Кушингов синдром - CSID Што се случува доктор
Општ опис
Кушингов синдром е последица на продолжено изложување на телото на премногу високи нивоа на кортизол.
Кортизолот се лачи од надбубрежните жлезди. Овие се два на број и се наоѓаат веднаш над бубрегот. Активноста на надбубрежните жлезди ја контролира хипофизата (лоцирана во мозокот) преку адренокортикотропен хормон (АЦТХ).
Кушингов синдром - причини
Најчеста причина за Кушингов синдром е администрација на лекови слични на кортизол (преднизон, преднизолон, дексаметазон). Во овој случај, тој се нарекува јатроген синдром на Кушинг (т.е. се јавува по медицинско дело). Кортикостероидната терапија може да доведе до Кушингов синдром без оглед на начинот на администрација (апчиња, инјекции, креми, спреј за нос, инхалатор).
Кортикостероидна терапија се користи кај хронични заболувања (системски лупус еритематозус, ревматоиден артритис, улцеративен колитис, Кронова болест, мултиплекс склероза, идиопатска тромбоцитопенична пурпура, астма) или кај пациенти со трансплантација на органи.
На второ место меѓу причините што доведуваат до вишок кортизол е аденом на хипофизата кој лачи АЦТХ (Кушингова болест), кој опфаќа 80% од причините за ендоген Кушингов синдром (т.е. преку сопствено производство на кортизол, а не преку администрација на лекови). На ниво на хипофизата постои јазол кој произведува премногу ACTH што ќе ги стимулира надбубрежните жлезди да произведуваат премногу кортизол.
Состојбата е почеста кај жените (сооднос жени/мажи = 5-8/1). Просечната возраст на која се јавува оваа болест е 20-40 години. Повеќето аденоми на хипофизата кои лачат АЦТХ се микроаденоми, односно со големина помала од 1 см; помалку од 10% се макроаденоми (поголеми од 1 см).
Во преостанатите 20% од случаите на ендоген Кушингов синдром, причината е во надбубрежните жлезди - тие произведуваат премногу кортизол. Обично тоа е еден јазол на една од надбубрежните жлезди (во 60% од случаите, нодулот е бениген, аденом; во 40% од случаите, јазолот е малиген - карцином).
Исклучително ретко, Кушинговиот синдром се јавува поради премногу производство на АЦТХ, но не од хипофизата, туку од карциноми (50% од случаите се јавуваат кај карциноми на белите дробови, остатокот кај карцином на панкреас, карцином на тимус, карцином на тироидната жлезда, феохромоцитом). Во овој случај, тој се нарекува ектопичен Кушингов синдром (ектопично = друго место; т.е. хормонот доаѓа од друг извор освен нормален). Овој тип на Кушингов синдром се јавува почесто кај мажите.
Симптоми на Кушингов синдром
Во зависност од причината за Кушинговиот синдром, може да се појават специфични знаци:
- кај Кушинговата болест (хипофизен јазол) може да има главоболка, нарушувања на видот (губење на страничен вид).
- кај ектопичен Кушингов синдром (карциноми на други органи) еволуцијата на симптомите е брза, се јавува хиперпигментација (кожата потемнува), недостаток на апетит и слабеење, не дебелина.
Кај децата, покрај зголемувањето на телесната тежина, се поврзува и ретардација на растот (низок раст), бидејќи кортизолот го блокира растот. Значи, ако кај дете со проблеми со телесната тежина висината е нормална за возраста и стапката на раст не е намалена, Кушинговиот синдром е исклучен.
Радио-слика и лабораториски истражувања
Хормонална анализа:
- слободен уринарен кортизол (урината се собира 24 часа и се мери количината на кортизол произведена во овој интервал). Правилното собирање на урина е многу важно.
- тестови за супресија на дексаметазон (се дава лек кој го намалува кортизолот, дексаметазонот и кортизолот во крвта). Кај пациенти со Кушингов синдром, кортизолот не се намалува по дексаметазон.
- плунковен кортизол измерен на 24 часа. Нормално, кортизолот е висок наутро на будење и низок навечер на 24 часа. Кај Кушингов синдром, вредностите на плунковниот кортизол за 24 часа се високи.
Понекогаш може да има промени во вообичаените крвни тестови за Кушингов синдром:
- зголемување на бројот на леукоцити (бели крвни клетки) со ниски лимфоцити и еозинофили,
- намалено ниво на калиум во серумот - хипокалемија,
- зголемување на шеќерот во крвта,
- зголемување на вкупниот холестерол, со висок ЛДЛ холестерол (лош холестерол) и низок ХДЛ холестерол (добар холестерол),
- Вредностите на ТСХ може да бидат малку намалени како ефект на хиперкортицизам,
- Кај мажите, тестостеронот може да се намали.
Остеодеензитометрија (DEXA) покажува ниски вредности на коскената минерална густина (остеопенија, остеопороза) несоодветни за возраста.
Спинална радиографија може да покаже деминерализација (мала густина на коските) и фрактури на пршлени (слегнување).
Дијагноза на Кушингов синдром
Ако клиничката слика сугерира дијагноза на Кушингов синдром, лекарот треба да го исклучи јатрогениот Кушингов синдром (тоа е, проверете дали пациентот не зема апчиња што ќе предизвикаат симптоми).
