Лапароскопска холецистектомија повреда на хепато-заеднички жолчен канал, одложена дијагноза

Повреда на заедничкиот жолчен канал

Објавено во Niedersächsisches Ärzteblatt 05/2001

Случајност

На 49-тиот ден по лапароскопската холецистектомија или на 27-миот ден по првата ревизирана лапаротомија, ERCP открил целосен распад на главниот жолчен канал на ниво на клип. Потоа, друга операција за ревизија беше извршена 2 дена подоцна. Сега е утврдено истекување на жолчката. Подготвителниот приказ на трупецот на централниот жолчен канал не беше успешен, така што беше воспоставена билиодигестивна анастомоза помеѓу ткивото што го ограничува истекувањето на жолчката и јамката на тенкото црево, која беше исклучена според Roux. После тоа, ситуацијата првично се чинеше под контрола. Пациентот е отпуштен од болничко лекување 18 дена по оваа последна операција.

Само 2 недели подоцна, таа беше примена на хируршката клиника во голема клиника, поради повторувачка стаза на жолчката. Во сложена операција, беше разјаснета локалната состојба на лезијата на жолчниот канал и беше создадена нова билиодигестивна анастомоза. Сега, исто така, се појави постоперативно билијарно истекување, така што беа потребни вкупно уште 6 операции. Хронично воспаление на жолчните канали (холангитис) беше откриено за време на претходниот третман.

Пациентот се сомнева дека текот богат со компликации бил предизвикан од грешки во третманот во врска со лапароскопската холецистектомија во првата клиника за лекување.

Висцералниот хируршки извештај побаран од арбитражниот одбор дошол до заклучок дека не може да се забележи неправилно однесување во врска со извршувањето на лапароскопската холецистектомија и дека повредата на жолчниот канал што се случила и не била препознаена за време на операцијата треба да се смета како неизбежна компликација. Од друга страна, одложената дијагноза на повредата на жолчниот канал и нејзината примарно несоодветна хируршка корекција беа опишани како грешки што може да се избегнат.

При проценка на грешките во дијагностиката и третманот што се случиле постоперативно, арбитражниот одбор ги следел проценките на оценувачите:

1.
Постоперативната контрола и дијагнозата треба да се проценат како неисправни. Индикации за интраоперативна повреда на жолчниот канал беа:

Ileолчката секреција од дренажата на абдоминалната празнина трае 10 дена со количини помеѓу 200 и 700 ml.
Постојана болка
Зголемено ниво на билирубин, трансаминази и алкална фосфатаза, тенденција за зголемување.
Сонографско откривање на слободна течност во стомакот.

Овие симптоми укажуваат на повреда на жолчниот канал во рана фаза. Понатамошната дијагностика треба да се спроведе во првите постоперативни денови се додека не се расчисти видот и степенот на повредата на жолчниот канал. Од медицинска гледна точка, целосно е несфатливо што не се донесени заклучоци од концентрираната совездие на симптоми на предупредување. Недостатокот на проценка на сонографските наоди на 7-ми постоперативен ден е особено стресен. Овде е опишан базен течност дебел 75 мм под црниот дроб и слободна течност во Даглас. Најдоцна во овој момент, насочената дијагностика требаше да започне веднаш, иако ултразвучните контроли треба да бидат потребни во порано време. Спротивно на тоа, следниот преглед на ултразвук не беше извршен дури 14 дена подоцна. Неуспехот да се изврши постоперативна дијагноза мора да се смета за грубо кршење на потребната медицинска нега и законски опишан како сериозна грешка во лекувањето.

2.
Операциите за ревизија на 22-ри и 50-ти ден по лапароскопската холецистектомија, исто така, мора да се проценат како неправилно извршени. За време на првата операција за ревизија, повредата на жолчниот канал требаше да се разјасни, со резултат дека реконструкцијата на жолчниот канал е извршена правилно и ефикасно. Откако беше откриен дефект на издолжениот жолчен канал во втората операција за ревизија, ќе беше неопходен обемен приказ на жолчните канали во хепаталниот хилум со точна адаптирана билиодигестивна анастомоза во слој. Всушност извршената анастомоза со ткивото што се граничи со истекување на жолчката не беше ветувачка мерка. Посакуваната реконструкција на повредата на жолчниот канал не беше ниту навремена, ниту технички точна. Оваа грешка резултираше со потежок и подолг тек на болеста со понатамошни операции на ревизија. Ефектите од овие грешки се детално опишани во извештајот.

За разлика од изјавите на надворешните експерти, хируршките експерти во арбитражниот одбор ја гледаат одлучувачката грешка во техничката изведба на самата лапароскопска холецистектомија.Ова може да се заклучи од формулациите во извештајот за операција без никакво сомневање. Во овој извештај за операцијата се опишани „анатомски збунувачки услови“. Подготовката на цистичниот канал започна пред да бидат идентификувани анатомските структури во триаголникот Калот. Обидот да се изолира цистичниот канал резултираше со отворање на жолчниот канал. Протокот на жолчката од местото на повредата запре откако беа поставени 2 клипови. Без да се разјасни локацијата на повредата на жолчниот канал, подготовката на наводниот цистичен канал продолжи, каналот беше исечен и отсечен. Само по овој хируршки чекор се случи „макотрпната подготовка“ на цистичната артерија. Во оваа фаза на операција, помошникот постар лекар ја презеде операцијата, што ја започна постар асистент за обука.

Според мислењето на хируршките експерти на арбитражниот одбор, од овој опис на оперативната постапка може да се заклучи неправилно дејство. Визуелизацијата на дуктус цистикус беше тешка поради збунувачки анатомски услови поврзани со воспаление. Ова, сепак, бара сета побезбедна изложеност и изолација на цистичниот канал пред да се подели. Најдоцна во моментот на отворање на недефиниран жолчен канал (што веројатно се сметаше како цистичен канал), операцијата требаше да ја изврши искусен хирург. Конверзијата во отворена холецистектомија веројатно би била неопходна, бидејќи во понатамошниот тек на операцијата се појавија и подготвителни тешкотии, а повредата на жолчниот канал не беше забележана.