира за падот на продажбата на регулативите за ТК. Остриот пад на продажбата на HCT и сите ТУ диуретици како целина сугерира дека многу пациенти го прекинале HCT и дека не е пропишан алтернативен диуретик. Не е можно да се утврди која антихипертензивна терапија е пропишана наместо во секој поединечен случај, бидејќи нема достапни податоци за псевдонимизирани пациенти и затоа профилите на лекови на одделни пациенти не може да се следат со текот на времето. Останува да се види дали ова ќе резултира со зголемена стапка на компликации поврзани со хипертензија или срцева слабост.
Феликс Махфуд, Марита Кибле, Салка Енерс, Јохана Вернинг, Улрих Лауфс, Доминик Миленар, Мајкл Бцм, Улрих Кинтшер, Мартин Шулц
Клиника за интерна медицина III, кардиологија, ангиологија и медицина за внатрешна интензивна нега, универзитетска болница Сарланд, универзитет Сарланд, Хомбург/Саар (Махфуд, Миленаар, Бцм), [email protected]; Германски институт за тестирање на лекови д. В. (ДАПИ), Берлин (Кибле, Енерс, Вернинг, Шулц); Клиника и поликлиника за кардиологија, универзитетска клиника Лајпциг (Лауфс); Институт за фармакологија, Центар за кардиоваскуларни истражувања, Charitй - Универзитетска медицина во Берлин (Кинтшер); Комисија за лекови на германските фармацевти (АМК), Берлин (Шулц); Институт за фармација, Слободен универзитет Берлин (Шулц)
Конфликт на интереси
Феликс Махфуд доби поддршка за истражување и такси за предавања од Медтроник, Рекор, Берлин Хеми и Боерингер Ингелхајм. Мајкл Бцм доби консултантски такси од Абот, Амген, АстраЗенека, Баер, Боерингер Ингелхајм, Сервиер, Медтроник, Вифор, Новартис и Бристол Маерс Скјуб. Улрих Кинтшер доби поддршка за истражување и/или такси за предавања од Баер, Берлин Хеми, Боерингер Ингелхајм, Даичи Санкио, Новартис, Санофи и Сервиер. Улрих Лауфс има добиено предавања од Баер, Боерингер Ингелхајм, Новартис и Сервиер. Мартин Шулц има добиено предавања од Новартис и Санофи. Другите автори изјавуваат дека немаат судир на интереси.
Датуми на ракописи
доставено: 12 март 2020 година, прифатена ревидирана верзија: 9 јуни 2020 година
Како да цитирам
Mahfoud F, Kieble M, Enners S, Werning J, Laufs U, Millenaar D,
Бец М, Кинтшер У, Шулц М: предупредувачко писмо „Драг докторе“ (црвена рака)
на хидрохлоротиазид и неговото влијание врз антихипертензивниот рецепт.
Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 687-8.
ДОИ: 10.3238/arztebl.2020.0687