Ако не се идентификува причината за лекот по дискусијата со пациентот, ќе се направат хормонски тестови за да се потврди дијагнозата. Овие тестови имаат за цел да ги потенцираат високите нивоа на кортизол.
По потврдување на премногу високи нивоа на кортизол, мора да се утврди причината (ако проблемот е во надбубрежната жлезда или хипофизата).
Терапевтско однесување (третман)
Третманот зависи од причината за Кушингов синдром.
Кај јатрогениот Кушингов синдром, доколку е можно, кортикостероидите треба да се прекинат или барем да се намалат. Намалувањето на дозата е секогаш постепено, бидејќи може да се појави акутна надбубрежна инсуфициенција со силна хипотензија.
Меѓутоа, обично, не е можно да се прекине терапијата со кортикостероиди, така што ќе се направат обиди да се спречи појава или третман на компликации од терапија со кортикостероиди.
Пациентот ќе добие третман за остеопороза ако се процени дека времетраењето на терапијата со кортикостероиди ќе надмине 3 месеци (калциум, додатоци на витамин Д и бифосфонат).
За време на терапијата со кортикостероиди, добро е да се администрираат лекови кои го штитат желудникот (антациди, инхибитори на протонска пумпа).
Хируршки третман
Кај Кушинговата болест, во која состојбата е предизвикана од присуство на јазол во хипофизата, третманот од прва линија е хируршка интервенција. Операцијата ја изведува неврохирург и хируршкиот пристап кон хипофизата е преку нос (т.е. черепот нема да се пресече).
Особено во случај на мал јазол, помалку од еден сантиметар, стапката на успех на интервенцијата е доста висока во специјализираните центри во странство (до 85%). Ако нодулот е поголем од еден сантиметар, обично не е можно целосно да се отстрани со операција (заздравување во 25% од случаите).
Ако причината за Кушингов синдром е надбубрежен јазол, тој ќе биде отстранет (адреналектомија). Во последно време, оваа операција се изведува, во повеќето случаи, лапароскопски (т.е. со многу мал рез). По лапароскопската хирургија, закрепнувањето е многу побрзо и пациентот бара помалку денови на хоспитализација.
Тоталната билатерална адреналектомија (отстранување на двете надбубрежни жлезди) е индицирана како алтернатива кај Кушинговата болест или ако хируршката хирургија не била успешна, како кај ектопичен Кушингов синдром (што се јавува кај други карциноми - со нецелосно ресециран или неоткриен каузален тумор). Може да се изврши лапароскопски.
Радиотерапија за хипофизата
Ако пациентот не работи, или ако по операцијата, нодулот во хипофизата не е целосно отстранет, може да се изврши радиотерапија во хипофизата. Обично остатокот на хипофизата е уништен, не само јазолот.
Во последно време се користи радиохирургија гама нож. Преку оваа техника, зрачењето е насочено кон туморот со цел да се намали и уништи. Со овој метод уништувањето на хипофизата околу туморот е минимално.
Фармацевтски третман
Кога операцијата и/или зрачната терапија не можат да ја контролираат болеста, може да се користат лекови кои контролираат високо ниво на кортизол. Понекогаш може да се препорача лекови пред операцијата за да се подобри состојбата на пациентот и да се намали ризикот од операција.
Кушингов синдром: Еволуција, компликации, профилакса
компликации предизвикани од вишок кортизол се состојат од:
- хипертензија,
- мозочен удар,
- срцева слабост,
- остеопороза со фрактури на кршливост,
- секундарен дијабетес,
- венска тромбоза (циркулирачки тромби),
- белодробна емболија (згрутчување на крвта што ја блокира циркулацијата во белите дробови),
- инфекции.
Во случај на големи хипофизни нодули кои се протегаат надвор од хипофизата, може да има оштетување на оптичките нерви (со нарушувања на видот, до слепило) и други нерви кои минуваат низ областа (може да се појави двоен вид, пад на очните капаци, вкочанетост и болка лице).
Може да се направи само профилакса на Кушингов синдром предизвикана од лекови. Третманот со кортикостероиди (преднизон, преднизолон, дексаметазон) треба да се користи што е можно пократок период, во минимални дози.
Медицински препораки, лекови
Препораките за начин на живот за пациенти со Кушингов синдром вклучуваат нискокалорична (нискокалорична) диета богата со протеини, калиум и калциум и малку маснотии, шеќер и сол, бидејќи вишокот кортизол ја уништува мускулната и коскената маса и се зголемува таложење на маснотии.
Потребно е додаток на калциум и витамин Д; најчесто мора да се асоцира специфична терапија за остеопороза, на пример, бисфосфонат (алендронат, ризедронат, ибандронат, золендронска киселина) за третман/спречување на остеопороза.
Редовното вежбање може да помогне во контролата на телесната тежина и да се одржи мускулниот тонус и да се зајакне скелетниот систем, но треба да се избегнуваат ненадејни движења и кревање тегови (бидејќи тие можат да предизвикаат фрактури).
Треба да се избегнуваат падови (коската е кревка, може да се скрши при минимална траума) и повреди (со оглед на потешкото заздравување на Кушинговиот синдром). Секоја лезија мора правилно да се дезинфицира бидејќи кај Кушинговиот синдром имунитетниот систем е депресивен и ризикот од инфекција е висок.
Лекови што можат да се користат за контрола на вишокот кортизол се кетоконазол, аминоглутетимид, митотан, метирапон и мифепристон.